Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt P.P. kaatui 25.12.2011 liukkaalla kadulla ollessaan kävelylenkillä. Kaatuessaan P.P. sai nilkan vääntövamman, josta on aiheutunut hänelle toiminnallista haittaa sekä rasituksesta aiheutuvaa turvotusta ja kipuilua. Korvauksia P.P:n henkilövahingosta maksettiin kunnan vastuuvakuutuksesta.

P.P. (synt. 1951) sai kaatuessaan nilkan vääntövamman johdosta korkean pohjeluun murtuman ja syndesmoosivamman, joka on leikattu 26.12.2011.

E-lääkärinlausunnon 13.7.2013 mukaan P.P:llä on edelleen oikeassa nilkassa pehmytkudosturvotusta ja rasitukseen liittyvää turvottelutaipumusta sekä kipuilua. P.P. kokee nilkassa instabiliteetin tunnetta ja kävely on hieman ontuvaa. Varvasnousu ei onnistu kunnolla, koska vahingonkärsinyt ei pysty varaamaan jalalle kunnolla. P.P:lle on lääkärinlausunnon mukaan kehittynyt oikeean nilkaan posttraumaattinen nivelrikko.

Vahingonkärsinyt P.P. on hakenut korvausta pysyvästä haitasta K:n kaupungin vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan P.P:lle on jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisen haittaluokituksen haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta. P.P. on tyytymätön pysyvästä haitasta maksettuun korvaukseen.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut 6.8.2013 ensimmäisen korvauspäätöksen. Vakuutusyhtiö on korvannut P.P:lle aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan 2 mukaisesti.

Vakuutusyhtiö on antanut uuden korvauspäätöksen 21.10.2013, jossa vakuutusyhtiö on korottanut korvattavaa haittaluokkaa niin, että P.P:lle korvataan pysyvä haitta haittaluokan 3 mukaisesti. Lisäksi vakuutusyhtiö on antanut 28.5.2014 korvauspäätöksen, jossa yhtiö on ilmoittanut maksavansa viivästyskorkoa haittaluokan korotuksen (korvauspäätös 21.10.2013) perusteella maksetulle korvaukselle.

Valitus

Vahingonkärsinyt P.P. on tyytymätön K:n kaupungin vastuuvakuutuksesta suoritettuun pysyvän haitan korvaukseen. P.P. vetoaa 13.7.2013 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon, jonka mukaan hoitava lääkäri on arvioinut lievän toiminnanvajauksen, joka vastaa lääkärin käsityksen mukaan haittaluokan 5 pysyvää haittaa. P.P. pyytää vakuutuslautakunnan kannanottoa haittaluokan määrittelyyn.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on viitannut antamiinsa korvauspäätöksiin ja uudistaa niissä lausumansa. Vakuutusyhtiö on perustanut päätöksensä tapaturmavakuutuslakiin sekä sen nojalla vammojen ja sairauksien haitan arvioinnista ja haittaluokituksesta annettuun sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen.

Vakuutusyhtiö on katsonut P.P:lle aiheutuneen korvaukseen oikeuttavina vammoina nilkan vääntövamma ja sen seurauksena todettu korkean pohjeluun murtuma sekä syndesmoosivamma, joka on vaatinut operatiivisen hoidon.

Vakuutusyhtiö on viitannut sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen liitteen 1 kohtaan 2.2, joka koskee alaraajoja kokonaisuutena. Kohdan 2.2 mukaan lievä toiminnanvajaus (haittaluokat 0-5) tarkoittaa, että kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Keskivaikea toiminnanvajaus (haittaluokat 6-10) tarkoittaa, että henkilöllä on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Vakuutusyhtiö on todennut, että lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että P.P:lle tapaturmassa aiheutunut vamma aiheuttaisi apuvälineen tarvetta edes ajoittaisesti. Myöskään liikkumisen vaikeutta epätasaisella ei lääketieteellisessä selvityksessä ole todettu olevan. Esimerkiksi lääkärinlausunnossa 30.8.2012 on todettu, että liikkuminen on täysin sujuvaa, portaissa alas tullessa hieman ongelmia tuolloin, koska nilkan ekstensio ei ollut vielä täysi. Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että P.P. ontuu hieman. Lääketieteellinen selvitys huomioiden, vakuutusyhtiö on katsonut pysyvän haitan vastaavan alaraajan lievää toiminnanvajausta, jonka haittaluokat ovat 0-5.

Vakuutusyhtiön lääketieteellinen osasto on katsonut haittaluokitusasetuksen ja käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella P.P:lle aiheutuneen lievän toiminnanvajauksen haittaluokaksi haittaluokan 3.

Vakuutusyhtiö on tuonut esiin, että haittaluokkien tarkastelussa yksityiskohtaisen vaurioluettelon mukaisesti haittaluokka 5 vastaa esimerkiksi nilkan amputaatiota. Yhtiön määrittelemä haittaluokka 3 vastaa yksityiskohtaisen vaurioluettelon mukaisesti alaraajan vammaa, jonka seurauksena ylänilkkanivel on jäykkä ja asento hyvä ja haittaluokka 2 vastaa alaraajan vammaa, jonka seurauksena alanilkkanivel on jäykkä ja asento hyvä.

Tällä perusteella vakuutusyhtiö on todennut, ettei P.P:lle ole aiheutunut 25.12.2011 sattuneesta tapaturmasta haittaluokan 5 mukaista pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on katsonut korvanneensa pysyvän haitan riittävällä tavalla haittaluokan 3 mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, professori Harri Pihlajamäki, joka on kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, on todennut, että vakuutetun tapauksessa 25.12.2011 sattuneeksi ilmoitetusta vahinkotapahtumasta on esitetty seuraavankaltainen kuvaus: “... On kaatunut 25.12.20 11 Tehdaskatu 3:n kohdalla. Tie ollut liukas ja lumen peitossa... P. on loukannut jalkansa, josta on koitunut hänelle sairaanhoitokustannuksia...” (Vahinkoilmoitus 26.3.2013). Ortopedin laatiman lääkärinlausunnon mukaan kyse on ollut pohjeluun yläosan murtumasta, johon on liittynyt pohjeluun ja sääriluun välisen sideliitoksen (syndesmoosi) vaurio, joka on hoidettu leikkauksella 26.12.20 11 (lääkärinlausunto oikeusaputoimistoa varten 30.8.2012). Lääkärinlausunnon 27.6.2012 mukaan 7.2.2012 röntgenkuvauksen perusteella tapaturmavamman paranemisen lopputulosta on arvioitu hyväksi (lääkärinlausunto oikeusaputoimistoa varten 27.6.2012).

Pihlajamäki on todennut, että tuorein käytettävissä oleva lääkärin laatima lääkärinlausunto on E-lääkärinlausunto 13.7.2013. E-lääkärinlausunnon tilankuvauksen mukaan oikeassa nilkassa on selkeästi pehmytkudosturvotusta ja rasitukseen liittyvää turvottelutaipumusta sekä kipuilua. Vakuutetun mainitaan kokeneen myös epävakaisuuden tunnetta nilkassa. Tilankuvauksen mukaan kävely on hieman ontuvaa. Oikeassa nilkassa on tilankuvauksen mukaan diffuusisti pehmytkudosturvotusta. Vetolaatikkotestissä ei ole tullut esiin epävakaisuutta ja nilkan sivuttaisliikkeissä (abduktiossa ja adduktiossa) on tullut esiin aristelua. Varvasnousu ei ole kunnolla onnistunut, koska ei ole pystynyt täysin kyseiselle jalalle varaamaan. Röntgenkuvauksessa oikean nilkan nivelhaarukka mainitaan normaalin levyiseksi. Selkeitä nivelrikkomuutoksia mainitaan olevan nähtävissä sekä viitettä ns. takakolmion murtumasta, joka on luutunut. Vasemmassa nilkassa nivelrikkokehitykseen liittyviä muutoksia ei ole ollut nähtävissä samaan tapaan kuin vammautuneessa nilkassa (E-lääkärinlausunto 13.7.2013). Ortopedin E-lääkärinlausunnossa 13.7.2013 esittämän tilankuvauksen mukaan nilkassa ei ollut todettavissa liikeradan vajetta ylemmässä tai alemmassa nilkkanivelessä.

Johtopäätöksinään Pihlajamäki lausuu, että sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitus, joka oli voimassa vuonna 2011 vahinkotapahtuman sattuessa. Ensisijaisesti tulevat sovellettavaksi nilkan toimintaa koskevat kohdat, ei alaraaja kokonaisuutena -periaate. Kyseinen haittaluokitus määrittää haittaluokaksi 2 (kaksi), kun alanilkkanivel on jäykkä ja asento siinä on hyvä. Haittaluokka on 3 (kolme), kun ylänilkkanivel on jäykkä ja asento siinä on hyvä. Haittaluokka on 4 (neljä), kun ylänilkkanivel on jäykkä, asento siinä on huono (esimerkiksi pystyjalka — pes equinus). Haittaluokka on 4 (neljä), kun koko nilkka on jäykkä. Säären tason amputaatio vastaa haittaluokkaa 6 (kuusi). Pihlajamäen mukaan vertaamalla käytettävissä olevaa tuoreinta tilankuvausta E-lääkärinlausunnossa 13.7.2013 sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitukseen voidaan todeta, että tässä vakuutetun tapauksessa ei vakuutuslaitoksen määrittämää haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle ylletä. Tilankuvauksen mukaan vakuutetun tapauksessa ei ollut kyse jäykästä, liikkumattomasta ylemmästä tai alemmasta nilkkanivelestä.

Alaraajat kokonaisuutena -arviointiperustetta käytetään, ellei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta. Alaraajat kokonaisuutena -periaate määrittää lievän toiminnanvajavuuden haittaluokaksi 0-5 (nolla-viisi). Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista. Mikäli halutaan soveltaa myös tätä periaatetta vakuutetun tapauksessa tapaturmavamman 25.12.20 11 jälkitilaan liittyvän pysyvän haitan arviointiin, voidaan Pihlajamäen mukaan todeta, että vakuutuslaitoksen määrittämää haittaluokkaa 3 (kolme) korkeammalle ei tätä periaatetta soveltamalla ylletä.

Vakuutusyhtiön lisävastine

Vakuutusyhtiö on viitannut asiantuntijalausuntoon ja sen johtopäätöksiin. Vahingon käsittely on alkanut jo ensimmäisen lääketieteellisen selvityksen saavuttua 2.4.2013, mutta pysyvä vika ja haitta on voitu määritellä vasta 13.7.2013 päivätyn ja 25.7.2013 yhtiöön saapuneen E-lääkärinlausunnon perusteella. Myös asiantuntijalausunnossa on käytetty samaa E-lääkärinlausuntoa pysyvän vian ja haitan haittaluokan määrittelyssä.

Vakuutusyhtiö on tuonut esiin, että yhtiö on maksanut viivästyskorkoa 21.10.2013 maksetulle yhden haittaluokan korotukselle 28.5.2014 päivätyn korvauspäätöksen mukaisesti ajalta 25.8.2013-21.10.2013 yhteensä 23,69 euroa.

Vakuutusyhtiö on todennut yhteenvetona, että yhtiön käytettävissä olevien tietojen mukaan 25.12.2011 sattuneesta tapaturmasta ei ole aiheutunut haittaluokan 5 mukaista pysyvää haittaa vahingonkärsijälle. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan aiheutunut pysyvä haitta on tullut riittävällä tavalla korvatuksi haittaluokan 3 mukaisesti, eikä perusteita haittaluokan nostamiselle ole, eikä tehtyä korvausratkaisua siten tulisi suosittaa muutettavaksi.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Henkilövahingossa korvaukset määräytyvät vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan, jossa todetaan, että henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen mm. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2c §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsijän ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöstä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa liikennevahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvausta haittaluokan 3 mukaisesti. Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että P.P:lle on jäänyt lievää pehmytkudosturvotusta ja rasitukseen liittyvää turvottelutaipumusta ja kipuilua oikeaan nilkkaan. Kävely on jäänyt hieman ontuvaksi ja tapaturman jälkeen oikeaan nilkkaan on kehittynyt nivelrikkomuutoksia, joita vasemmassa nilkassa ei ole. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen alaraajavammoja koskevan kohdan 2.1 mukaan tila, jossa alanilkkanivel on jäykkä ja hyvässä asennossa, oikeuttaa haittaluokan 2 mukaiseen korvaukseen ja tila, jossa ylänilkkanivel on jäykkä ja asento hyvä, oikeuttaa haittaluokan 3 mukaiseen korvaukseen. Lääketieteellisen selvityksen sisältämän tilankuvauksen perusteella vahingonkärsineen ylempi tai alempi nilkkanivel ei ole ollut jäykkä. Haittaluokan 4 mukainen pysyvä haitta kuvataan luokituksen mukaan niin, että ylänilkkanivel on jäykkä ja jalan asento huono (esimerkiksi pystyjalka pes equinus, jossa varpaat ovat jääneet ojentuneeseen asentoon eikä kanta osu maahan kävellessä) tai koko nilkka on jäykkä. Haittaluokkaa 5 vastaa nilkan amputaatio.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei P.P:lle jäänyt pysyvä haitta ole suurempi kuin vakuutusyhtiön jo korvaama haittaluokan 3 mukainen haitta. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön maksama korvaus on vakiintuneen korvauskäytännön mukainen, eikä lautakunta suosita lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Koskinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA