Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1942) oli 8.7.2014 puita pilkkoessa horjahtanut, ja hänen oikean kätensä peukalo, etusormi ja keskisormi olivat leikkautuneet sirkkelissä. Käteen jäi tapaturmasta pysyvä haitta, josta vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 6 mukaisesti. Kyseessä on vakuutetun dominantti käsi.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että pysyvä haitta korotetaan haittaluokkaan 7. Peukalon kaksi niveltä on jäykistetty täysin ja kärkinivel vielä 40 asteen kulmaan. Lääkärinlausunnon mukaan keskisormessa on merkittävä liikerajoitus. Kahdesta nivelestä jäykistetty keskisormi ei oikene tyvinivelestä suoraksi lainkaan ja taipuu alle 90 astetta. Vakuutettu ei pysty tekemään kolmen sormen nyrkkiä, ja pitävän pihtiotteen saaminen edes kynästä on mahdotonta. Pukeutuminen ja peseytyminen on hankaloitunut täysin oikeakätisellä henkilöllä.

Koko käden verenkierto on huono, mistä seuraa toistuvaa käden palelua ja siihen liittyvää särkyä. Etusormen jäljelle jäänyt nivelpinta on äärettömän kipuherkkä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan uudistanut kaiken asiassa aikaisemmin lausutun.

Yhtiön 7.9.2015 tekemän korvauspäätöksen mukaan vakuutetulle on tapaturmasta jäänyt keskivaikea toiminnanvajaus, josta aiheutuu haittaluokan 6 suuruinen haitta. Lääkärinlausuntoon kirjatun tilankuvauksen mukaan peukalossa on jäykistymistä ja virheasentoa, joka ei kuitenkaan ole rinnastettavissa amputaatioon. Etusormi on kokonaan amputoitu, ja keskisormessa on merkittävä liikerajoitus. Nimettömässä on lievää rajoitusta, ja pikkurilli toimii normaalisti.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ajalta 9.7.2014–25.5.2015 sekä valokuvat vakuutetun kädestä 5.9.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 9.7.2014 mukaan vakuutetulle on sattunut oikean käden sirkkelitapaturma. Vakuutetun oikea peukalo on leikkautunut irti siten, että värttinäluunpuoleinen ihokannas on säästynyt. Tyvijäsenen murtuma on kiinnitetty metallipiikein. Lisäksi koukistajajänne, ojentajajänne, valtimo ja hermot on korjattu. Keskisormen keskijäsenen murtuma on tuettu metallipiikein ja ojentajajänne on korjattu. Etusormi on poistettu kokonaan.

Sairauskertomusmerkinnän 20.8.2014 mukaan kiinnityspiikit on kontrollissa poistettu. Keskisormen tyvinivel on lukittunut paikoilleen. Nimettömän ja pikkusormen tyvinivelissä on kymmenen asteen liike. Peukalon kärkinivel on jähmettynyt 40 asteen kulmaan, mutta välikämmenluun tyvinivelessä on jonkin verran liikettä.

Sairauskertomusmerkinnän 6.10.2014 mukaan murtumat ovat luutuneet. Peukalon ja keskisormen koukistus- ja ojennusliikkeet ovat lähes olemattomat. 

Sairauskertomusmerkinnän 11.5.2015 mukaan keskisormi on suora ja jäykkä, ja ainoastaan tyvinivelessä on 40 asteen liike.

Sairauskertomusmerkinnän 25.5.2015 mukaan keskisormen toiminta on ennallaan. Nimettömässä on pientä koukistusrajoitetta, ja pikkusormen toiminta on normaalia. Etusormi on amputoitu. Peukalon nivelissä on liikevajetta ja lähentäjän kireyttä. Peukalon ja keskisormen tunto on hyvä, mutta niissä on kylmänarkuutta. Käden käyttö on kömpelöä, eikä kädellä pysty nostamaan mitään raskaampaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu etusormen amputoituminen tyvinivelen tasolta, peukalon amputoituminen tyvijäsenen tyven tasolta siten, että värttinäluunpuoleinen ihokaistale pehmytosineen on jäljellä sekä keskisormen leikkautuminen keskijäsenen tasolta värttinäluunpuoleisesti.

Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta sijoittuu haittaluokituksen kohtaan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, keskivaikea toiminnanvajaus (voima melkoisesti alentunut, vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä, näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut), jota vastaavat haittaluokat 4-8. Esitettyjen tilankuvausten perusteella vakuutetulle aiheutuva haitta asettuu asteikon keskiosaan, haittaluokkaan 6.

Karjalainen on lisäksi lausunut, että yksityiskohtaisia vammanimikkeitä käytettäessä etusormen menetyksestä aiheutuu haittaluokkaa 2 vastaava haitta, peukalon menetyksestä haittaluokkaa 4 vastaava haitta ja muun sormen menetyksestä haittaluokkaa 1 vastaava haitta. Haittaluokituksen yhteenlaskukaavan mukainen pysyvä haitta on siten haittaluokka 6. Vahingoittunut peukalo on jäljellä ja sen nivelissä on liikettä, samoin keskisormi on jäljellä ja sen tyvinivelessä liikettä. Tunnot ovat hyvät, mutta kylmänarkuutta on todettu. Kyseiset jälkitilat eivät vastaa peukalon ja keskisormen amputaatioita.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt 8.7.2014 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on arvioinut pysyväksi haitaksi haittaluokan 6, kun taas vakuutettu on vaatinut haittaluokan 7 mukaista korvausta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määräytyy Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat haittaluokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

---

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) liitteenä olevan haittaluokituksen kohdassa 1.3 on määritelty haittaluokat yläraajoille kokonaisuutena. Kohdan mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus, jos voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkaluja tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus on paljon rajoittunut. Keskivaikeaa toiminnanvajausta vastaavat haittaluokat 4-8.

Haittaluokituksen kohdassa 1.1 on määritelty haittaluokat sormien ja välikämmenluiden menetykselle. Kohdan mukana peukalon menetystä vastaa haittaluokka 4, koko etusormen menetystä haittaluokka 2 ja III-IV sormen menetystä haittaluokka 1. Saman kohdan mukaan peukalon, etusormen ja yhden muun sormen menetystä vastaa haittaluokka 7.

Asian arviointi

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 8.7.2014 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hänen oikean kätensä peukalo, etusormi ja keskisormi ovat leikkautuneet sirkkelissä. Niin ikään riidatonta on, että tapaturmasta on jäänyt vakuutetulle pysyvää haittaa. Kyseessä on vakuutetun oikea, dominantti käsi.

Sairauskertomusmerkintöjen 11.5.2015 ja 25.5.2015 perusteella vakuutetun oikean käden keskisormi on suora ja jäykkä, ja ainoastaan tyvinivelessä on 40 asteen liike. Nimettömässä on pientä koukistusrajoitetta, ja pikkusormen toiminta on normaalia. Etusormi on amputoitu. Peukalon nivelissä on liikevajetta ja lähentäjän kireyttä. Peukalon ja keskisormen tunto on hyvä, mutta niissä on kylmänarkuutta. Käden käyttö on kömpelöä, eikä kädellä pysty nostamaan mitään raskaampaa.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun oikeaan käteen on jäänyt vamman jälkitilasta keskivaikea toiminnanvajaus, jota vastaa haittaluokka 6.

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Vakuutetun peukalossa on liikevajetta, mutta peukalo on jäljellä ja sen nivelissä on liikettä. Myös keskisormi on jäljellä, ja sen tyvinivelessä on jonkin verran liikettä. Sormien tunnot ovat hyvät. Lautakunta katsoo, etteivät kyseiset jälkitilat vastaa peukalon ja keskisormen amputaatioita. Näin ollen vakuutetulle aiheutunut pysyvä haitta ei olisi korkeampi, vaikka sitä arvioitaisiin haittaluokituksen kohdan 1.1. mukaisten yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.

Vakuutettu on valituksessaan tuonut esille, että etusormen nivelpinta on kipuherkkä. Lautakunta toteaa, että vakuutetun kuvaama tavanomaiseksi katsottava kipu sisältyy vammaa vastaavaan haittaluokkaan.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo vakuutetulle jääneen pysyvän haitan kuuluvan haittaluokkaan 6.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov