Vuonna 1954 syntynyt vakuutettu on vahinkoilmoituksen mukaan 18.1.2005 kantanut kirjoja käsissään liukkaalla pihalla, jolloin hän on horjahtanut ja hänen jalkansa on livennyt. Hän on tuntenut oikealla selkärangan vieressä kipua. Hän on hakeutunut lääkärin vastaanotolle samana päivänä. Kysymyksessä on katsottu olevan noidannuoli-tyyppinen kiputila oikealla puolella alaselässä. Lääketieteellisissä selvityksissä on myöhemmin kuvattu vakuutetun myös kaatuneen. Lantion röntgentutkimuksessa ei ole todettu traumamuutoksia. Sittemmin vakuutetun selän kiputila on pitkittynyt. Lanneselän magneettikuvauksessa ei ole todettu oirekuvaa selittävää.
Vakuutusyhtiö on korvannut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja 16.5.2005 saakka.
Vakuutusyhtiön päätökset
Vakuutusyhtiö on 25.8.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida suorittaa korvauksia hoitokuluista eikä myöntää maksusitoumusta ehdotettuihin tukivöihin, koska tapaturman aiheuttaman osuuden katsotaan olevan ohi.
Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 1, jonka mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päivärahakorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö on todennut, että sen saaman vahinkoselvityksen mukaan kuvatunlainen vahinkotapahtuma olisi voinut aiheuttaa terveeseen selkään venähdysvamman. Venähdysvamma paranee yleensä muutamassa viikossa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton syy. Tutkimuksissaan lääkäri ei ole todennut selässä tapaturmavammalöydöksiä. Sen sijaan röntgenkuvissa näkyi rappeumamuutoksia. Tapaturman aiheuttaman vamman osuuden katsotaan olevan ohi ja selän nykyvaivojen katsotaan johtuvan tapaturmasta riippumattomista tekijöistä, joten korvauksia ei voida 16.5.2005 jälkeiseltä ajalta myöntää.
Vakuutusyhtiö on 25.7.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetun uudelleenkäsittelypyyntö ei aiheuta muutosta 25.8.2005 annettuun päätökseen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että sellaista uutta lääketieteellistä tietoa ei ole saatu, jonka perusteella päätös voisi muuttua.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu katsoo, että vakuutusyhtiön väite on virheellinen, koska hänen toimittamissaan selvityksissä selvästi sanotaan, että hän on kaikkeen työhön kykenemätön ja että hänen toimintakykynsä on erittäin huono.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että ensimmäisillä lääkärikäynneillä heti tapaturman jälkeen on selostettu varsin seikkaperäisesti vakuutetun meinanneen kaatua 18.1.2005 tapaturmassa ja tilannetta on verrattu 30 vuotta sitten vakuutetulle sattuneeseen tilanteeseen, jossa hän niin ikään oli ollut vähällä kaatua. Lähtökohtaisesti vakuutusyhtiö tukeutuu tapaturmahetkeä lähimpänä oleviin vahinkokuvauksiin tilanteessa, jossa kertomukset vaikuttavat luotettavilta ja myöhempi tapahtumakuvaus muuttuu olennaisesti.
Vaikka pidettäisiin selvitettynä sitä, että vakuutettu on kaatunut 18.1.2005 tapaturmassa, vakuutusyhtiö katsoo selän iskuvamman osuuden olleen ohi jo 16.5.2005, mihin saakka korvauksia on maksettu. Vammaa on alun perin pidetty hyvin lievänä eikä myöhemminkään ole laajoista tutkimuksista huolimatta tullut esille mitään tapaturmaperäisiä muutoksia. Näin olleen vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun selän pitkittyneen kiputilan johtuvan 16.5.2005 jälkeen tapaturmasta riippumattomista syistä eikä selän hoitoa korvata tuon ajankohdan jälkeen enää tästä vakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Sairauskertomusmerkintöjen 18.1.2005 mukaan vakuutetun jalka on aamulla vähän livennyt ja selkä on nitkahtanut. Kysymyksessä on noidannuoli-tyyppinen kiputila oikealla puolella alaselässä.
Sairauskertomusmerkintöjen 25.1.2005 mukaan vakuutettu oli vähällä kaatua ja alaselkä vihlaisi oikealta. 30 vuotta sitten on ollut samanlainen tilanne.
Sairauskertomusmerkintöjen 7.2.2005 mukaan vakuutettu on 18.1.2005 kaatunut.
Sairauskertomusmerkintöjen 31.3.2005 mukaan lantion röntgentutkimuksessa ei ole todettu mitään traumamuutoksia. Sen sijaan on todettu rappeumaa.
Lääkärinlausunnon 23.6.2005 mukaan vakuutetulla on edelleen kipua paikallisesti oikealla alaselässä. Vaivaa on arveltu oikean ristinivelen nyrjähdykseksi ja tästä johtuvaksi kiputilaksi. Tukivyötä tai tukiliiviä on suositeltu.
Sairauskertomusmerkintöjen 16.6.2006 mukaan lannerangan röntgentutkimuksessa on todettu alimmalla tasolla pikkunivelrikkoa.
Lääkärinlausunnon 6.7.2006 mukaan tilanne on melko lailla entinen. Vakuutettu on selkeästi kaikkeen työhön kykenemätön.
Lääkärinlausunnon 16.8.2006 mukaan vakuutetun toimintakyky on erittäin huono. Vakuutetulle on tehty lanneselän ja ristinivelten magneettikuvaus, mutta tässä ei ole todettu oirekuvaa selittävää.
Lääkärinlausunnon 11.1.2007 mukaan lannerangan magneettitutkimuksessa elokuussa 2006 oli todettu pieni välilevyn pullistuma.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että kyseessä on 18.1.2005 tapahtunut tapaturma, jossa vakuutettu on liukastunut ja loukannut selkäänsä ja pakaraansa. Tapaturmamekanismista on kahdenlaista tietoa, että vakuutettu olisi vain liukastunut ja että hän olisi kaatunut selälleen. Kuitenkin tapaturmasta oli alkanut intensiivinen oikean ristinivelen seutuun paikallistuva kiputila, jonka vuoksi vakuutettu meni lääkärille jo samana päivänä ja joka kipu jatkui sitten ainakin 1,5 vuotta. Tutkimuksissa ei todettu vammamuutoksia. Vakuutetulla oli ollut 30 vuotta aikaisemmin saman tyyppinen kiputila alaselän seudussa.
Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Niinimäki toteaa, että vammamekanismi, mikäli se on pelkkä jalan lipeäminen, on lievä ja vähäenerginen, jolloin kudosvaurion aiheutuminen on erittäin epätodennäköistä. Mikäli tapaturmamekanismi oli kaatuminen, saattaa kudosvauriota syntyäkin. Tutkimuksissa sellaista ei kuitenkaan ole havaittu eivätkä vakuutetun oireet viittaa mahdolliseen hermon ruhjevammaan. Kivun syyksi on arveltu ristinivelen vammaa. Jos ristinivel liikahtaa tapaturmaisesti niin paljon, että se vaurioituu, on lantiorenkaan annettava jostain perää, mutta sellaisesta tässä ei ole viitteitä. Ristinivelen toiminnallisista kivuista on puhuttu jo vuosia, osa asiantuntijoista pitää sitä merkittävänä kivun aiheuttajana, osa taas katsoo, ettei ole osoitettu, että kivut johtuisivat juuri ristinivelestä.
Aikaisemman 30 vuotta sitten esiintyneen kiputilan merkitys on vähäinen, koska se ei ole toistunut aikaisemmin. Merkittävä löydös radiologisissa tutkimuksissa on ollut alimman lanneselän välilevyn rappeutuma ja lanneselän nikamien pikkunivelien kuluma. Erityisesti viime mainittu sopisi kuvatun kivun aiheuttajaksi. Alimmassa välilevyssä nähtiin välilevytyrä vasemmalla. Se ei ole myöskään tämän kiputilan syy, mutta siitä voi päätellä, että välilevy on rappeutunut, josta taas voi seurata välilevyn sisäinen repeämä, joka saattaa myös olla alultaan äkillinen ja pitkäkestoinen, hermojuuriärsytystä tässä ei ilmennyt. Vamman 18.1.2005 syy-yhteys kiputilaan on epätodennäköinen.
Niinimäki katsoo, että kysymyksessä on todennäköisimmin tästä tapaturmasta riippumaton selkävaiva. Jos kyseessä olisi ollut terve ja rappeutumaton selkä, olisi kuvatunlaisen kiputilan syntyminen kuvatuilla mekanismeilla ollut erittäin epätodennäköistä.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti tapaturman aiheuttamista hoitokuluista, tapaturman aiheuttamasta invaliditeetista, tapaturmaisesta kuolemasta sekä päiväkorvausta tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.
Vakuutettu on 18.1.2005 sattuneessa tapaturmassa liukastunut ja mahdollisesti myös kaatunut saaden selän venähdysvamman ja mahdollisesti myös iskuvamman. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman lukuun hoitokuluja 16.5.2005 saakka.
Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tästä tapaturmasta ei kuitenkaan voida arvioida aiheutuneen vakuutetulle merkittävää selkävammaa, kun otetaan huomioon, ettei tutkimuksissa ole todettu tapaturman aiheuttamaksi sopivia kudosvaurioita. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan on erittäin epätodennäköistä, että kuvatunlaisella mekanismilla syntyisi pitkittynyttä kiputilaa terveeseen selkään. Sen sijaan vakuutetun lanneselässä on todettu rappeumamuutoksia, jotka todennäköisesti ovat pitkittyneen selän kiputilan syynä.
Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetun pitkittynyt selän kiputila 16.5.2005 jälkeen ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 18.1.2005 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kysymyksessä on todennäköisesti tästä tapaturmasta riippumaton selkäsairaus.
Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella selän hoidosta 16.5.2005 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Immonen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA