Tapahtumatiedot

13.3.2009 päivätyn vahinkoilmoituksen tietojen mukaan vakuutettu (syntynyt 1996) oli 16.10.2008 tekemässä kärrynpyörää, kun alas tullessa polvi petti alta. Polveen sattui eikä sillä pystynyt enää kävelemään. Vakuutetun ilmoituksen mukaan hän hakeutui hoitoon polven takia 17.10.2008.

Vahinkotapahtuman perusteella vakuutetulle korvattiin ryhmätapaturmavakuutuksesta lääkärikäynti sekä lääkkeitä päätöksellä 20.3.2009 sekä matkakuluja päätöksellä 3.4.2009. Yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutuksenottajalle korvattiin päätöksellä 3.4.2013 lääkärinpalkkio.

Vakuutettu haki joulukuussa 2012 korvausta lokakuussa 2012 ja sen jälkeen syntyneistä lääkäri- ja fysioterapiakuluista. Hän sai kielteisen päätöksen kulujen korvaamisesta sekä ryhmätapaturmavakuutuksesta että yksityistapaturmavakuutuksesta. Päätöksellä 2.5.2013 todettiin, että ottaen huomioon vahingon sattumistavasta saadut selvitykset sekä se, että vakuutettu on hakeutunut lääkärinhoitoon ensihoidon (17.10.2008) jälkeen vasta noin kolme vuotta vahinkotapahtuman jälkeen (23.12.2011), on yhtiön mukaan tapaturmassa tullutta vammaa pidettävä lievänä, venähdystasoisena vammana. Vakuutusyhtiön mukaan tutkimuksissa ei myöskään ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia ja lääkärikäynnin 18.10.2012 diagnoosina on ollut polvilumpion rustopehmentymä, joka on tapaturmasta riippumaton sairausperäinen vaiva. Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapaturmavamman osuus oireilusta on ollut jo ohi. Yhtiö toteaa myös korvanneensa päätöksellä 3.4.2013 yksityistapaturmavakuutuksesta virheellisesti lääkärikäynnin 21.1.2013 kustannukset.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii tapaturmasta aiheutuneiden lääkäri- ja fysioterapiakäyntien korvaamista. Valituksessa todetaan, että tarkkaa muistikuvaa siitä, milloin hoitoon on hakeuduttu ensimmäisen kerran, ei ole, mutta myös kunnallista terveydenhuoltoa on käytetty. Vakuutetusta on aiheetonta arvioida hoitoon hakeutumisen pitkää aikaväliä. Polven kanssa on yritetty tulla toimeen, kunnes vakuutettu hakeutui ortopedille lokakuussa 2012.  Ortopedi oli tällöin todennut, että patellajänne on mahdollisesti joskus repeytynyt osittain, mikä on mahdollistanut polvilumpiolle liikaa väljyyttä liikkua sisäänpäin. Hoidoksi hän suositteli fysioterapiaa, mistä ei kuitenkaan ollut apua, ja vakuutettu hakeutui uudelleen lääkäriin 21.1.2013. Tämän lääkärin arvio erosi ortopedin arviosta.

Vakuutettu katsoo polven kipujen ja turpoamisen alkaneen tapaturman 16.10.2008 seurauksena. Vakuutettu on valituksen mukaan perusterve eikä hänellä ole mitään sairautta, joka aiheuttaisi oireita.

Valituksessa moititaan lisäksi viivästystä vahinkoasian käsittelyssä. Vakuutusyhtiön konttoriin on toimitettu tositteita 27.12.2012, eikä vakuutettuun oltu kertaakaan yhteydessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimukset hoitokulujen korvaamisesta. Vakuutusyhtiö katsoo tapaturmasta korvattavan vamman osuuden oireilusta ja hoidon tarpeesta olleen ohi muutamassa viikossa tapaturman sattumisesta. Vasemman polven oireilu ja hoidon tarve sen jälkeen johtuu vakuutusyhtiön mielestä tapaturmasta riippumattomasta, mahdollisesti kondromalasiasta (polvilumpion rustopehmentymästä) johtuvasta kiputilasta.

Korvausasian pitkittymiseen liittyen vakuutusyhtiö toteaa, että korvauskäsittely yhtiössä on ollut ruuhkautunutta ajankohtana, jolloin korvaushakemus on toimitettu yhtiöön. Asian käsittelyssä ei ole noudatettu korvausosaston sisäistä toimintamallia. Yhtiö kuitenkin toteaa, että korvausasian pitkittymisellä ei ole ollut vaikutusta annettuun päätökseen eikä yhtiön saamien tietojen perusteella vakuutuksenottajan menettelyyn.

Selvitykset

Polven magneettitutkimuslähetteessä 23.12.2011 todetaan, että vasen polven on kipuillut noin 2 vuotta. Kaksi kertaa valgus ja sisärotaatiovamma. Magneettitutkimuksen lausunnon 23.1.2012 perusteella ei tapaturmaperäisiä löydöksiä.

Sairauskertomusmerkinnän 18.10.2012 mukaan vakuutetulla on ollut vasemman polven vamma 2008, kyseessä on ollut hetkellinen polvilumpion sijoiltaanmeno. Vakuutettu ei ole saanut erityistä hoitoa tai kuntoutusta. Vasemman polven kuvataan kipeytyvän ja turpoilevan rasituksessa polvilumpion mediaalipuolelta.  Polvesta on otettu MRI. Diagnoosina chondromalacia patellae (polvilumpion rustopehmentymä).

Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 18.10.2012.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kiviojan lausunnon mukaan käytettävissä on lääkärissäkäyntitiedot vasta loppuvuodelta 2012, jolloin ilmoitetusta vahinkotapahtumasta oli nelisen vuotta. Muutoksenhakutekstin mukaan käyntejä olisi ollut myös terveyskeskuksessa sekä sairaalassa. Polven magneettikuvauksessa lähes vuotta aiemmin 23.1.2012 eli yli kolme vuotta ilmoitetusta tapahtumasta ei lausunnon mukaan ollut poikkeavaa löydöstä.

Kun ensimmäisestä lääkärikäynnistä vamman jälkeen ei ole merkintöjä, jää Kiviojan mielestä epäselväksi, mikä oli vuoden 2008 diagnoosi. Vuonna 2012 polven magneettilöydös oli normaali eli tapaturmaperäisiä muutoksia ei todettu. Oireiston jatkuminen yli 4 vuotta tapahtuneesta ilman todettuja vammaperäisiä muutoksia ei voi enää olla ilmoitetun kärrynpyöräliikkeen seurausta. Polven aikaisempi/toinen vamma mainitaan ilmoituksessa 19.2.2009 ja magneettilähetteessä 23.12.2011 määrittelemättä sitä tarkemmin. Tarkemmalla tiedolla ei todennäköisesti olisi tämän asian ratkaisun kannalta merkitystä, koska polvessa ei ole todettu vammaperäisiä muutoksia.

Kivioja toteaa lisäksi, että käytettävissä olevan sairauskertomusmerkinnän perusteella vakuutetun polveen on vahinkotapahtumassa 2008 kohdistunut venähdystyyppinen vamma. Vakuutetun polven vamman tai sen paranemisen pitkittymiseen on Kiviojan mukaan todennäköisesti vaikuttanut vahinkotapahtumasta riippumaton sairaus tai vika. Merkittävää tapaturmamekanismia ei ole kuvattu eikä mitään vammaperäisiä löydöksiä todettu. Siten vakuutetun hoitokulut ovat tapaturmaperäisin syin olleet perusteltuja 6-8 viikon ajan vuoden 2008 vahinkotapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tuleeko yksityistapaturmavakuutuksesta tai ryhmätapaturmavakuutuksesta korvata tapaturman 16.10.2008 perusteella 18.10.2012 ja sen jälkeen syntyneet hoitokulut?  Johtuuko pitkittynyt hoidon tarve tapaturmassa 16.10.2008 tulleista vammoista?   

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Saman pykälän 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa säädetty viivästyskorko.

Yksityistapaturmavakuutus

Vakuutusehtojen kohta 9

---

Jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Ryhmätapaturmavakuutus

Vakuutusehtojen kohta 4.2.2

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, ohi-menevän työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin hoito-kulut, työkyvyttömyys ja invaliditeetti on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Hoitokulujen korvaaminen

Vakuutettu on loukannut polvensa 16.10.2008 tehdessään kärrynpyörää. Tällöin polvi on pettänyt alta. Lääkärikäynniltä 17.10.2008 ei lautakunnan käytettävissä ole tietoja, mutta lääkärikäynnillä 18.10.2012 on arvioitu, että vakuutetulle olisi sattunut hetkellinen polvilumpion sijoiltaanmeno.

Lautakunta toteaa, että näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Vakuutettu on ilmoituksena mukaan vahinkotapahtuman 16.10.2008 jälkeen hakeutunut lääkäriin heti seuraavana päivänä. Sen jälkeen polvea on tutkittu seuraavan kerran lääkärissä 23.12.2011, 23.1.2012 sekä 18.10.2012. Muista lääkärikäynneistä ei lautakunnalle ole esitetty selvitystä. Tehdyn magneettitutkimuksen perusteella vakuutetun polvesta ei ole löytynyt tapaturmaperäisiä vammoja. Lisäksi lääkärikäynnillä 18.10.2012 diagnoosina on ollut polvilumpion rustopehmentymä, joka lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on sairausperäinen tila eikä sen siten voida katsoa johtuvan vahinkotapahtumasta 16.10.2008.

Edellä todetun johdosta lautakunta toteaa, että asiassa ei ole esitetty sellaista selvitystä, minkä perusteella vaaditut hoitokulut olisi korvattava vahinkotapahtuman 16.10.2008 perusteella. Mitään tapaturmaperäistä löydöstä ei ole todettu ja lisäksi vakuutetun nykytilan on diagnosoitu johtuvan sairausperäisestä tilasta.  

Korvausasian viivästyminen

Vakuutuksenottaja on kertonut 8.5.2012 päivätyssä valituksessaan jättäneensä asiakirjoja 27.12. vakuutusyhtiön toimipisteeseen. Valitus on koskenut päätöstä 2.5.2013 ja se on saapunut kuluttajariitalautakuntaan 14.5.2013. Vakuutuslautakunta käsittää tämän perusteella vakuutuksenottajan jättäneen asiakirjat 27.12.2012 vakuutusyhtiölle käsiteltäväksi riippumatta siitä, että valitus on päivätty toukokuulle 2012.

Korvauspäätös asiakirjojen perusteella on annettu 2.5.2013, eli noin neljä kuukautta sen jälkeen, kun vakuutuksenantaja on jättänyt asiakirjat yhtiölle. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevista selvityksistä ei käy ilmi, että vakuutusyhtiö olisi pyytänyt vakuutuksenottajaa täydentämään tietoja, joten vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut tarpeelliset tiedot käytettävissään päätöksen tekemiseksi.

Korvauspäätös on ollut kielteinen, joten viivästyskorkoa ei voi tulla maksettavaksi viivästyneen päätöksen johdosta. Mitään sellaista selvitystä ei lautakunnan käytettävissä myöskään ole, jonka perusteella viivästyksellä voitaisiin katsoa olleen vaikutusta vakuutuksenottajan menettelyyn, jolloin vakuutuksenottajalla voisi olla oikeus vahingonkorvaukseen vakuutusyhtiön menettelyn johdosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tämä ratkaisusuositus koskee käsittelynumeroita VKL 499 ja VKL 500/13.