Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta pysyvästä työkyvyttömyydestä, koska vakuutusyhtiön saamien lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetun ei voida katsoa olevan pysyvästi työkyvytön.

 

Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiö maksaa vakuutuskirjan mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen, jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa. Vakuutettu katsotaan vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

 

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun tila ei vastaa vakuutusehtojen edellytyksiä pysyvästä työkyvyttömyydestä. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että vakuutettua hoitanut lääkäri on suosittanut vakuutetulle mahdollisuutta ammatilliseen kuntoutukseen. Vakuutetun mahdollisuus palata työelämään on lääkärinkertomusten perusteella jätetty avoimeksi. Vakuutetun työkyvyttömyys on myös yhdessä lääkärinlausunnossa todettu määräaikaiseksi. Vakuutusyhtiö on myös korostanut, että vapaaehtoisen vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden kriteerit poikkeavat työeläkelakien mukaan maksettavien korvausten edellytyksistä, eikä työkyvyttömyyden korvattavuus työeläkelakien perusteella tarkoita, että korvaus tulisi suorittaa myös yksityisvakuutuksesta. 

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnalta lausuntoa asiassa. Hän katsoo olevansa pysyvästi työkyvytön. Vakuutetun mukaan sekä Valtiokonttorin eläkekäsittelijä että Kansaneläkelaitoksen virkailija ovat katsoneet hänen olevan pysyvästi työkyvytön. Vakuutetun mukaan maininta eläkkeen myöntämisestä toistaiseksi ei vapauta vakuutusyhtiötä vakuutussopimuksen mukaisista velvoitteista. Häntä hoitaneet lääkärit ovat kehottaneet häntä riitauttamaan vakuutusyhtiön päätöksen. Hänellä on koulutus vain yhdelle alalle, autonkuljettajaksi. Työ ei sairauden vuoksi onnistu, eikä hän liioin pysty kouluttautumaan uuteen ammattiin.

 

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan korvauspäätöksessään esittämänsä kannan ja perustelut. Kertakorvauksen edellytyksenä on pysyvä työkyvyttömyys, eikä vakuutettua voida pitää saatujen lääkärinkertomusten perusteella pysyvästi työkyvyttömänä.

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään seuraavat vakuutetun terveydentilaa osoittavat asiakirjat: Erikoisalan sairaskertomus väliltä 18.11.2004-8.2.2005, sairauskertomukset ajalta 7.3.1988-28.3.2001, radiologian erikoisalan sairauskertomukset ajalta 10.11.2000-29.1.2002, lääkärinlausunto 2.3.2001, anestesian erikoisalan sairauskertomukset ajalta 1.12.2000-26.10.2004, fysiatrian erikoisalan sairauskertomukset ajalta 10.11.2000-18.5.2005, päiväkirurginen epikriisi 5.3.2004, röntgen-osaston lausunto 21.3.2002, kuntoutuksen erikoisalan sairauskertomus ajalta 14.12.2004-27.4.2005, lääkärinlausunnot 16.11.2000, 4.1.2001, 8.2.2001, 28.3.2001, 10.5.2001, 13.3.2002, 9.4.2002, 17.6.2002, 1.8.2002, 28.11.2002, 13.1.2003 ja 16.12.2004 sekä lausunto kuntoutustutkimuksesta ajalta 20.2.2003-5.4.2004.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa on lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja todennut seuraavaa.

 

Vakuutetulla on vakuutus, jonka perusteella suoritetaan korvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä. Hän on kärsinyt selkävaivoista. Häneltä on leikattu alaselän välilevynpullistuma kolmesti, -88, -00 ja -01. Hänelle on jäänyt selkään krooninen kiputila sekä oikeaan alaraajaan säteilevä iskiasoireisto.

Kevättalvella -02 annetuista kohdistetuista (selektiivisistä) hermojuuripuudutuksista saatiin vain hyvin lyhtyaikainen kivunlievitys.

 

Hermoratatutkimuksessa -03 on todettu vain lievä jälkitilamainen poikkeama SI hermojuuritasoon sopien, aktiivista hermokudoksen (neuraalista) ärsytystä ei ollut. Merkkejä kummankaan alaraajan polyneuropatiatyyppisestä rappeumasta ei ollut. Kroonisen kiputilan vuoksi on asennettu takajuostestimulaattori 25.2.04; siitä ei ollut apua ja se poistettiin viikon kokeilun jälkeen. Istuminen ja seisominen kuvataan pahimmiksi.

 

Tilakuvauksessa 6.02 ei kuvata lihassurkastumia alaraajoissa, kävely on symmetristä ja varpailla sekä kantapäillä kävely onnistuvat. Refleksit ovat normaalit, tuntoaistimus on turra oikean jalan SI-hermon ihohermotusalueella. Tilakuvaus 8.2.2005 on samanluonteinen.

 

Käytettävissä on B-lääkärinlausunnot 17.6.2002, 28.11.02, 13.1.03, 2.10.03, 28.11.03, 26.7.04, 16.12.04 sekä sairauskertomusmerkinnät 17.2.03-5.4.04 (käytössä vain parittomat sivut 1,3,5,7,9) ja 14.12.04-18.5.05. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei työkyvyttömyys ole välttämättä pysyvä.

 

Toteamukset:

Lautakunnan lausuntoluonnoksessa mainitaan hieman eri käytettävissä olevat asiakirjat kuin vakuutusyhtiön vastineessa 2.9.05 mainitaan ja mitkä lopulta ovat asiakirjanipussa. Osin kopiointi on vain joka toisesta sivusta. Erityisesti asiakirjanipussa on lisänä kolme sivua -65 syntyneen miehen sairauskertomusasiakirjoja, jotka on huomioitu vakuutusyhtiön päätöksessä. Niitä ei ole kuitenkaan huomioitu tässä lausunnossa.

 

Vakuutetulla on kolmen selkäleikkauksen jälkitila ja krooninen oikean puolen iskias. Hänen ammattinsa on ajoneuvonkuljettaja (rekka-autonkuljettaja). Hän on viimeksi yrittänyt käydä työssä loppuvuodesta 2001 parin kuukauden ajan. Syksyllä 2003 järjestettiin työkokeilu ympäristökeskuksen varikolla.

 

On tunnettua, että yleisluontoisesti kolmen selkäleikkauksen jälkeen usea potilas jää työkyvyttömäksi. Tässä tapauksessa tilakuvausten perusteella ei ole todettavissa halvaustiloja, hermoratatutkimuksessa on vain lievä vanha hermovaurio. Yhtään magneettikuvauslöydöstä, tai ortopedin arviota ei asiakirjoissa ole. Ammatillisen kuntoutussuunnitelman toteutumisessa ei ole edetty. Yleensä selkävaivoihin liittyvässä työkykyisyysarvioinnissa on mukana ortopedin kannanotto.

 

Kipuoireyhtymän arviointi on aina hankalaa tilanteessa, jossa ei ole osoitettavissa elimellistä syytä, kuten merkittävää hermovauriota tai lihassurkastumia. Tällainen kiputila on luonteeltaan sellainen, josta voi toipua ja toisaalta pelkän subjektiivisen kiputilan vuoksi ei yleensä ole myönnetty 45-vuotiaalle ihmiselle pysyvää täyttä työkyvyttömyyseläkettä. Tässä tapauksessa jää epäselväksi, miksi potilaalle on hyväksytty pysyvä työkyvyttömyyseläke, vaikkei sitä kukaan hoitavista lääkäreistä ole ehdottanut. Onko asiaan kenties ollut vaikuttamassa asiakirjanipussa oleva toisen potilaan kertomus lisäsairauksineen.

 

Vakuutetulle on myönnetty työeläkelakien mukainen täysi työkyvyttömyyseläke 1.2.2005 alkaen toistaiseksi. Eläkepäätös on tehty toistaiseksi, vaikka lääkärinlausunto on kirjoitettu määräaikaiseksi 31.12.2006 asti (B-lausunto 16.12.2004). Kuntoutustekstissä 8.2.2005 suhtaudutaan positiivisesti mahdollisuuteen palata myöhemmin esim. ammatillisen kuntoutuksen suunnitteluun.

 

Vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmä on "jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa". Vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, "jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana." Sana "lopullinen" poikkeaa muista työkyvyttömyyden määritelmistä (esim. työeläke, kansaneläke, liikennevakuutus). Näissä järjestelmissä ei eläkettä myönnetä lopullisesti, vaan toistaiseksi. Toistaiseksi tarkoittaa, että jos vakuutettu pystyy palaamaan työhön eläkkeen maksu keskeytetään.

 

Vastaukset lausuntopyynnön kysymyksiin:

1. Pidän vakuutettua hänellä olevat sairaudet ja oireet huomioon ottaen lääkärinlausuntojen mukaisesti määräaikaisesti työkyvyttömänä hänen ammattiinsa tai muuhun hänelle ikänsä ja ammattitaitonsa puolesta sopivaan työhön.

2. Asiakirjanipussa on myös toisen potilaan sairauskertomustekstejä. Jää epäselväksi, minkä lausuntojen perusteella työeläkeyhtiö on lääkärinlausunnoista poiketen katsonut vakuutetun pysyvästi työkyvyttömäksi.

 

Dosentti Kivioja on myöhemmin vastauksena vakuutetun lisäkirjelmiin uusinut lausuntonsa ja pitänyt vakuutettua edelleen tällä olevat sairaudet ja oireet huomioon ottaen lääkärinlausuntojen mukaisesti määräaikaisesti työkyvyttömänä hänen ammattiinsa tai muuhun hänelle ikänsä ja ammattitaitonsa puolesta sopivaan työhön. 

 

 

Vakuutettu on esittänyt lisäkirjelmissään, ettei hänen sairautensa hoitoon ole ollut tarkoituksenmukaista keinoa ja että hoidoksi on näin jäänyt kipulääkitys. Vakuutettu on myös todennut vastauksena asiantuntijalausunnossa esitetylle, ettei hänellä ole ollut tarvetta tehdä lääketieteellistä arvioita lyhyin väliajoin. Vakuutetun mukaan kivut ovat hyvin voimakkaita. Hän ei esimerkiksi kykene nukkumaan kunnolla.

 

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämä pysyvä työkyvyttömyys.

 

Vakuutussopimuksen pysyvän työkyvyttömyyden vakuutusta koskevan ehdon 1.1 mukaan vakuutusyhtiö maksaa vakuutuskirjan mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden korvauksen, jos vakuutettu on tullut sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa.

 

Ehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene enää muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

 

Olennaista korvausharkinnassa on siten työkyvyttömyyden pysyvyyden arviointi. Pelkästään se, että vakuutettu on huomattavan huonokuntoinen tai että hän kärsii kiputiloista, ei ole ratkaisevaa, vaan edellytyksenä on lääketieteellisesti kestävä näyttö siitä, että vakuutettu on todennäköisesti pysyvästi kyvytön tekemään työtään.

 

Lautakunnan vastaanottamassa asiantuntijalausunnossa vakuutettua on pidetty toistaiseksi työkyvyttömänä. Asiantuntijalääkäri ei siis ole katsonut työkyvyttömyyden olevan pysyvää. Lausunnossa esitettyä kantaa on perusteltu sillä, ettei vakuutetulla ole tilakuvausten perusteella todettavissa halvaustiloja ja että vakuutetulle tehdyssä hermoratatutkimuksessa on löydetty vain pieni hermoratavaurio. Vakuutetun kiputilat ovat subjektiivisia ja niistä on lausunnon mukaan mahdollista toipua. Lisäksi asiantuntijalausunnossa on viitattu vakuutettua sairaalan kuntoutusyksikössä 8.2.2005 hoitaneen lääkärin lausuntoon, jossa on asiantuntijalausunnon mukaan suhtauduttu positiivisesti vakuutetun mahdollisuuteen palata myöhemmin työelämään.

 

Vakuutettua on pidetty myös 16.12.2004 kirjoitetussa lääkärinlausunnossa määräaikaisesti työkyvyttömänä 31.12.2006 saakka. Samoin ovat vakuutettua aiemmin hoitaneet lääkärit pitäneet vakuutettua tuolloin määräaikaisesti työkyvyttömänä.

 

Toisaalta vakuutetulla on saadun selvityksen perusteella todettu krooninen iskias. Vakuutetun selkä on leikattu jo kolme kertaa, mikä asiantuntijalausunnossa mainituin tavoin yhdistyy usein työkyvyttömyyteen. Lisäksi vakuutettua hoitaneet lääkärit ovat arvioineet, etteivät vakuutetun kiputilat tule enää olennaisesti helpottamaan.

 

Työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa olennaista on se, voidaanko vakuutettua pitää todennäköisesti pysyvästi työkyvyttömänä vai vain väliaikaisesti työkyvyttömänä. Vakuutusehdot eivät edellytä korvattavuudelta, että pysyvä työkyvyttömyys olisi varmaa tai edes lähes varmaa. Olennaista sen sijaan on, kun muuta kriteeriä ei vakuutusehdoissa ole asetettu, työkyvyttömyyden pysyvyyden todennäköisyys.

 

Lautakunta katsoo asiassa saadun selvityksen perusteella, että vakuutetulla on hänen ilmeisen kovista kivuistaan ja nykyisestä työkyvyttömyydestään huolimatta mahdollisuus vielä palata työkykyiseksi. Työkyvyttömyyden pysyvyyttä ei siis voida pitää varmana.

 

Lautakunta kuitenkin katsoo, ettei saadun selvityksen perusteella voida pitää todennäköisenä, että vakuutettu enää kykenisi palaamaan entiseen työhönsä tai muuhunkaan työhön, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettu on 47-vuotias. Hän on kärsinyt nykyistä oireistaan ja ollut työkyvyttömänä useiden vuosien ajan. Viimeisin aineistossa oleva, määräaikaiseen työkyvyttömyyteen päätynyt työkykyarvio on tehty 16.12.2004 eli yli kaksi vuotta sitten, eivätkä kiputilat ole vakuutetun antaman selvityksen mukaan tämän jälkeen helpottaneet. Asiantuntijalausunnossa viitatusta vakuutettua kuntoutusyksikössä 8.2.2005 hoitaneen lääkärin arviosta taas ei miltään osin voida päätellä lausunnon kirjoittaneen lääkärin pitäneen todennäköisenä, että vakuutettu palautuu työkykyiseksi. Lausunnossa on todettu, ettei työkykyarviota tarvitse tehdä. Kysymys työkykyisyyden palautumisesta on jätetty avoimeksi.

 

Lautakunta katsoo saatua selvitystä kokonaisuutena harkiten, että vakuutetun työkyvyttömyys on todennäköisesti lopullista.

 

Näillä perusteilla lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutusehtojen mukaisen korvauksen.