Tapahtumatiedot

A (synt. 1959) on vakuutettuna vuonna 2002 myönnetyssä sairausvakuutuksessa. Vakuutuksenottajana on C Oy. Ennen vakuutussopimuksen päättämistä A:lle tehdyssä terveysselvityksessä on tiedusteltu muun ohella viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta tutkimus- ja hoitokäynneistä lääkärillä sekä kohonneesta verenpaineesta tai verenpainetaudista. A on 27.9.2002 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä ilmoittanut helmikuussa 2002 tehdystä flunssaan ja pitkittyneeseen keuhkoputkentulehdukseen liittyvästä vastaanottokäynnistä. Lisäksi hän on ilmoittanut synnytyksiin liittyvistä seikoista. A haki 13.5.2011 mm. verenpaineen hoitoon liittyvää korvausta. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 7.9.2011 annetulla päätöksellä, että se katsoo A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan ennen sopimuksen päättämistä ja että vakuutukseen otetaan yksilölliset pysyvät rajoitukset, joiden mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on kohonnut verenpaine, migreeni tai muu päänsärky taikka oikean ranteen sairaus tai kiputila. Yhtiön mukaan A:lta oli vastaanottokäynnillä 20.2.2000 mitattu kohonnut verenpaine ja hänelle oli 23.2.2000 sovittu verenpainekontrolli.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun siltä osin kuin kysymys on kohonnutta verenpainetta koskevasta rajoituksesta. Kun hän täytti terveysselvitystä vakuutusyh­tiön konttorissa 27.9.2002, oli hän kysynyt toimihenkilö B:ltä, pitääkö verenpainetta tai verenpainetautia koskevaan kysymykseen vastata myöntävästi, koska A:lta oli mitattu helmikuussa kohonnut verenpainearvo, joka sittemmin normalisoitui. B vastasi, että jos A:lla ei ole lääkitystä, kysymykseen ei tarvitse vastata myöntävästi. A huomauttaa, että hänellä ei 27.9.2002 ollut sairautta nimeltä kohonnut verenpaine tai verenpainetauti.

Valituksen mukaan jokaisen ihmisen elämässä on tilanteita, jolloin verenpaine nousee. Näin on varsinkin yrittäjänä toimivalla yksinhuoltajalla, jonka elämässä asiat välillä kasautuvat ja stressi iskee. Stressin myötä myös verenpaine nousee laskeakseen jälleen normaalille tasolle töiden ja elämäntilanteen tasoituttua.

A kertoo, että helmikuussa 2000 hänellä oli todella raskas tilanne, joka johtui työhön sekä yksityiselämään liittyvistä seikoista. Lisäksi A oli tuolloin sairastunut flunssaan. Ei ollut ihme, että verenpaine nousi tilapäisesti. Tilanteen purkautuessa verenpaine normalisoitui itsestään ilmaan lääkityksiä. Seuraava ruuhkahuippu oli vuonna 2003, jonka jälkeen tilanne ja verenpainearvot normalisoituivat jälleen. Verenpainelääkityksen A sai vasta vuonna 2008 eli kahdeksan vuoden kuluttua helmikuusta 2000. A:n mukaan sairauskertomusmerkinnässä 25.6.2008 on virhe, sillä siitä puuttuu sana ”ajoittain”. A:n mukaan hänellä ei ole ollut koko ajan jatkuvaa verenpaineseurantaa. A oli maininnut lääkärille, että hän oli joskus tarkkaillut verenpainettaan itse. Tällaisessa ei ole kysymys jatkuvasta hoidosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineen mukaan vakuutushakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä kysyttiin viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta: ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava.” A on terveysselvityksessä ilmoittanut käyneensä viiden viimeisen vuoden aikana lääkärinvastaanotolla vain pitkittyneen flunssan ja keuhkoputkentulehduksen vuoksi. Tämän takia vakuutuksen myöntämisvaiheessa A:ta ei pyydetty toimittamaan mitään lääketieteellisiä selvityksiä. Vakuutus myönnettiin ilman rajoitusehtoja, normaalein vakuutusehdoin. Jos A olisi maininnut terveysselvityksessä myös lääkärissäkäynneistä 20.2.2000, 20.10.2000 ja 21.12.2001, olisi ennen vakuutuksen myöntämistä näistä lääkärissäkäynneistä pyydetty sairauskertomustiedot. Näiden perusteella vakuutus olisi voimassa olleiden vastuuvalintaohjeiden mukaisesti myönnetty siten, että se olisi sisältänyt kohonnutta verenpainetta, migreeniä ja oikean ranteen sairautta tai kiputilaa koskevat rajoitukset. Nämä rajoitukset lisättiin vakuutukseen sen voimaantulosta 27.9.2002 lukien.

Vakuutusyhtiön mukaan yksittäistä myyntitilanteessa käytyä keskustelua on mahdotonta tarkistaa 12 vuoden kuluttua tapahtumasta. Yhtiön mukaan sen myyntiin liittyvässä ohjeistuksessa ja koulutuksissa on korostettu, ettei myyjä saa ottaa kantaa siihen, pitääkö jokin terveystieto ilmoittaa terveysselvityksessä vai ei. Myyjän tulee vain neuvoa asiakasta vastaamaan kaikkiin kysymyksiin totuudenmukaisesti ja huolellisesti. Vaikka asiakasta olisi neuvottu vastaamaan verenpainetta koskevaan kysymykseen kieltävästi, olisi hänen joka tapauksessa tullut mainita 20.2.2000 käynnistään lääkärin vastaanotolla vastatessaan lääkärin tutkimuksia ja lääkärin antamia hoitoja koskeviin kysymyksiin. Näiden tietojen perusteella olisi pyydetty lisätietoja hoitolaitoksesta. Terveysselvityksessä on mainittu, että vakuutussopimus perustuu terveysselvityksessä annettuihin tietoihin, ja siksi on ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan täydellisesti ja oikein.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään yleislääketieteen lomakkeelta ilmenevät sairauskertomusmerkinnät ajanjaksolta 20.2.2000–1.12.2010.

Terveyskeskuslääkärin merkinnän 20.2.2000 mukaan A sairasti flunssan, josta oli nyt toipumassa. Sen sijaan töissä oli kovasti stressiä. Käyntiä edeltäneenä yönä oli ollut sydämentykyttely-hengensalpauskohtaus. Lisäksi käyntipäivänä oli ollut reippailtaessa jälleen sydämentykyttelyä ja huonovointisuutta. A:lla oli merkinnän mukaan ollut painontunnetta silmien takana. Sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n yleistila oli hyvä, mutta hän oli jotenkin väsyneen ja stressaantuneen oloinen. Tutkimuksissa A:n sydänkäyrässä ei havaittu poikkeavaa. Sen sijaan verenpaine oli koholla lukemien ollessa 165/104. Merkinnän mukaan yksityisyrittäjä A:lla ei ollut mahdollisuuksia nyt pitää sairauslomaa. Suunnitelmana oli, että A käy kontrolloimassa verenpaineensa. Terveyskeskuslääkärin A:n puhelinyhteydenottoa koskevassa merkinnässä 23.2.2000 on mainittu verenpainekontrollista.

Terveyskeskuslääkärin 25.6.2008 tekemän merkinnän mukaan A:n korkeahkoja verenpainearvoja on seurattu jo useamman vuoden ajan. Alapaine oli luokkaa 84–92. Merkinnän mukaan joskus aikaisemminkin paineet ovat olleet kovin korkealla. Nyt noin parin viikon ajan mittaillut 170–180/110-arvoja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus ottaa sairausvakuutukseen, jonka vakuutettu A on, kohonnutta verenpainetta koskeva rajoitus. Vakuutuslautakunta tarkastelee tässä ratkaisusuosituksessa valituksen mukaisesti ainoastaan kohonnutta verenpainetta koskevaa rajoitusta.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Saman pykälän 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Tarkasteltavaan vakuutukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittuja lainkohtia.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksen­antajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti sekä, siltä osin kuin kysymys on vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin, lain 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A:n allekirjoittamassa terveysselvityksessä on kehotettu vakuutuksen hakijaa antamaan kohdassa Lisätietoja tarkka selvitys, jos hän vastaa johonkin kysymyksistä Kyllä. Terveysselvityksessä on kysytty viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta, onko vakuutuksen hakija ollut lääkärin tutkittavana tai hoidettavana. Kysymyksen mukaan kaikki käynnit mm. lääkärillä tai terveyskeskuksessa on mainittava. Lisäksi terveysselvityksessä on kysytty, onko tai onko vakuutuksen hakijalla ollut kohonnut verenpaine tai verenpainetauti.

A on vastannut lääkärin tutkittavana tai hoidettavana olemista koskevaan kysymykseen myöntävästi, mutta hän ei ole maininnut kohdassa Lisätietoja lääkärikäynnistä 20.2.2000. A on vastannut kieltävästi kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia koskevaan kysymykseen. Sairauskertomusmerkinnän mukaan lääkärikäynnillä 20.2.2000 tuolloin 40-vuotiaan A:n verenpaineen on todettu olleen 165/104 mmHg. Saman merkinnän mukaan A käy kontrolloimassa verenpaineensa.

Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että 165/104 mmHg verenpainetta pidetään 40-vuotiaalla henkilöllä kohonneena verenpaineena. Verenpainetaudilla taas tarkoitetaan verenpaineen pysyvää koholla olemista. Terveysselvityksen kysymys on koskenut kohonnutta verenpainetta tai verenpainetautia eli kysymystä ei ole rajoitettu koskemaan vain varsinaista verenpainetautia. Lautakunta katsoo, että kysymyksen sanamuodon perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vastaajan on täytynyt käsittää, että kysymykseen tulee ilmoittaa lääkärin vastaanotolla todetusta kohonneesta verenpainearvosta. Lisäksi A:n olisi lääkärikäyntejä koskevan kohdan lisätietona tullut joka tapauksessa kertoa lääkärikäynnistä 20.1.2000.

A:n mukaan vakuutusyhtiön toimihenkilö oli kysyttäessä kertonut, että verenpainetta koskevaan kohtaan ei tarvitse vastata myöntävästi, mikäli A:lla ei ole lääkitystä. Vakuutuslautakunta ei ole sille toimitetun kirjallisen selvityksen perusteella voinut todeta, että vakuutusyhtiön edustaja olisi ohjeistanut A:ta täyttämään terveysselvitystä vastoin siitä ilmeneviä kysymyksiä ja ohjeita. Lautakunnalla ei ole perusteita tarkastella A:n tiedonantovelvollisuuden sisältöä terveysselvityksestä poikkeavalla tavalla.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt 27.9.2002 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän ei ole ilmoittanut kohonneesta verenpaineesta eikä sen toteamiseen 20.2.2000 liittyvästä lääkärikäynnistä. Vakuutusyhtiö on terveysselvityksessä esittänyt nimenomaisen verenpainetta koskevan kysymyksen. Kohonnutta verenpainetta voidaan myös yleisesti pitää suurempiin sairaanhoitokuluihin liittyvänä riskitekijänä. Vaikka kysymyksessä on selvityksen perustella yhden kerran lääkärissä todettu kohonnut verenpaine ja yksi siihen liittyvä lääkärissä käynti, ei laiminlyöntiä voida pitää vähäisenä. Lautakunta pitää ilmeisenä, että vakuutusyhtiö olisi ottanut A:n vakuutukseen kohonnutta verenpainetta koskevan rajoituksen, jos se olisi ennen vakuutuksen päättämistä saanut oikeat ja täydelliset tiedot A:n kohonneesta verenpaineesta sekä lääkärikäynnistä 20.2.2000. Tämä merkitsee sitä, että vakuutusyhtiöllä olisi vakuutussopimuslain 20.1 §:n mukaisesti oikeus jatkaa vakuutusta kohonnutta verenpainetta koskevan rajoituksen sisältävänä.

Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että A on vakuutusyhtiön mukaan hakenut korvausta mm. verenpaineen hoitokuluista 13.5.2011. Lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ilmenee, että A:n sairauskertomus on saapunut yhtiöön 14.7.2011. Vakuutusyhtiö on lähettänyt [vakuutuksenottajan toimitusjohtaja] A:lle 7.9.2011 ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta eli mm. kohonnutta verenpainetta koskevasta rajoituksesta.

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja. Kyseistä säännöstä koskevissa vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993, s. 41) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa.

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei tarkemmin ilmene, milloin vakuutusyhtiö on ryhtynyt toimiin sen 14.7.2011 vastaanottamien A:n terveydentilaa koskevien selvitysten saamiseksi. Vakuutusyhtiön asiassa esittämä huomioiden yhtiö on 14.7.2011 saanut käyttöönsä asian ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Sopimusehtojen muuttamista koskeva ilmoitus on kuitenkin lähetetty vasta 7.9.2011 eli miltei kaksi kuukautta edellä mainitun selvityksen vastaanottamisen jälkeen. Esitetystä selvityksestä ei ilmene syitä, joiden nojalla sanotun selvityksen vastaanottamisen 14.7.2011 jälkeen asian käsittely olisi viivästynyt vakuutusyhtiöstä riippumattomasta syystä.

Vakuutusyhtiö ei ole ilmoittanut sopimusehtojen muuttumisesta ilman aiheetonta viivytystä. Yhtiö on tämän takia menettänyt oikeutensa muuttaa sairausvakuutuksen ehtoja siten, että kohonneesta verenpaineesta aiheutuvat kulut rajataan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Lopputulos

A:n vakuutus on voimassa ilman kohonnutta verenpainetta koskevaa rajoitusta. A:n 13.5.2011 hakemiin ja mahdollisiin muihin verenpaineeseen liittyviin hoitokuluihin liittyvät korvausvaatimukset jäävät ensivaiheessa osapuolten kesken korvausmenettelyssä selvitettäväksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Korkeamäki, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander