Haku

VKL 496/09

Tulosta

Asianumero: VKL 496/09 (2010)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 13.10.2010

Pysyvän haitan määrittely Vasemman yläraajan vamma ja CRPS-oireyhtymä
 
Tapahtumatiedot
 
Vakuutettua (s. 1959) on 18.4.2008 purrut suurikokoinen koira vasempaan käsivarteen, jonka seurauksena käsivarteen aiheutui kolme ihonalaiskudokseen ulottuvaa haavaa. Vasempaan käsivarteen on jäänyt vammojen seurauksena kipua sekä voiman ja tunnon alenemaa. Vakuutettu haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan mm. vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Korvauspäätöksessään 2.6.2009 vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle haittaluokan 4 mukaisen korvauksen.
 
Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen toimitettujen lisäselvitysten perusteella ja toteaa 15.7.2009 antamassaan korvauspäätöksessä, että päätöstä 2.6.2009 ei ole syytä muuttaa. Vakuutusyhtiö toteaa, että hoitavan lääkärin antaman tilankuvauksen perusteella kyse on pääosin CRPS- oireyhtymän eli monimuotoisen alueellisen kipuoireyhtymän aiheuttamasta haitasta. Liikerajoituksia on vain lievinä. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuslain haittaluokitus ei ota kantaa yläraajan kosmeettisen haittaan eikä huomioi myöskään henkistä haittaa.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu vetoaa kahden eri hoitavan lääkärin lausuntoihin, joiden mukaan haitta-aste on 30 % eli
vastaa pysyvän haitan haittaluokkaa 6. Vakuutetun mukaan käteen on jäänyt keskivaikeat lihas- ja hermovammat, tuntopuutoksia ja CRPS- oireyhtymä. Käsi ei kestä rasitusta ja esineet putoilevat kädestä kivun ja tuntopuutosten takia. Vakuutetun näkemyksen mukaan käden liikerajoitus on vakava.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö toteaa, että toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella yläraajassa ei ole todettu merkittäviä toiminnallisia rajoituksia nivelten liikkuvuudessa. Voimankäyttö on yläraajan osalta heikentynyt ja lisäksi on kehittynyt krooninen kipuoireisto. Hoitaneiden lääkäreiden antamien tilankuvaustietojen perusteella kyse on pääosin CRPS- oireiden aiheuttamasta haitasta. Yhtiön mukaan haittaluokka 4 suurempaa korvausta ei tilankuvaustietojen perusteella tule maksaa.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 3.2.2009, 21.4.2009 ja 8.6.2009, B-lääkärinlausunnot 17.10.2008, 3.2.2009 ja 8.6.2009 sekä sairauskertomustiedot 19.4.2008, 21.4.2008, 16.5.2008, 30.5.2008, 30.6.2008, 14.7.2008, 25.8.2008 ja 16.12.2008 ja ensiapupoliklinikan hoitopäätös 18.4.2008.
 
Ensiapupoliklinikan hoitopäätöksen 18.4.2008 mukaan vasemmassa käsivarressa on todettu kaksi laaja puremahaavaa syvälle ihonalaiskudokseen saakka. Haavat on puhdistettu.
 
Sairauskertomustietojen 19.4.2008 mukaan haavat ulottuvat sidekudoskalvoon saakka, mutta eivät sen läpi. Käden motoriikka on ollut moitteetonta.
 
Sairauskertomustietojen 21.4.2008 mukaan haavat ovat kooltaan noin 7 cm, 5 cm ja 3 cm. Haavat ovat olleet siistipohjaisia, märkää ei ole ollut näkyvissä eikä punoitusta haavan ympäristössä. Käden motoriikka ja tunto ovat olleet kunnossa.
 
Sairauskertomustietojen 16.5.2008 mukaan haavat ovat menneet umpeen eikä ole ollut havaittavissa infektion merkkejä. Käsivarsi on ollut turvoksissa ja haavojen vieressä on ollut edelleen kanamunankokoinen patti, jonka on arveltu olevan vanhaa verihyytymää.
 
Sairauskertomustietojen 30.5.2008 mukaan vakuutetulle on tehty plastiikkakirurginen toimenpide 24.4.2008. Leikkausarvet ovat olleet kiinni eikä tulehduksen merkkejä. Kyynärvarren alueella on todettu tuntopuutosta, mutta vakuutetun mukaan tilanne on parantunut aikaisemmasta. Vakuutettu ei ole halunnut fysioterapiaa.
 
Sairauskertomustietojen 30.6.2008 mukaan vasen käsivarsi on edelleen kipeä eikä kestä rasitusta. Käynnillä on todettu myös kyynärvarren tunnon alenemaa.
 
Sairauskertomustiedoissa 14.7.2008 todetaan, että plastiikkakirurgin toimesta ommellun haavan suhteen on ollut paranemisongelmia, muun muassa märkäeritettä. Käynnillä on aloitettu hermostokipuun lääkitys.
 
Sairauskertomustietojen 25.8.2008 mukaan vasemman yläraajan lihasvoimat kaikissa lihasryhmissä ovat alentuneet ja esiintyy myös tunnon alenemaa. Kädessä on todettu esiintyvän tärinä- ja rasitusherkkyyttä. Vakuutettu on joutunut lopettamaan hermoperäiseen kipuun määrätyn lääkityksen kesken sivuvaikutusten takia. Käynnillä on kirjoitettu lähete fysioterapiaan.
 
Lääkärinlausunnon 17.10.2008 mukaan fysioterapiahoitojen ansiosta kipu on hieman lieventynyt. Kipu on edelleen repivää, tuikkivaa ja ajoin voimakastakin ruhjealueella.
 
Sairauskertomustietojen 16.12.2008 mukaan olkavarsien liikelaajuudet ovat hyvät, mutta kaikenlainen liike tuo vasemmalle kyynärvarren arpialueille paineen tunnetta ja kipua. Voiman tuotto vasemmalla on kaikkien lihasten osalta heikentynyt.
 
Lääkärinlausunnossa 3.2.2009 todetaan, että vasempaan kyynärvarteen kehittynyt selkeä neuropaattinen kipu. Pienten hermohaarojen vaurio ei ole näkynyt ENMG- tutkimuksessa. Alueelle on kehittynyt arpikiinnikkeitä ja viime aikoina vakuutetun todetaan käyttäneen kankaista puristushihaa. Hallitsevana oireena on liikekipu ja käden huono rasituskestävyys.
 
Lääkärinlausunnossa 21.4.2009 todetaan, että käden kiputila on edelleen vaikea. Yleensä kipu säteilee vamma-alueelta kämmenen ja kämmenselän kautta sormiin saakka. Alueella on myös tyypillinen kosketustunnon herkistyminen. Haittaluokaksi on arvioitu 6.
 
Lääkärinlausunnossa 8.6.2009 todetaan, että vakuutettu joutuu käyttämään kivun vuoksi runsaasti särkylääkkeitä, jotka aiheuttavat muistinmenetystä. Haitta-asteeksi on arvioitu 30 % vastaten pysyvän haitan haittaluokkaa 6.
 
Lääkärinlausunnossa 8.3.2010 todetaan CRPS II-oireyhtymän laajentuneen koko yläraajan alueelle. Molempien yläraajojen toimintakyky on alentunut, vasemmassa yläraajassa toimintatason lasku on huomattava.
 
Sairauskertomustietojen 25.1. – 8.3.2010 mukaan vasemman yläraajan alueella kevyt kosketus ja paine aiheuttaa kipua. Myös kuuma, kylmä ja vibraatio ovat epämiellyttäviä. Yläraajassa on turvottelua ja jatkuvaa leposärkyä. Otteen ylläpitäminen on työlästä ja puristusvoima on vahvasti alentunut.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki on todennut, että vakuutettu 49-vuotias nainen oli 18.4.2008 joutunut koiran puremaksi ja saanut kolme laajahkoa, repaleista haavaa vasempaan kyynärvarteen.
 
Seurauksena oli monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä, CRPS, joka aiheutti pitkäaikaisen työkyvyttömyyden, lääke- ja muun hoidon tarpeen. Kyseessä on mainitun oireyhtymän tyyppi II, johon sisältyy hermovamma. Tavallisin tapa mainitun oireyhtymän syntyyn on tuntohermon osittainen vamma, usein niin pienen hermon, ettei hermohaaraa pysty tarkemmin tutkimaan. Aiheutuva kipu on epäsuhteessa alkuperäiseen vammaan. Diagnostiset peruskriteerit (Merskey ja Bogduk 1994) ovat:
  • Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio (liikkumattomuus)
  • Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (lisääntynyt kipuherkkyys), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden.
  • Ainakin jossain vaiheessa esiintyvää turvotusta, ihoverenkierron muutoksia tai hikoiluhäiriö oirealueella.
  • Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee CRPS-diagnoosin pois.
Kipujen vaikutuksesta toimintakykyyn ovat Työeläkevakuuttajat ja Lääkäriseura Duodecim yhdessä laatineet "Krooninen kipu, Facultas -toimintakyvyn arviointisuositukset" 2008 (www.tela.fi/data/userpdf/KrooninenKipu.pdf). Tämäkään laaja muistio ei kytke kiputilojen haittaluokkia suoraan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukkoon. Kipulääkäreiden ja vakuutuslääkäreiden yhteinen muistio: "EHDOTUS KIPUTILOJEN JAOSTA KOLMEEN VAIKEUSASTEESEEN" (Maija Haanpää, Timo Pohjolainen, Mikael Hedenborg, Esa Rahkonen, Ilkka Torstila, Jukka Kivekäs, 2006) suosittelee lievempien kiputilojen osalta haittaluokan nostamista lievissä ja keskivaikeissa kiputiloissa. Vaikeista kiputiloista siinä todetaan, että ne on ratkaistava tapauskohtaisesti. Kiputiloja arvioitaessa painotetaan sitä, että vamman sinänsä aiheuttama toimintakyvyn alenema voi olla pieni mutta kivun aiheuttama haitta suuri. Olennainen tekijä arvioitaessa kivun astetta on tarvittava lääkitys. Vaikeaksi luokiteltavan kivun hoitamiseksi tarvitaan säännöllisesti vähintään kahden lääkkeen yhdistelmähoitoa, pitkäkestoisesti vahvoja opioideja noudattaen kansallisia opioidihoitosuosituksia tai implantoitavaa lääkeannostelijaa (esim. baklofeenipumppu).
 
Asiakirjojen mukaan vasemman yläraajan toiminnallinen haitta yltää arvioituna Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaisella haittaluokituksella kohdan yläraaja kokonaisuutena keskivaikean haitan keskitasolle, jossa vasemman (oikeakätisellä) yläraajan haittaluokka on 6. Tärkeimmät löydökset tämän perusteeksi ovat alentunut puristusvoima, 12 kg vasemmalla, 22 kg oikealla, sekä raajan nopea väsyminen ja tuntopuutokset/herkistymät. Mainitussa haittaluokituksessa ei ole omaa kohtaa monimuotoiselle paikalliselle kipuoireyhtymälle.
 
Vakuutettu on toimittanut lisäselvityksenä 8.3.2010 päivätyn lääkärinlausunnon ja sen perustana olevat sairauskertomustiedot. Niiden perusteella voidaan määritellä haittaluokka tarkemmin. Vakuutetulla on useampien elinjärjestelmien sairaustiloja, tässä otetaan huomioon vain vasemmasta yläraajasta johtuva haittaluokka. Vasemman yläraajan toiminnanvajaus on edellä mainituin tavoin keskivaikean keskitasoa, jossa haittaluokka on 6. Erityisestä kivuliaisuudesta, jossa tarvitaan kohdennettua lääkehoitoa, haittaluokka korotetaan kahdella. Vasemman yläraajan tapaturman johdosta kokonaishaittaluokka on 8. Kipuoireyhtymään liittyy erilaisia psyykkiseen hyvinvointiin liittyviä komponentteja, niitä ei yleensä erikseen arvoteta haittaluokkamäärityksessä.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle 8.4.2010 päivätyn lisäkirjelmän, jonka liitteenä on toimitettu lääketieteellisenä lisäselvityksenä B-lääkärinlausunto 8.3.2010 ja sairauskertomustiedot 25.1 – 8.3.2010.
 
Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä
 
Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle 19.5.2010 päivätyn lisäkirjelmän, jossa yhtiö toteaa, että toimitettu lääketieteellinen lisäselvitys ei aiheuta muutosta korvauspäätökseen.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
                                                                               
Tapauksessa on kysymys siitä, mitä pysyvän haitan haittaluokkaa vakuutetun vasemman yläraajan toiminnanvajavuus vastaa.
 
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
 
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.9. mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
 
Pysyvän haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/1986) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
 
Vakuutetulla on 18.4.2008 aiheutuneen tapaturman jälkeen kehittynyt monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä CRPS, tyyppi II.
 
Vakuutetulle on hoitavan lääkärin arvion mukaan aiheutunut haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan, jossa asiantuntija viittaa erityiseen kivuliaisuuteen ja vammaa koskeviin tietoihin, haittaluokaksi on määritelty 8. Vakuutusyhtiö on katsonut käden haittaluokaksi 4, sisältäen erityisen kivulloisuuden.
 
Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksessä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksessa (1012/1986) on sen 1 §:ssä todettu, että haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena tai yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
 
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 2 alakohdan mukaan yläraajan lievä toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän on alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 0-3.
 
Keskivaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4-8.
 
Vaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Haittaluokka on silloin 9 – 10.
 
Haittaluokituspäätöksen mukaisesti vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat paitsi luokassa 2, jota ei alenneta.
 
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 16 alakohdan mukaisesti voidaan vaihtoehtoisesti määrittää yleinen toiminnanvajavuus, jos haitan suuruutta ei voida määrittää yksityiskohtaisia nimikkeitä käyttäen tai jos kysymyksessä on useiden sairauksien, vikojen tai vammojen aiheuttaman kokonaishaitan määrittäminen. Luokituksessa on esimerkinomaisesti kuvattu eräitä sairauden, vian tai vamman aiheuttamia toiminnanvajavuuksia sekä niitä vastaavat haittaluokat. Lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0 – 5) edellyttää, että vakuutettu ei kykene raskaaseen ruumiilliseen ponnistukseen ja joutuu pitämään ylimääräisiä lepotaukoja tai lepopäiviä. Sorminäppäryys on alentunut, mutta vakuutettu kykenee napittamaan ja kirjoittamaan sekä käyttää lääkärin määräyksestä lääkettä säännöllisesti. Keskivaikea toiminnanvajavuus (haittaluokka on 6 – 10) edellyttää, ettei vakuutettu kykene keskiraskaaseen ponnistukseen eikä jatkuvaan tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan sekä joutuu pitämään runsaasti lepotaukoja tai lepopäiviä. Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta. Lääkärin määräämän lääkkeen poisjääminen yhdeksi vuorokaudeksi aiheuttaa vakavan vaaran terveydelle.
 
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella on todettavissa, että vakuutetulle on tapaturmasta 18.4.2008 aiheutunut CRPS- kipuoireyhtymä. Lääketieteellisten selvitysten mukaan vakuutetun nykyiset oireet koostuvat lähinnä CRPS- oireyhtymän aiheuttamista kivuista ja siten vaikuttavat vasemman yläraajan käyttöön aiheuttaen toiminnanvajausta yläraajan osalta. Kädessä kuvataan olevan turvottelua ja jatkuvaa leposärkyä. Lisäksi kevyt kosketus ja paine aiheuttavat kipua sekä kuuma, kylmä ja vibraatio epämiellyttävää tuntemusta. Otteen ylläpitäminen on työlästä ja puristusvoima on selvästi alentunut. Vakuutettu käyttää lisäksi säännöllistä vahvaa kipulääkitystä ja on hoidossa kipupoliklinikalla.
 
Lautakunta katsoo sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätökseen 1012/86 sekä esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen perustuen, että arvioitaessa vakuutetun pysyvää haittaa vakuutusehtojen mukaisesti eli nimenomaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaan on arvioinnin lähtökohtana pidettävä haittaluokituspäätöksen kohtaa yläraaja kokonaisuutena. Kuten asiantuntijalausunnossakin todetaan, arvioitaessa haittaa Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 kohdan ”yläraaja kokonaisuutena” perusteella, päädytään keskivaikean toiminnanvajauksen keskitasolle, jossa haittaluokka on 6.
 
Lautakunta katsoo, että haittaluokkaa on mahdollista arvioida enintään luokituksen kohdan ”keskivaikea toiminnanvajavuus” perusteella, koska kättä voi asiakirjatietojen mukaan käyttää esimerkiksi kevyiden esineiden pitelemiseen ja autolla ajamiseen. Vakuutetun tilankuvaus ei anna aihetta katsoa pysyvän haitan olevan vaikean toiminnanvajavuuden tasolla, joka edellyttää käden kelpaavan vain apukädeksi esimerkiksi tukemiseen tai työntämiseen.
 
Arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokituspäätöksen perusteella voidaan haittaluokkaa korottaa erityisen kivulloisuuden perusteella. Vakuutetun haittaluokkaan 6 sijoittuvasta keskivaikeasta toiminnanvajauksesta osa on jo seurausta kivuliaisuudesta ja virheellisistä tuntoaistimuksista johtuvista toimintahäiriöistä eli kyseessä on kokonaishaittaluokka, joka sisältää jo erityisestä kivuliaisuudesta aiheutuvan haitan. Haittaluokkaa ei siis voida enää korottaa kivuliaisuuden perusteella, sillä tässä tapauksessa jo toiminnanvajavuuden arviointi on perustunut kiputilan aiheuttaman kokonaishaitan arviointiin.
 
Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetulle on tapaturmasta 18.4.2008 aiheutunut haittaluokkaa 6 vastaava pysyvä haitta. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan kahden haittaluokan korotusta vastaavan lisäkorvauksen.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Lehti sekä varajäsen Sibakov.
Sihteerinä toimi Stormbom.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia