Vakuutusyhtiö on vedonnut vakuutusehtojen kohtaan HE140.1, jonka mukaan tapaturma on äkillinen,

odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisen aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman. Ruumiinvamman tulee olla sellainen, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Yhtiö on lisäksi todennut, että vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, jonka vakuutettu on aiheuttanut itselleen tahallisesti tai törkeän huolimattomuuden seurauksena.

 

 

Vakuutettu katsoo, ettei ampumistapaus ole ollut tahallinen. Hän ei muista tapauksesta mitään ja on ymmärtänyt tapahtuneen vasta jälkikäteen lääkärien kerrottua siitä. Tapahtuma on johtanut vakuutetun täydelliseen sokeutumiseen. Vakuutettu oli joulukuussa 2005 ollut erittäin masentunut yksityiselämänsä vaikeuksien vuoksi. Masennus oli alkanut jo vuonna 2004 vakuutetulle tehdyn polvileikkauksen ja sen jälkeen tulleen pikkuaivoinfarktin seurauksena. Työkyvyn menetys ja yksityiselämän ongelmat olivat aiheuttaneet masennuksen, minkä vuoksi vakuutettu oli jo kesällä 2005 ottanut yliannoksen unilääkkeitä. Vakuutettu viittaa Vakuutuslautakunnan aikaisemmin antamiin vastaaviin itsemurhayrityksiä koskeviin lausuntoihin, joissa itsemurhayrityksessä tulleet vammat on katsottu korvattaviksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

 

Vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkotapahtuma ei täytä vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää ja että tapahtuma on tahallaan aiheutettu. Vakuutusehtojen mukaan vahinkotapahtuman pitää olla äkillinen ja ennalta arvaamaton. Kyseessä ei ole ollut vakuutetulle ennalta arvaamaton tapahtuma, koska ampuminen on tehty tietoisesti. Päähän ampumisen seuraus on lähtökohtaisesti joko kuolema tai vammautuminen ja vakuutetun on tullut tämä käsittää. Kumpikaan näistä ampumisen seurauksista ei ole ollut hänelle odottamaton tai ennalta arvaamaton. Asian ratkaisun kannalta merkittävää on, että sairauskertomusmerkintöjen perusteella vakuutettu oli kertonut haluavansa itsemurhayrityksellään herättää vaimonsa huomion, mutta ei halunnut kuolla. Näin ollen tahallisuustahdon on katsottava suuntautuneen ennen kaikkea vammautumiseen, ei kuolemaan. Tapahtuma on siten vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen mukaan katsottava tahallaan aiheutetuksi.

 

 

Vakuutettu viittaa 8.10.1997 päivättyyn lääkärinlausuntoon. Hän toteaa lausunnosta ilmenevän hänen syvä masennuksensa ennen joulukuussa 2005 tapahtunutta ampumista. Masennus oli alkanut polvileikkauksen ja aivoinfarktin jälkeen. Vuoden 2005 tapahtumat ovat häneltä täysin pimennossa eikä hän ole ymmärtänyt tapahtunutta.

 

 

Lautakunnan käytettävissä on ollut jäljennöksiä vakuutettua koskevista yliopistosairaalan sairauskertomusmerkinnöistä ajalta 14.12.2004-4.8.2006. Muun muassa psykologian erikoisalan sairauskertomusmerkinnän 20.10.2005 mukaan vakuutettu oli syksyllä 2004 sairastanut pikkuaivoinfarktin, jonka seurauksena hänen vasempaan käteensä oli kehittynyt vaikea kiputila. Vakuutetun mieliala oli sen vuoksi ollut alavireinen ja hän oli vaikuttanut ahdistuneelta kipuun ja sen hetkiseen elämäntilanteeseensa liittyen.

 

Merkinnöistä 21.12.2006 ja 16.2.2006 ilmenee, että vakuutetulla on perussairautena ollut epilepsia ja pikkuaivoinfarktin jälkeen kehittynyt neuropaattinen kiputila. Hän oli aikaisemmin käyttänyt runsaasti alkoholia. Kesällä 2005 vakuutettu oli yrittänyt itsemurhaa lääkkeillä ja alkoholilla ja ollut sen vuoksi hoidettavana terveyskeskuksessa. Aikaisempia psykiatrisia kontakteja tai hoitojaksoja vakuutetulla ei 16.2.2006 päivätyn merkinnän mukaan ollut ollut. Merkinnän mukaan avioeroasiat olivat painaneet vakuutetun mieltä ja joulukuussa 2005 hän oli ampunut itseään itsemurhatarkoituksessa. Ajatus ampumisesta oli tullut melko nopeasti, tarkoituksena oli ollut herättää vaimon huomio. Vakuutettu ei ollut halunnut kuolla. 

 

Merkintöjen 20.-21.12.2005 mukaan vakuutettu oli 19.12.2005 ampunut itseään aseella oikealle ohimoon itsemurhatarkoituksessa. Ampumisen seurauksena vakuutetun oikealla ohimolla oli ollut ihopuutos, oikea silmä oli työntynyt kuopastaan pois, kasvoissa oli ollut pirstalevammoja ja aivokudoksessa verenpurkaumaa. Tapahtuman jälkeen vakuutettu oli ollut tajuissaan ja hänellä oli edelleen ollut itsemurha-ajatuksia. Vakuutettu oli pyytänyt hoitajalta unilääkettä ”niin ettei siitä enää herää”. Pään alueella oli ollut yli 100 haulia. Merkinnän 22.2.2006 mukaan vakuutetun oikea silmä oli poistettu, vasen silmä oli sokeutunut ja hänellä oli todettu frontaalinen aivovaurio.

 

Vakuutetun lautakunnalle toimittamasta 8.10.2007 päivätystä lääkärinlausunnosta ilmenee vakuutetulle aiheutuneen syksyllä 2004 tehdyn polven tekonivelleikkauksen komplikaationa vasemman puoleiseen yläraajaan painottunut oireilu ja hankala kiputila, minkä vuoksi vakuutettu oli joutunut jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle. Syksyllä 2005 vakuutetulla oli ollut yksityiselämään liittyneitä murheita ja hän oli ollut kovin masentunut. Lausunnon mukaan joulukuussa 2005 tapahtuneen itsemurhayrityksen taustalla oli ollut voimakas masennustila.

 

 

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543), jota on sovellettava kysymyksessä olevaan vakuutukseen pakottavana, 4 luvun 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin 2 momentin mukaan henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi. Jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan 3 momentin mukaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

 

Vakuutussopimuslain 4 luvun 36 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vedota tämän luvun säännöksiin, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman taikka laiminlyödessään suojeluohjeen noudattamisen tai pelastamisvelvollisuuden oli kahtatoista vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta 28 §:n 2 momentissa tarkoitetussa tapauksessa.

 

Kysymyksessä olevaan vakuutussopimukseen sovellettavien henkilövakuutuksen ehtojen kohdan HE140.1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen, odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman. Ruumiinvamman tulee olla sellainen, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Ehtokohtaan sisältyy lisäksi luettelo vammoista ja seurauksista, joita vakuutus ei korvaa. Luettelon mukaan vakuutus ei korvaa muun muassa vammaa, jonka vakuutettu on aiheuttanut itselleen tahallisesti tai törkeän huolimattomuuden seurauksena.

 

Vakuutusehtojen yleisten sopimusehtojen kohdan 10.1.1 mukaan vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa sellaista vakuutettua kohtaan, joka on aiheuttanut vakuutustapahtuman tahallaan. Jos syynä on törkeä huolimattomuus, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

 

Asiakirjatietojen mukaan vakuutettu oli 19.12.2005 ampunut itseään haulikolla ohimoon, minkä seurauksena hänelle oli aiheutunut sairauskertomustiedoista ilmenevät vammat, jotka ovat johtaneet muun muassa vakuutetun sokeutumiseen. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvauksia vedoten siihen, että kysymyksessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, koska ampuminen on tehty tietoisesti. Tapahtuma on yhtiön mukaan katsottava tahallaan aiheutetuksi.

 

Vakuutuksesta korvattavaksi vakuutustapahtumaksi eli tapaturmaksi on määritelty vakuutusehtojen kohdassa HE140.1 äkillinen, odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että kyseessä ei ole ollut vakuutetulle ennalta arvaamaton tapahtuma, koska ampuminen on tehty tietoisesti. Lautakunta toteaa, että tapaturman määritelmää koskevassa ehtokohdassa tapaturma on määritelty äkilliseksi ja odottamattomaksi tapahtumaksi. Lautakunta katsoo, että odottamattomuus sisältää tapaturman – eli vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman ­­-  määritelmää koskevan tahtoelementin, josta seuraa, että vakuutusehtojen kohdassa HE140.1 puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentissa.

 

Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentti koskee nimenomaisesti vakuutustapahtuman tahallista aiheuttamista henkilövakuutuksessa, joihin myös yksityistapaturmavakuutus vakuutussopimuslain mukaan kuuluu. Tulkinta, jonka mukaan vakuutetun tahtotilaa olisi tarkasteltava vain vakuutusehtojen tapaturman määritelmän puitteissa merkitsisi kuitenkin sitä, että vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momenttia ei koskaan sovellettaisi yksityistapaturmavakuutukseen, sillä tulkinnan mukaan vakuutustapahtumaa (jonka vakuutettu olisi aiheuttanut) ei tällöin olisi lainkaan sattunut. Samoin perustein näihin tilanteisiin ei voitaisi soveltaa myöskään vakuutussopimuslain 36 §:n suojasäännöstä. Tulkinta merkitsisi sitä, että vakuutuksenantajat voisivat pelkästään vakuutustapahtuman sopivalla määrittelemisellä ohittaa vakuutussopimuslain pakottavat säännökset.

 

Vakuutuslautakunta katsoo, että selostetuista syistä ja vakuutussopimuslain pakottavuuden vuoksi epäonnistuneen itsemurhayrityksen korvattavuutta yksityistapaturmavakuutuksesta on arvioitava vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin perusteella ja tilanteen niin vaatiessa vakuutussopimuslain 36 §:n 1 momentin pohjalta. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta evätä vakuutuskorvausta pelkästään vetoamalla vakuutusehtojen kohdassa HE140.1 asetettuun edellytykseen odottamattomasta tapahtumasta.

 

Koska korvausta on haettu tapaturmavakuutuksesta, vakuutussopimuslain 28 §:n 2 momentin vain henkivakuutusta koskeva säännös ei tule sovellettavaksi.

 

Asian ratkaiseminen jää näin ollen vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin varaan. Keskeinen kysymys on, miten lainkodan ilmaisua ”tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman” on tulkittava. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 144/93) todetaan 28 §:n kohdalla, että: ”Tahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään. Tahallisuuden arvioinnissa ei ole vaikutusta sillä, onko tapahtuma aiheutettu tarkoituksin saada vakuutuskorvaus vai ilman hyötymistarkoitusta.”

 

Vakuutettu oli aiemmin saman vuoden kesällä yrittänyt itsemurhaa ja hänellä oli ollut itsemurha-ajatuksia vielä ampumistapahtuman jälkeenkin ollessaan sairaalahoidossa. Tässä tapauksessa vakuutettu on tekohetken olosuhteet huomioon ottaen mitä ilmeisimmin tarkoittanut haulikolla ampuessaan surmata itsensä. Vakuutetun pään alueella oli tapahtuman jälkeen ollut runsaat 100 haulia. Lautakunta katsoo, että tällaisessa tilanteessa vakuutetun tahtotilaa ei ole vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin puitteissa todellisuudessa mahdollista järkevästi eritellä sen suhteen, onko vakuutetun tahto suuntautunut vain vakuutusehtojen kohdassa HE140.1 mainitun ”tapahtuman” aikaan saamiseen vai tämän tapahtuman ilmeiseen seuraukseen.

 

Tämän vuoksi ja vakuutussopimusta koskevassa hallituksen esityksessä sekä korkeimman oikeuden ratkaisussa 1985 II 30 todetun perusteella asiaa on arvioitava sen mukaan, voidaanko vakuutetun edellyttää mieltäneen, että ampumisesta saattaakin seurata vaikea vammautuminen eikä kuolema. Tämä arviointitapa vastaa lautakunnan aiemmin vastaavissa tapauksissa omaksumaa kantaa. Lautakunnan käsityksen mukaan tekotavan perusteella vakuutetun ei ole ollut syytä olettaa vammautuvansa. Tämän vuoksi hänen ei voida katsoa vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin mukaisesti aiheuttaneen vakuutustapahtumaa tahallisesti. Asian näin päättyessä ei ole tarpeen lähteä erikseen arvioimaan vakuutetun tekohetken mielentilan vaikutusta vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuteen.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset vammautumisen johdosta.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Östervik.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA