Haku

VKL 497/12

Tulosta

Asianumero: VKL 497/12 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.01.2014

Hoitokulujen korvaaminen. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s.15.12.1964) oli puunkaadossa 28.7.2012 korjannut sahan asentoa ja heilauttanut vasemmalla kädellä puuta, jolloin olkapäässä oli rusahtanut. Lääkärin vastaanotolla 29.7.2012 vakuutettu oli kertonut hauiksen seutuun tulleen välittömästi turvotusta, joka kuitenkin oli laskenut nopeasti. Olkavarren liikkeet ja voimat oli todettu hyviksi ja oireet lieviksi. Tila diagnosoitiin lihasrevähdykseksi. Magneettikuvauksessa 30.8.2012 kuitenkin todettiin repeämät ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa ja lapaluun alaisen lihaksen jänteen alaosassa. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli poikki ja olkanivelen nivelkuopan reunuksessa oli vaurio. Olkaluun alueella todettiin rappeumaan sopivaa epätasaisuutta ja olkalisäkkeen ja solisluun nivelessä kohtalaista nivelrikkoa sekä rustonalaista kystamuodostusta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vamman alkuvaiheen hoitokuluja venähdysvamman hoitona, mutta on kieltäytynyt korvaamasta yösäryn vuoksi ehdotettua olkapääleikkausta, koska on lääketieteellisen kokemuksen mukaan äärimmäisen epätodennäköistä, että kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi kiertäjäkalvosimen repeämää. Se edellyttäisi varsin voimakasta vääntöä, jonka seurauksena tavallisesti syntyy lisäksi olkanivelen sijoiltaanmeno. Kiertäjäkalvosimen repeämän perussyynä ei ole tapaturma vaan tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, josta vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta. Oireiden pitkittyminen johtuu magneettikuvauksessa havaituista rappeumamuutoksista ja lapa-solisluunivelen iän mukaisista nivelkulumamuutoksista.

Vakuutettu vaatii korvauksen maksamista vedoten olkapään aiempaan oireettomuuteen ja siihen, että hän on vasta 47-vuotias. Väitettä iän mukaisista rappeumamuutoksista ei voi ymmärtää.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 1.2, Muut korvattavat vakuutustapahtumat, mukaan lisäksi vakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on kertonut vasemman olkapäänsä kipeytyneen, kun hän on puunkaadossa 28.7.2012 heilauttanut puuta vasemmalla kädellään sahan asennon korjaamiseksi. Kysymyksessä on siten ollut lähinnä vakuutetun oma voimanponnistus, joka on arvioitava vammautumismekanismina vain lieväksi. Sellaisena se ei sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Tässä tapauksessa asiakirjojen perusteella ei ole syytä epäillä sitä, etteivätkö vakuutetun olkanivelessä todetut jännerepeämät ja olkapään kipeytyminen olisi sinänsä ilmenneet hänen heilauttaessaan puuta 28.7.2012. Kuvattu vahinkotapahtuma ei kuitenkaan ole ollut laadultaan niin voimakas, että yksinomaan se olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa tapaturman jälkeen todetut olkanivelen jännevauriot ja nivelkuopan reunavauriot. Näiden vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma, johon sopivia kudosmuutoksia on todettu magneettikuvauksessa 30.8.2012. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 4.3 perustuvaa kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia