Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 2001) makasi 3.8.2013 riippukeinussa, jolloin keinun naru katkesi ja A putosi noin 30 cm matkan selälleen puun juuren päälle. Selkään tuli mustelma. A hakeutui selän kipeytymisen vuoksi terveyskeskukseen 1.4.2014 ja oli oireilun takia 7.4.2014 yksityisen ortopedin tutkittavana, jolloin esitettiin tehtäväksi selän magneettikuvaus. Korvausta selän hoito- ja tutkimuskuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi viipeeseen tapaturman ja ensimmäisen hoitoon hakeutumisen välillä ja piti epätodennäköisenä, että huhtikuusta 2014 alkaen hoitoa vaatineet selän oireet olisivat syy-yhteydessä 3.8.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Näin ollen korvaushakemus hylättiin.

Asiakkaan valitus

A:n huoltajat ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaativat selän hoito- ja tutkimuskulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Valituksen mukaan A:ta ei viety tapaturman jälkeen lääkäriin, koska tapaturma oli tuntunut vähäiseltä eikä selkään näyttänyt syntyvän mustelmaa suurempaa ruhjetta. Syksyn 2013 aikana A valitti selkäänsä useasti, mutta asiaan ei kiinnitetty sen suurempaa huomiota, koska A samanaikaisesti kärsi refluksivaivoista, joita tutkittiin terveyskeskuksessa pariinkin otteeseen. Talven 2013–2014 aikana selkä oireili jatkuvasti. Alkutalvesta 2014 A:n selän tilanteeseen kiinnitettiin huomiota koulun terveystarkastuksessa ja kehotettiin A:ta menemään lääkäriin. Terveyskeskuslääkäriltä A sai tulehduskipulääkekuurin ja kehotuksen seurata tilannetta ja palata asiaan tarvittaessa. Yksityinen ortopedi piti mahdollisena hiusmurtumaa selässä ja esitti magneettitutkimusta tehtäväksi.

A:n huoltajat pitävät kohtuuttomana sitä, että hoitoonhakeutumisviive on vaikuttanut vakuutusyhtiön korvauspäätöksen lopputulokseen. Vakuutuksen ehdoissa ei edellytetä hoitoon hakeutumista tietyn ajan kuluessa tapaturmasta ja A:n tapauksessa hoitoon on hakeuduttu silloin, kun vaivat eivät ole itsestään parantuneet. A:n selkä on kipeytynyt tapaturman seurauksena ja kulut tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö toistaa päätöksessään esitetyn näkemyksen, jonka mukaan tapaturman ja selän oireiden välinen syy-yhteys on epätodennäköinen. Tapaturmassa 3.8.2013 aiheutunut selän vamma on selvitysten perusteella arvioitava vähäiseksi, enintään ruhjetasoiseksi vammaksi. Tätä arviota tukee se, että selän hoito ja tutkimukset on aloitettu vasta noin kahdeksan kuukauden kuluttua tapaturmasta. Pitkä hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmavammaan. Tapaturman yhteydessä aiheutuneen ruhjevamman osuus selän oireilusta on yhtiön käsityksen mukaan ollut jo ohi, kun hoitoon on hakeuduttu 1.4.2014. Näin ollen selän hoito- ja tutkimuskulut eivät kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusteksti sekä magneettitutkimuslähete 7.4.2014.

Ortopedin sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle alaselkäkivun vuoksi. A on edellisenä kesänä pudonnut riippukeinusta ja selkä on alkuvaiheessa turvonnut. Nyt alaselkäkipua on päivittäin. Kliinisessä tutkimuksessa A:n ryhti on ollut kunnossa ja alaselässä on todettu lievää koputusarkuutta. Eteentaivutus on ollut normaali, taaksetaivutus kivulias ja vajaa. Päkiä- ja kantanousut ja alaraajojen hermotoiminnot ovat olleet normaalit ja lihasvoimat hyvät. Lonkan kierrot ovat olleet hyvät, vasemmalla on tuntunut lievää kipua, voimat ovat olleet hyvät. Ortopedi on esittänyt tehtäväksi lantion ja alaselän magneettikuvausta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen katsoo, että A:lle on 3.8.2013 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut selän pintaruhje, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee viikkojen kuluessa eikä edellytä erityisiä tutkimuksia tai hoitoja. Huhtikuussa 2014 suoritetut hoitokäynnit eivät Karjalaisen näkemyksen mukaan ole olleet vahinkotapahtuman johdosta tarpeen. Mahdollisen vaurion synty tapaturman yhteydessä olisi johtunut aiemmin hoitoon hakeutumiseen ja tullut käsitellyksi aiempien, A:n muuhun terveydentilaan liittyvien terveyskeskuskäyntien yhteydessä. Karjalainen viittaa vahinkomekanismin vähäisyyteen, oirekuvan kehittymiseen, hoitoonhakeutumisviipeeseen ja löydösten puutteeseen kliinisessä tutkimuksessa ja katsoo, ettei esitettyä magneettitutkimusta voida pitää vahinkotapahtuman johdosta aiheellisena tai korvattavana. A:n oireisto johtuu tukirangan rakenteiden ja lihastoimintojen heikkoudesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n selän tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 3.9.2013 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 3.8.2013 pudonnut 30 senttimetrin korkeudelta puun juuren päälle riippukeinun narun katkeamisen seurauksena. A:n alaselkään on alkuvaiheessa tullut mustelma ja A on huoltajiensa mukaan valitellut selkää usein tapaturman jälkeen. Hoitoon ja tutkimuksiin selän takia on kuitenkin hakeuduttu vasta noin kahdeksan kuukautta tapaturman jälkeen eli 1.4.2014. Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa alaselässä on todettu lievää koputusarkuutta sekä vajetta ja kivuliaisuutta selän taaksetaivutuksessa. Ortopedi on esittänyt selkään tehtäväksi magneettitutkimusta. Lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten perusteella tutkimusta ei kuitenkaan ole tehty. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n selkään on tapaturman yhteydessä syntynyt pintaruhjetasoinen vamma, jollainen paranee viikossa ja jonka johdosta magneettitutkimus ei ole tarpeellinen.

Vakuutuslautakunta viittaa pitkään, noin kahdeksan kuukauden viipeeseen hoitoon hakeutumisessa, vähäisiin tutkimuslöydöksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää epätodennäköisenä, että selän 1.4.2014 alkaen tutkimusta ja hoitoa vaatinut tila olisi syy-yhteydessä 3.8.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Pitkä viive tapaturman ja hoitoon hakeutumisen välillä viittaa yleensä lievään tapaturmavammaan. Koska näyttötaakka tapaturman ja hoidon tarpeen välisestä syy-yhteydestä on korvausta hakevalla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä käytössään olevien selvitysten valossa vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander