Tapahtumatiedot
A:lla (synt. 1998) oli pesäpalloliiton urheilulisenssivakuutus. Hän oli pelitilanteessa 5.7.2012 heittänyt palloa kotipesään polttolinjalta. Lääkärikäynnin 9.7.2012 esitietoihin on merkitty, että A oli ollut pesäpalloleirillä 5.7.2012. Hän oli heittänyt pesäpalloa oikealla kädellä. Heittäessä oli kuulunut rusahdus kyynärpäästä. Potilaan mukaan kyynärpää oli mennyt tilapäisesti sijoiltaan, mutta palannut paikalleen. Tapaturman jälkeen oli kipua ja turvotusta oikean kyynärnivelen seudussa. Kyynärpää kuvattiin ja siinä todettiin murtuma. Korvausta tutkimuksista ja hoidoista haettiin urheilulisenssivakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 6.8.2012, minkä lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 16.8.2012. Yhtiö on maksanut korvausta lääkärikäynnistä 9.7.2012 tapaturman selvittelykuluina, mutta evännyt korvaukset enemmälti. Yhtiö on katsonut, että tapahtumassa 5.7.2012 ei ole ollut kysymys ehdossa 4.1.1 määritellystä äkillisestä ulkoisesta tapahtumasta. Ehdon 4.1.2 mukaan tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jollaisesta esillä olevassa tapauksessa ei kuitenkaan ole kysymys. Röntgenkuvauksessa oikeassa kyynärpäässä on todettu olkaluun alaosan murtuma.
Valitus
A:n huoltaja on tyytymätön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Käsi on vahingoittunut lisenssivakuutuksella tyypillisesti katettavassa ja lajille tyypillisessä suorituksessa eli heitossa. Käsi on vääntynyt yli eli ensin venähtänyt ja sen jälkeen jänteiden venähdettyä on liike vielä aiheuttanut lievän murtuman. Koska kysymyksessä on venähdys, olisi korvausta pitänyt maksaa. Vakuutusyhtiö on päätöksessään hypännyt venähdyksen yli suoraan murtumaan ja tällä perusteella tehnyt kielteisen päätöksen. Vähintäänkin tulisi todeta, että vakuutuksesta korvataan ainakin venähdyksen hoito.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa perustelut.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään
- vakuutusehdot 1.1.2011
- sairauskertomukset 9.7. ja 8.8.2012
- korvaushakemus 20.7.2012.
Lääkärin sairauskertomuksesta 9.7.2012 käy ilmi, että A oli hakeutunut lääkäriin noin neljän päivän kuluttua tapaturman sattumisesta ja tuolloin röntgentutkimuksissa oli todettu olkaluun alaosan murtuma.
A:lle oli määrätty 9.7. mitella-kantoside käsivarteensa kivun hoidoksi. 8.8.2012 on todettu, että A:ta oli hoidettu konservatiivisesti pari viikkoa kantositeellä. Nyt hän oli ollut ilman sidettä ja liikutellut kättä. Röntgenkuvauksessa oli todettu luutumassa olevaa ilmeistä murtumaa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n 9.7.2012 alkaen toteutettu hoito ja tutkimukset korvattava lisenssivakuutuksen ehtojen perusteella.
Ehtojen mukaan korvataan äkillisen ja ulkoisen tapaturman aiheuttamat hoitotoimenpiteet. Esillä olevassa asiassa ei ole kysymys äkillisestä ja ulkoisesta aiheutumismekanismista, vaan vakuutetun erityisen voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttamasta tilasta. Tämän ehtokohdan mukaisesti ei kuitenkaan korvata mitään muuta kuin lihaksen tai jänteen venähdysvamma.
Lääkärin sairauskertomuksesta 9.7.2012 käy ilmi, että tuolloin röntgentutkimuksissa oli todettu olkaluun alaosan murtuma. Missään sairauskertomuksessa ei ole mainittu mitään mahdollisesta venähdyksestä. A:lle oli määrätty 9.7. mitella-kantoside käsivarteensa kivun hoidoksi. 8.8.2012 on todettu, että A:ta oli hoidettu konservatiivisesti pari viikkoa kantositeellä. Nyt hän oli ollut ilman sidettä ja liikutellut kättä. Röntgenkuvauksessa oli todettu luutumassa olevaa ilmeistä murtumaa.
Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ei voida todeta, että A:n vaivat olisivat aiheutuneet kyynärpään venähdyksestä. Kysymys ei siten ole vakuutusehdossa 4.1.2 määritellystä tapaturmakäsitteen laajennuksesta eli venähdyksestä aiheutuneen vamman hoidosta. Näin ollen korvausta vakuutuksen perusteella ei tule enemmälti maksettavaksi.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä ehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA