Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu sai 17.11.2000 lomamatkalla Espanjassa niskan retkahdusvamman (whiplash) häntä kuljettaneen taksin jouduttua jarruttamaan voimakkaasti tiellä sattuneen onnettomuuden vuoksi. Tapaturman jälkeen vakuutetulla on ollut oikeanpuoleista päänsärkyä sekä hartia- ja lapasärkyä. 14.11.2002 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetulla on ollut niska-hartiaseudun vaivoja jo useita vuosia ja kaularangassa on todettu kulumamuutoksia. Espanjassa sattuneen autokolarin jälkeen niskavaivat ovat entistä enemmän oirehtineet. Vakuutetulle tehtiin 7.8.2002 MRI-tutkimus, jossa todettiin degeneratiivisia muutoksia. Hänelle on tehty myös pään MRI-tutkimus, jossa ei ole todettu patologista. 30.1.2003 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun oireet eli huimaus, pahoinvointi ja yläniskakipu sopivat ennemminkin whiplash –tyyppiseen oireiluun kuin degeneratiiviseen prosessiin, jonka pitäisi antaa säteilyoireita oikeaan käteen. 22.10.2002 päivän lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on kärsinyt moninaisista kipuongelmista jo 30 vuotta. Kaularankaan on kehittynyt degeneraatiomuutoksia CIII/IV ja CIV/CV –tasoihin, joissa on myös juurikanava-ahtautta.
Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista matkavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö korvasi alkuvaiheen hoitokulut sekä fysikaalista hoitoa 10 kertaa. Lisäksi yhtiö korvasi poliklinikkakäynnit 29.4., 7.8. ja 22.10.2002 tapaturmavamman tutkimuskuluina. Jatkohoito johtui yhtiön mukaan vakuutettua jo pitempään vaivanneesta sairausperäisestä kaularangan kulumasta eikä ole siten enää korvattavaa tapaturmavamman hoitona. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei korvannut tammikuussa 2003 syntyneitä kuluja.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätöksiin ja hän pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.
Vakuutettu toteaa saaneensa lomamatkalla 17.11.2000 niskan retkahdusvamman autokolarissa, jossa hän oli matkustajana autossa, joka joutui tekemään äkkijarrutuksen edellä tapahtuneen kolarin takia. Vakuutusyhtiö maksoi vamman hoidosta syntyneet kulut 22.10.2002 saakka, mutta lopetti sen jälkeen korvaukset vetoamalla siihen, että hoidontarve johtuukin vakuutuksenottajaa jo pitempään vaivanneesta kaularangan sairausperäisestä kulumasta.
Vakuutettu viittaa korkeimman oikeuden whiplash-vamman syy-yhteydestä vammautuneen nykytilaan antamaan ratkaisuun (KKO:1997:163), joka tosin oli kielteinen, mutta äänestyspäätös ja jossa asiantuntijalääkäreiden lausunnot olivat osittain ristiriitaisia. Lääketiede on retkahdusvammankin osalta kehittynyt huomattavasti vuoden 1997 jälkeen ja lääkärit pystyvät nyt entistä paremmin osoittamaan syy-yhteyden vamman ja potilaan nykytilan välillä.
Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös perustui pääosin vakuutetun kaularangan kulumaan, joka on todettu jo ennen vahinkoa. Tämäntyyppisiä kulumia on suurella osalla samanikäistä väestöä, eivätkä ne yleensä estä normaalia elämää. Vakuutusyhtiö ei ole pannut matkavakuutuksen ehdoksi ehdotonta terveyttä, vaan hyväksyy tietoisesti sen, että vakuutuksenottajilla on erilaisia vikoja, esim. luuston kulumavikoja. Vakuutettu on tullut aikaisemmin hyvin toimeen kaularankansa kulumavikojen kanssa, mutta retkahdusvamma muutti tilanteen kerralla toiseksi.
Vakuutettu katsoo, että retkahdusvamma tulisi korvata matkavakuutuksesta sitäkin suuremmalla syyllä, koska vamma pahensi ratkaisevasti hänen aikaisemmin sairastamaansa, lieväoireista kaularangan kulumaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa matkavakuutuksen ehtokohtaan 5.1.5 sekä antamiinsa päätöksiin ja katsoo edelleen, että vakuutetun jatkohoito johtuu häntä jo pidempään vaivanneesta sairausperäisestä kaularangan kulumasta, joka ei ole matkavakuutuksen mukaan korvattava.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäeltä.
Niinimäki toteaa, että vakuutettu oli tapahtumatietojen mukaan istunut taksissa, kun se äkkiä voimakkaasti jarrutti ja vakuutettu oli tällöin venäyttänyt niskansa. Aivan tarkkaa kuvaa tapahtumasta ei ole, koska vahinkoilmoituksessa ei mainita mitään suorasta iskusta, mutta lääkärinlausunnossa mainitaan, että vakuutettu olisi menettänyt etuhampaan. Vammamekanismina oli äkkijarrutus ilman törmäystä. Vammat olivat kuitenkin varsin lieviä, koska vakuutettu kykeni olemaan turistimatkan loppuun ja kävi lääkärissä kotimaassa vasta kolmen kuukauden kuluttua. Vaivojen jatkuessa tehtiin kaulan retkahdusvamman (whiplash) diagnoosi. Magneettikuvassa 2002 todettiin keskikaularangan merkittävät rappeutumamuutokset, joihin neurokirurgin konsultaatiossa valittiin konservatiivinen hoitolinjaus.
Niinimäki toteaa, että tyypillisesti retkahdusvamma syntyy, kun toinen auto arvaamatta törmää toiseen autoon takaapäin ja pää tekee ”piiskansivallusliikkeen”. Vammalle on ominaista pitkään jatkuvat subjektiiviset vaivat niskassa, hartioissa ja yläraajoissa. Vaiva on vakuutusteknisesti ongelmallinen siksi, että vaikeistakin oireista kärsivillä puuttuvat vammalöydökset ja on osoitettu, että oireyhtymä on kulttuuririippuvainen.
Uusissa tutkimuksissa on tuotu esille myös näkökantaa, että kyseessä olisi kuitenkin myös elimellinen vaurioituminen. Tässä tapauksessa kyseessä oli jarrutus ilman törmäystä, siinä kiihtyvyydet ovat pieniä, korkeintaan yhden G:n luokkaa verrattuna törmäyksiin, joissa kiihtyvyydet voivat olla jopa kymmenkertaisia. Näin retkahdusvammadiagnoosille ei ole riittäviä perusteita, mutta venähdysvamma on todennäköinen.
Niinimäki katsoo, että vakuutetun oireet tammikuussa 2003 ovat erittäin epätodennäköisesti seurausta 17.11.2000 sattuneesta tapaturmasta. Oireiden aiheuttajana tässä vaiheessa on tapaturmasta riippumaton kaularangan rappeutumasairaus. 17.11.2000 sattuneessa tapaturmassa niskaan on tullut venähdysvamma, joka olisi parantunut muutamassa viikossa ellei niskassa olisi ollut rappeutumaa. Tällä mekanismilla aiheutunut niskan venähdys paranee kokemuksen mukaan hyvinkin neljässä viikossa. Varsinaisesta retkahdusvammasta (whiplash) ei ollut kyse, sellaisen paraneminen on huomattavasti hitaampaa.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta vakuutettu toteaa, että Niinimäki on vakuutettua tutkimatta päätynyt siihen tulokseen, ettei kyseessä ole whiplash-vamma, vaikka hoitavat lääkärit ovat lausunnoissaan olleet yhtä mieltä siitä, että kyseessä on whiplash-vamma. Niinimäki on tehnyt arvionsa olettamalla, ettei mitään törmäystä olisi tapahtunut ja asetti kyseenalaiseksi myös etuhampaan menettämisen. Taksiauto, jossa vakuutettu oli matkustajana, joutui edessä olleen kuolonkolarin takia jarruttamaan nopeasti yli 100 km/h –nopeudesta. Nopea jarrutus heitti takapenkillä istuneen henkilön etupenkillä istuneen vakuutetun niskaan. Vakuutettu löi kasvonsa auton kojelautaan tai siinä oleviin laitteisiin niin, että yksi etuhammas katkesi. Vaikka taksi ei törmännyt toiseen ajoneuvoon, tapahtui auton sisällä edellä kuvatunkaltainen törmäys.
Vakuutetun kaularangasta on otettu magneettikuvat syksyllä 2002. Kuvissa esiintyneistä kulumista huolimatta neurokirurgian erikoislääkäri on luokitellut vamman whiplash-vammaksi. Magneettikuvat ovat kadonneet, joten niistä Niinimäki ei ole voinut todeta kaularangan kulumia. Vakuutettua hoitanut fysiatri ei ole myöskään havainnut tutkimuksissaan kaularangan kulumista, vaan on katsonut oireiston johtuvan whiplash-vammasta. Vakuutetun mielestä Niinimäen lausunto ei täytä lääkärinlausunnolta vaadittavia edellytyksiä pelkästään siitä syystä, ettei lääkäri ole tutkinut potilasta.
Vakuutettu korostaa lopuksi, että vakuutusyhtiön matkavakuutusta koskevat ehdot eivät kieltäneet vakuutuksen ottamista henkilöltä, jonka kaularangassa on kulumia. Tällaiset kulumat ovat hyvin yleisiä keski-ikäisellä ja sitä vanhemmalla väestöllä. Whiplash-vamma on hoitavien lääkärien mukaan aiheuttanut kipuja vakuutetun niska- ja hartiaseudussa. Kivut eivät ole parantuneet neljään vuoteen. Jos kyseessä olisi Niinimäen uskoma vähäinen venähdys, olisi sen pitänyt parantua neljässä viikossa. Vakuutettu vakuuttaa, että hän on kärsinyt tapaturmasta lähtien niskakivuista, jotka ovat vuosien varrella huomattavastikin koventuneet, ja jotka eivät ole olleet samanlaisia hänen ennen tapaturmaa kokemansa vähäiset niskakivut. Kovat niskakivut estävät käytännössä mm. niskanseudun tarpeellisen hieronnan.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1.5 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut matkatapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu oli 17.11.2000 ollut taksissa sen joutuessa jarruttamaan voimakkaasti tiellä sattuneen onnettomuuden vuoksi. Vakuutetun niska repsahti voimakkaasti ja kipeytyi. Sittemmin vakuutettu hakeutui Suomessa lääkärinhoitoon oikeanpuoleisen päänsäryn sekä hartia- ja lapasäryn vuoksi. Ensimmäinen käynti hoitavan lääkärin luona oli 16.2.2001. Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että vakuutettu olisi tätä aiemmin ollut matkalla sattuneen tapaturman vuoksi lääkärintutkimuksissa. Hoitavat lääkärit ovat merkinneet diagnoosiksi whiplash-vamman. Lääkärinlausuntojen mukaan vakuutetulle on 7.8.2002 tehty kaularangan MRI-tutkimus, jossa todettiin rappeutumamuutoksia ja juurikanava-ahtautta kaularangassa CIII – CV –tasoilla. Vakuutetulla on edelleen oireina huimausta, pahoinvointia ja yläniskakipua, joiden vuoksi vakuutetulle on suositettu fysioterapiaa ja akupunktiota.
Whiplash-vamma syntyy tyypillisesti peräänajotilanteessa, mikäli istuimen niskatuki ei tue päätä. Kaularanka venyy hyperextensioon (yliojennukseen), taipuu sen jälkeen hyperflexioon (ylitaivutukseen) ja palaa lopulta neutraaliin asentoon. Tämän seurauksena kaularangan etummainen pitkittäinen ligamentti joutuu venytykseen, minkä seurauksena syntyy tavallisesti pieniä avulsiomurtumia. Vahinkoilmoituksessa kuvattu vahinkotapahtuma eli pään retkahtaminen eteenpäin auton voimakkaasti ja äkillisesti jarruttaessa ei ole sellainen tapahtuma, joka olisi omiaan aiheuttamaan piiskaniskuvamman. Vakuutettu ei ole myöskään hakeutunut välittömästi lääkärinhoitoon, mistä päätellen oireet ovat alkuvaiheessa olleet lievät. Lautakunnan käytettävissä olevista lääkärinlausunnoista ilmenee lisäksi, että vakuutetulla on todettu merkittäviä rappeutumamuutoksia kaularangassa ja hänellä on ollut moninaista kipuongelmaa jo pitkään ennen nyt kyseessä olevaa tapaturmaa.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun niska-hartiaseudun tammikuussa 2003 todetut oireet johtuvat olennaisesti muista syistä kuin 17.11.2000 sattuneesta tapaturmasta. Tämän vuoksi lautakunta pitää asianmukaisena vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta vakuutetun jatkohoitoa.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Hentunen, Koskenvuo ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.
Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Hentunen, Koskenvuo ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA