Tapahtumatiedot             

A (s. 1940) kaatui 7.1.2002 asunto-osakeyhtiön pihalla ja loukkasi vasemman nilkkansa. Nilkassa todettiin bimalleolaarimurtuma, jota hoidettiin useilla leikkauksilla. Sittemmin jalkaan kehittyi posttraumaattinen nivelrikko ja siihen tehtiin kaksi jäykistystoimenpidettä.

Korvausta vahingosta haettiin asunto-osakeyhtiön vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi vahingon asunto-osakeyhtiön vastuuvakuutuksesta korvattavaksi ja on antanut asiassa vuosien varrella useita korvauspäätöksiä.

Korvausta kivusta ja särystä A:lle on maksettu useilla eri korvauspäätöksillä yhteensä 5.100 euroa. Korvaus pysyvästä haitasta on maksettu sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokkapäätöksen (1012/1986) mukaisen haittaluokan 4 mukaan (yhteensä 6.841 euroa). A:n haettua oikaisua vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin yhtiö on 15.6.2010 antanut hylkäävän päätöksen kivusta ja särystä maksettavan lisäkorvauksen osalta. Päätöksellä 21.9.2011 yhtiö on hylännyt lisäkorvaushakemuksen pysyvän haitan osalta.

Valitus 

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii lisäkorvausta kivusta ja särystä sekä pysyvästä haitasta. A viittaa vahingosta aiheutuneeseen pitkäkestoiseen haittaan ja kärsimykseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan kiinteistövakuutuksen vastuuvakuutuksen yleisiin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Vahingonkorvauslain vahinkohetkellä voimassa olleen 5 luvun 2 §:n mukaan sillä, jolle on aiheutettu ruumiinvamma tai muu henkilövahinko, on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista, tulojen tai elatuksen vähentymisestä, kivusta ja särystä sekä viasta tai muusta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että oikeuskäytännössä kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan osalta noudatetaan liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita, joiden mukaan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan kestoaika tarkoittaa pääsäännön mukaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kun vammat ovat parantuneet tai vammojen jälkitilaa voidaan pitää vakiintuneena. Niissä tapauksissa, joissa vahinkoa kärsineelle jää pysyvä haitta, kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kun vahinkoa kärsineen terveydentila on vakiintunut niin, että pysyvä haitta voidaan määritellä. Esimerkiksi kivun kroonistuessa pysyväksi se otetaan huomioon pysyvän haitan korvauksessa. Toiminnallisen toipumisen päättyminen on osaltaan osoitus tilapäisen haitan päättymisestä. Korvauksen määrän on perustuttava henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen sekä sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan perusteella tehtyyn objektiiviseen kokonaisharkintaan. Vahinkoa kärsineen subjektiivisilla tuntemuksilla ei ole pääsääntöisesti merkitystä korvausta määritettäessä. Normeja sovellettaessa ei yhden yksittäisen kriteerin täyttyminen ratkaise henkilövahingon sijoittumista tiettyyn luokkaan tai tiettyyn kohtaan luokan sisällä, vaan ratkaisu tehdään kokonaisharkinnan perusteella.

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa A:lle korvausta kivusta ja särystä yhteensä 5.100 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien vammaluokkaa 4 (vaikeat vammat, entinen luokka C1). Vaikeisiin vammoihin kuuluu mm. murtuman jälkeinen niveljäykistymä ja nivelrikko. Vaikeille vammoille on ominaista mm. että raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä (useiden murtumien kiinnitysleikkaukset, nivelen, raajan, verisuonten tai hermojen suurehko korjausleikkaus, laaja käsikirurginen leikkaus), jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia (esimerkiksi luunsiirto, raajojen korjausleikkaus), toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta ja vammasta jäävä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä. A:lle maksettu kivun ja säryn korvaus vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 4 puoliväliä. Yhtiö katsoo käytössään olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella, että maksettu korvaus on riittävä.

Pysyvän haitan korvaus on määritelty Sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokkapäätöksen (1012/1986). Korvaus on maksettu haittaluokan 4 mukaisena. Yhtiö katsoo, että haitta A:n tapauksessa koostuu koko nilkan jäykistämisestä, josta haittaluokka on 3. Lisäksi on huomioitu haitasta jäänyt kipu haittaluokalla 1, jolloin kokonaishaitta on haittaluokka 4 mukainen. Yhtiö katsoo, että A:lla todetut kausalgia (CRPS), Mortonin metatarsalgia ja osteoporoosi eivät ole syy-yhteydessä vahinkoon eivätkä ne siten vaikuta haittaluokka-arvioon. Yhtiö huomauttaa vielä, että A:n hoitavan lääkärin ehdottama haittaluokka 10 vastaa haittaluokkapäätöksen mukaan reiden amputaatiota. Yhtiön näkemys on, että myöskään pysyvän haitan korvausta ei tule korottaa.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle asunto-osakeyhtiölle mahdollisuuden antaa asiassa vastineensa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään seuraavat selvitykset:

• A:n valitus Vakuutuslautakunnalle
• vakuutusyhtiön korvauspäätökset 25.3.2002, 30.4.2002, 6.2.2007, 27.5.2009 ja 15.6.2010 (kipu ja särky); 4.7.2005, 28.8.2007, 6.6.2011 ja 21.9.2011 (pysyvä haitta)
• lääketieteelliset selvitykset: E-lääkärinlausunnot 25.1.2002, 13.3.2002, 31.5.2002, 15.7.2002, 12.9.2002, 12.11.2002, 15.1.2003, 11.4.2003, 29.7.2003, 11.3.2004, 25.4.2004, 27.7.2004, 9.11.2004, 27.5.2005, 23.6.2005, 20.10.2005, 15.12.2005, 27.11.2006, 21.12.2006, 9.2.2007, 25.6.2007, 6.8.2007, 18.9.2007, 26.3.2009, 25.6.2009, 5.11.2009, 6.5.2010, 17.3.2010, 30.6.2010, 18.11.2010 ja 23.8.2011; yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset 10.1.2003–30.6.2010 ja A-todistus 27.7.2004
• vakuutusyhtiön vastine 6.3.2012
• kiinteistövakuutuksen yleiset vakuutusehdot

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja toteaa, että A on kaatuessaan 7.1.2002 loukannut vasemman nilkkansa. Seuraavana päivänä hän hakeutui sairaalaan ja todettu kahden kehräsen murtuma hoidettiin levy- ja ruuvikiinnityksellä. Luusto todettiin leikkauksessa osteoporoottiseksi. Murtuman ja vamman jälkeisen nivelrikon vuoksi nilkkaan tehtiin useita kirurgisia toimenpiteitä; 8.1.2002 tehdyn murtumakiinnityksen lisäksi levyn ja ruuvien poistotoimenpide 10.1.2003, tähystys ja akillesjännepidennys 23.5.2005, 7.11.2006 alemman nilkkanivelen ja 10.2.2009 ylemmän nilkkanivelen jäykistys sekä 2.3.2010 ruuvien poisto. Tilankuvausten mukaan nilkkaan on jäänyt hankala kiputila, jonka on tulkittu johtuvan ihohermon vauriosta.

Tilapäisen haitan korvausta maksetaan pääsääntöisesti siihen asti, kun pysyvän haitan aste voidaan määrittää, pääsääntöisesti ensimmäisen vuoden ajan. Kuitenkin uudet leikkaustoimenpiteet tavanomaisesti aiheuttavat korotuksen myös jo maksettuun tilapäisen haitan määrään. 2.3.2010 tehty leikkaus ei Kiviojan mukaan erillisenä toimenpiteenä ole aiheuttanut kokonaiskorvattavuuden lisääntymistä, koska kyseessä on tuolloin ollut vain edellisen leikkauksen jälkeen tehty ruuvinpoisto. A:n vammat kuuluvat kivun ja säryn osalta liikennevahinkolautakunnan normien mukaisen luokan C1 (nykyinen luokka 4) keskikolmannekseen.

Pysyvän haitan osalta Kivioja toteaa, että syy-yhteys CRPS:ään voisi myös tulla viimeisimmästä leikkauksesta ja monen leikkauksen sarjassa CRPS voisi kehittyä periaatteessa jokaisen leikkaustapahtuman jälkeen. Se mainitaan diagnoosina ensimmäisen kerran 30.6.2010 eli 3 kuukautta viimeisimmän leikkauksen jälkeen. Kiputilan on arvioitu aiheutuneen pääasiassa nervus suraliksen (säären ihotuntohermo) vauriosta. Tämä diagnoosi on myös viimeisimmässä 30.6.2010 päivätyssä kipupoliklinikan sairauskertomustekstissä, ei CRPS. Causalgia eli kiputila nilkassa on syy-yhteydessä tapaturmaan 7.1.2002 ja johtuu murtuman jälkitilasta sekä pinnallisen ihohermohaaran vauriosta. CRPS arvioidaan erillisenä vasta Sosiaali- ja terveysministeriön vuoden 2009 haittaluokka-asetuksessa. A:n tapauksessa haitta arvioidaan vuoden 1986 haittaluokkapäätöksen mukaan, jossa erityinen kivulloisuus mainitaan haittaluokkaa korottavana tekijänä (muuten arvioitua haittaluokkaa nostetaan yhdellä). Pysyvä haitta tulee nilkan jäykistämisen jälkitilasta (haittaluokka 3) sekä kivusta korottavana tekijänä yhteensä haittaluokka 4.

Vakuutusyhtiön lisävastine ja uusi korvauspäätös

Vakuutusyhtiö on 4.6.2013 antanut asiassa asiantuntijalausunnon johdosta lisävastineen, jossa toistaa asiantuntijalausunnossa esitetyn ja katsoo, ettei jo maksettua pysyvän haitan korvausta tule korottaa. Kivun ja säryn korvauksen osalta yhtiö ilmoittaa antaneensa uuden päätöksen, jolla korvausta on asiantuntijalausunnon mukaisesti korotettu 6.800 euroon.

Asiakkaan lisäkirjelmä ja lisäselvitys

5.6.2013 päivätyssä lisäkirjelmässään A kuvailee vammansa kivuliaisuutta ja siitä aiheutuvaa haittaa. A:n on edelleen vaikeuksia liikkua, on jopa aikoja, ettei jalkaa kärsi laittaa maahan hermosäryn takia. Kävelysauvat kulkevat mukana. Epätasainen astunta on johtanut oikean jalan polven ja selän kunnon huononemiseen. A joutuu päivittäin käyttämään särkylääkkeitä. Noustessa pidemmän istumisen jälkeen jalka ei välttämättä kanna tai sitä ei kärsi panna maahan.

A on vielä toimittanut lautakunnan käyttöön neljä värivalokuvaa jalkansa nykytilasta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Kiinteistövakuutuksen vastuuvakuutuksen yleisten vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vahingon tapahtuessa voimassa olleen vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n mukaan sillä, jolle on aiheutettu ruumiinvamma tai muu henkilövahinko, on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista, tulojen tai elatuksen vähentymisestä, kivusta ja särystä sekä viasta tai muusta pysyvästä haitasta.

Ratkaisusuositus

Kivun ja säryn korvaus

A on vaatinut lisäkorvausta vammastaan aiheutuneesta kivusta ja särystä. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n vammat kuuluvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4 (vaikeat vammat; entinen luokka C1). Vammaluokan 4 mukaan vaikea vamma on mm. murtuman jälkeinen niveljäykistymä ja nivelrikko. Vaikeille vammoille on ominaista, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytaikaista hengityskonehoitoa, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä (esimerkiksi kalloveto, murtumien ulkoiset kiinnityslaitteet), raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä (useiden murtumisen kiinnitysleikkaukset, nivelen, raajan, verisuonten tai hermojen suurehko korjausleikkaus, laaja käsikirurginen leikkaus), jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia (esimerkiksi luunsiirto, raajojen korjausleikkaus), sairaalahoitoa tarvitaan 3–8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta ja vamman jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.

Lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:lle on tapaturmassa 7.1.2002 aiheutunut vasemman nilkan bimalleolaarimurtuma, joka on ensi vaiheessa hoidettu leikkauksella. 10.1.2003 tehdyn levyn ja ruuvien poistotoimenpiteen lisäksi nilkkaan on jouduttu tekemään tähystys ja akillesjännepidennys, alemman nilkkanivelen ja ylemmän nilkkanivelen jäykistysleikkaus sekä näihin liittyvä ruuvien poisto. A:n nilkkaan on jäänyt hankala kiputila, jonka on tulkittu johtuvan ihohermon vauriosta.

Huomioiden A:lle aiheutuneen vamman laadun ja sen vaatimat hoitotoimenpiteet ja viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta pitää riittävänä vakuutusyhtiön kivun ja säryn osalta suorittamaa korvausta eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.

Vian tai muun pysyvän haitan korvaus

A on vaatinut myös lisäkorvausta vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n vammat sijoittuvat Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen mukaiseen haittaluokkaan 4, kun huomioidaan nilkan jäykistämisen jälkitila ja siihen jäänyt erityinen kivuliaisuus.

A:n vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan Vakuutuslautakunta on käyttänyt apunaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1012/1986). Luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa liikennevahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vahingonkärsineen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on vahingon seurauksena jäänyt vasemman nilkan jäykistämisen jälkitila sekä kiputila (causalgia) nilkkaan. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 3 §:n mukaan haittaluokka on 3, kun koko nilkka on jäykkä. 1 §:n mukaan jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. Käytettävissään olevien lääketieteellisten selvitysten ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A:lle vahingosta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 4. Näin ollen lautakunta ei suosita lisäkorvausta myöskään pysyvän haitan osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä asianmukaisina.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA