Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1982) loukkaantui 4.4.2013 olleessaan työkomennuksella ulkomailla. Vahinkoilmoituksen mukaan hänen akillesjänteensä repesi koripalloa pelatessa pelitilanteen yhteydessä. A on itse kuvannut tapahtuman seuraavasti:

”Kesken pelitilanteen, ollessani koripallotelineen alla, suoritin kyseiselle urheilulajille tavanomaisen äkillisen liikkeellelähdön, jolloin tunsin kantapääni tarrautuneen lattiaan toisen pelaajan siihen kohdistamasta painosta. Jälkikäteen analysoidessani tapahtumien kulkua, päättelin tilanteen syntyneen vastapelaajan hypätessä ja laskeuduttaessa maahan osuen tahattomasti oikean kantapääni päälle. Olin vahinkohetkellä selkä vastapelaajaan päin enkä kyennyt ennakoimaan hänen liikkeitään näkökenttäni ollessa rajoittunut. Vastapelaajan paino kohdistui kantapääni päälle juuri samaan aikaan kun olin lähdössä liikkeelle aiheuttaen paukahdusta muistuttavan äänen sekä äkillisen ja epätavanomaisen tunteen, minkä seurauksena kaaduin maahan.”

A haki akillesjänteen repeytymän hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä korvausta komennusmatkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi asiassa MRI-tutkimuksen 5.4.2013, minkä jälkeen yhtiö katsoi, ettei kysymyksessä ole vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma. Yhtiö katsoi, ettei akillesjänteen repeämä ole ensinnäkään lääketieteellisessä syy-yhteydessä 4.4.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi yhtiö toteaa, että ehtojen mukaan akillesjännerepeämä korvataan ainoastaan silloin, kun se on aiheutunut sellaisen tapaturman yhteydessä, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Yhtiön näkemyksen mukaan käsillä olevassa tapauksessa ei ole kysymys sellaisesta suurienergisestä tapaturmasta, joka voisi vaurioittaa myös terveen kudoksen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta

A pitää vakuutusyhtiön asiassa antamia korvauspäätöksiä virheellisinä. Hän katsoo niiden myös perustuvan puutteellisiin ja perusteettomiin argumentteihin.

Valituksen mukaan voimassa olevat vakuutusehdot ovat tämän tapauksen osalta tulkittavissa selkeästi eivätkä ne A:n näkemyksen mukaan rajaa loukkaantumiseen johtaneita tapahtumia sekä itse loukkaantumista korvattavien vahinkojen ulkopuolelle. A kertoo myös toimittaneensa vakuutusyhtiölle parhaansa mukaan lisäselvitystä tapaturmamekanismin selventämiseksi sekä väärinkäsitysten oikomiseksi. Tämä ei kuitenkaan auttanut vaan vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen uusilla hylkäysperusteilla.

Edellä selostetuin perustein A vaatii edelleen akillesjänteen repeämästä hänelle aiheutuneita kustannuksia korvattavaksi komennusmatkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet sekä viittaa asiassa sille toimitettuihin selvityksiin.

Vastineen mukaan komennusvakuutuksen perusteella maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja ­sopimuksen mukaan. Vakuutusehdoissa määritellään ne edellytykset, joiden perus­teella korvausta matkatapaturmista ja muista korvaukseen oikeuttavista vakuutustapahtumista voidaan maksaa. Komennusvakuutusehtojen mu­kaan akillesjänteen repeämä ei ole korvattava, ellei repeämä ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Lisäksi matkatapaturmasta aiheutuneen vamman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yk­sin se seikka, että vakuutettu on vammautunut tai oireilu on ilmennyt vakuutustapahtuman jälkeen, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen tai oireet ovat aiheutuneet vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavasta tapaturmasta.

Yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kunnossa oleva akillesjänne on erittäin luja ja se ei repeä, vaikka sitä venytettäisiin voimakkaasti, kuten tapahtuu hyppyyn ponnistettaessa, hypystä alas tultaessa, painavaa esinettä nostettaessa taikka pelitilanteessa, joille on tyypillistä äkilliset pysähdykset tai äkillinen liikesuunnan muuttu­minen. Kunnossa oleva akillesjänne voi revetä vain hyvin voimakasenergisen tapa-turman seurauksena. Akillesjänteen repeämien katsotaan yleensä johtuvan tapa-turmasta riippumattomasta, usein rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamasta, jännekudoksen rappeutumisesta varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai hänen oman ponnistuksensa seurauksena.

Yleisen lääketieteellisen kokemuksen pe­rusteella voidaan todeta, että vakuutetun ilmoittama vammamekanismi eli toisen pelaajan astuminen tai hyppääminen vakuutetun kantapään päälle juuri kun vakuu­tettu oli lähdössä liikkeelle, ei voi aiheuttaa akillesjänteen repeämää vaan repeämän syntyyn ovat myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. Kyseessä ei ole vakuutusehdoissa mainittu suurienerginen tapaturma, joka voisi vaurioittaa myös terveen kudoksen. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan tätä tukee myös se, että ensimmäiseltä lääkärinkäynniltä 5.4.2013 saaduissa sairauskertomustiedoissa ei kliinisesti ole todettu iskun aiheuttamaksi sopivia löydöksiä, kuten turvotusta, ruhjetta, mustelmaa tai punoitusta akillesjänteen alueella.

Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö pitää asiassa antamaansa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnossaan Kivioja toteaa, että Akillesjänne repeää tyypillisesti ilman ennakkovaroitusta. Potilaat kertovat kuulleensa paukahtavan äänen ja kokeneensa ikään kuin joku potkaisisi nilkkaan.

Vakuutettu on todennut vahinkotapahtumasta seuraavaa: "Kesken pelitilanteen, ollessani koripallotelineen alla, suoritin kyseiselle urheilulajille tavanomaisen äkillisen liikkeellelähdön, jolloin tunsin kantapääni tarrautuneen lattiaan toisen pelaajan siihen kohdistamasta painosta. Jälkikäteen analysoidessani tapahtumien kulkua, päättelin tilanteen syntyneen vastapelaajaan hypätessä ja laskeuduttaessa maahan osuen tahattomasti oikea kantapääni päälle. Olin vahinkohetkellä selkä vastapelaajaan päin enkä kyennyt ennakoimaan hänen liikkeitään näkökenttäni ollessa rajoittunut. Vastapelaajan paino kohdistui kantapääni päälle juuri samaan aikaan kun olin lähdössä liikkeelle aiheuttaen paukahdusta muistuttavan äänen sekä äkillisen ja epätavanomaisen tunteen, minkä seurauksena kaaduin maahan."

Kivioja toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan terve akillesjänne ei katkea sillä, että kantapään päälle astutaan. Kiviojan mukaan tapaturmakuvauksessa ei ole kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetun akillesjänteen repeämän. Kiviojan mukaan vamma on aiheutunut akillesjänteen rappeumamuutoksista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu akillesjänteen repeytyminen seurausta sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos olisi vaurioitunut.

Vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan vakuutuksesta korvataan komennuksen aikana sattunut tapaturma. Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuututetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 5.4 mukaan komennusmatkavakuutuksesta ei korvata

- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Asian arviointi

Vakuutettu A on koripalloa pelatessaan, pelitilanteen yhteydessä loukannut akillesjänteensä 4.4.2013. Akillesjänteessä todettiin repeämä, jonka hoitokuluista A haki korvausta komennusmatkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että akillesjänne on revennyt sellaisessa tilanteessa, jossa terveen kudoksen ei pitäisi vaurioitua, eikä vahinkoa näin ollen korvata vakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että käsillä olevassa asiassa on esitetty käsittelyn edetessä, että A:n esittämässä tapaturman kuvaamisessa esiintyisi ristiriitaisuuksia. A itse katsoo antaneensa oikeat ja identtiset kuvaukset tapahtumasta. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiö on kuitenkin toisessa päätöksessään sekä vastineessaan hyväksynyt A:n ilmoituksen siitä, että akillesjänne oli vaurioitunut tilanteessa, jossa oli mukana toinen pelaaja, joka pelitilanteessa oli astunut taikka hypännyt A:n kantapään päälle.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan akillesjännevammat tulevat korvattavaksi kuitenkin ainoastaan silloin, kun vaurioituminen tapahtuu sellaisen tapaturman yhteydessä, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Sairauskertomuksessa 25.4.2013 ja E-lausunnossa 15.4.2013 todetaan, että A:n tapauksessa käsillä oli ollut tavallisesta poikkeava vammamekanismi, johon oli liittynyt ulkoinen kontakti. Akillesjänteeseen oli tullut voimakas ulkoinen venytys, joka oli aiheuttanut jänteen repeämisen.

Vallitsevan käsityksen mukaan terve akillesjänne on periaatteessa erittäin vahva eikä hevin repeä suoran vedon ansiosta. Akillesjänteen täydellisten repeämien onkin yleensä katsottu johtuvan tapaturmasta riippumattomista usein pitkäaikaisen rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamista jännekudoksen rappeutumismuutoksista varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai hänen oman ponnistuksensa seurauksena.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta on hankkinut asiantuntijalausunnon dosentti Kiviojalta akillesjänteen repeämisestä ja kuvatun tapaturmamekanismin välisestä syy-yhteydestä ja siitä onko mekanismi ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan ollut riittävä mahdollisesti aiheuttamaan repeämän myös terveeseen kudokseen. Kivioja on katsonut lausunnossaan, ettei käsillä ole sellaista tapaturmamekanismia, joka olisi riittävä vaurioittamaan myös terveen akillesjänteen. Lausunnon mukaan repeämä on johtunut jänteen rappeumasta.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että vammamekanismi on vakuutusehtojen tapaturmakriteerit täyttävä, mutta voimakkuus ei ole riittävä akillesjänteen repeämän aiheuttajaksi, jos akillesjänne on terve.

Lopputulos

Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen