Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 2007) kaatui 13.8.2013 polkupyörällä ja löi otsansa hietikkoon niin, että otsaan tuli haava. Otsaan jäi vahingon seurauksena arpi. A:n yksityistapaturmavakuutuksesta haettiin korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt vahingon seurauksena sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua, vähintään haittaluokan 1 mukaista haittaa. Haettua korvausta ei siten maksettu.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen. Arpi on otsassa ja hieman V:n muotoinen, sekä suurimman arven reunamilla on pienempää, rosoista arpea. Haittaluokka-asetuksen mukaan näkyvä arpi, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole erityisen laaja, voidaan luokitella kuuluvaksi haittaluokkaan 4. A:n tapauksessa arpi jossain määrin myös vääristää ilmehdintää. Haittaluokka tulisi määrittää haittaluokkien 5–8 mukaiseksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa haittaluokka-asetukseen ja toteaa, että kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuutta koskevan asetuksen kohdan mukaisesti. Jotta arpi oikeuttaisi korvaukseen, pitäisi sen alimmankin korvattavan haitan osalta vääristää kasvojen piirteitä. Valituksen liitteenä olevista valokuvista tai käytettävissä olevista lääketieteellisistä selvityksistä ei käy ilmi, että A:n kasvoihin jäänyt arpi vääristäisi kasvojen piirteitä. Näin ollen oikeutta haettuun haittakorvaukseen ei ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairaanhoitajan potilaskertomusmerkintä 13.8.2013 sekä lastentautien erikoislääkärin 20.12.2013 päivätty lausunto arven tilasta.

Potilaskertomusmerkinnän 13.8.2013 mukaan A on kaatunut polkupyörällä ja lyönyt otsansa hietikkoon niin, että otsaan on tullut haava. Otsassa on todettu yksi isompi, vajaan sentin haava ja useita pieniä ruhjehaavoja. Haavat on huuhdeltu ja puhdistettu ja isoin haava liimattu sekä annettu haavanhoito-ohjeet.

Lääkärinlausunnon 20.12.2013 mukaan A:n otsalla on todettu parantuneen haavan arpi, jonka väri poikkeaa muusta ihosta. Havaittavissa oleva arpi tulee todennäköisesti jatkossa näkymään otsalla ja siitä aiheutuu kosmeettinen haitta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, oikeuttaako vakuutettu A:n otsaan tapaturman 13.8.2013 seurauksena jäänyt arpi korvaukseen pysyvästä haitasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haita suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 5.4 (kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokka on 0–3, jos vahingoittuneelle on aiheutunut ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe tai voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Haittaluokka on 4–7, jos vahingoittuneelle on aiheutunut kasvoja merkittävästi rumentava arpi tai epämuotoisuus, sisään painunut otsaluu, nenän osan puutos, silmän puutos (proteesikorjauksen onnistumisesta riippuen) tai päänahan menetys.

Haittaluokka on 8–10, jos kyseessä on kasvoja erittäin merkittävästi rumentava arpi, kuten arpien aiheuttama kasvonpiirteiden tai ilmehdinnän huomiota herättävä poikkeavuus, nenän merkittävä puutos, avoin huuli-suulakihalkio tai molempien korvalehtien menetys.

Asian arviointi

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Oikeutta korvaukseen ei ole haitasta, joka ei yllä haittaluokka-asetuksen mukaan alimman korvattavan haitan eli haittaluokka 1:n tasolle.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:lle on tapaturman 13.8.2013 yhteydessä tullut otsaan yksi suurempi, noin yhden senttimetrin haava sekä pienempiä haavoja. Lääkärinlausunnon 20.12.2013 mukaan haava on parantunut, mutta siitä jäänyt arpi tulee todennäköisesti jäämään pysyväksi ja siitä aiheutuu kosmeettinen haitta. Lautakunnalle on toimitettu kolme A:sta otettua valokuvaa, joissa näkyy otsassa oleva arpi. A:n huoltajan kuvailun mukaan arpi on V:n muotoinen ja suurimman arven reunamilla on pienenpää, rosoista arpea.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetukseen ja toteaa, että kasvoarpia koskeva haittaluokituksen kohta on jossain määrin tulkinnanvarainen. Kun asetuksen kohtaa 5.4 luetaan kokonaisuutena sen otsikko (kasvojen alueen muodon poikkeavuus) huomioon ottaen, lautakunta tulkitsee, että kasvoihin jääneen arven tulee haittakorvaukseen oikeuttaakseen jossakin määrin vääristää kasvojen muotoa. Lautakunta huomauttaa, että haittaluokka-asetus koskee ja yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan toiminnallinen haitta.

Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen ja valokuvien perusteella A:lle on sinänsä jäänyt tapaturman seurauksena arpi, josta lastentautien erikoislääkärin lausunnon mukaan tulee jäämään kosmeettinen haitta. Lautakunnan käsityksen mukaan tämän tyyppinen arpi tulee kuitenkin todennäköisesti vielä paranemaan ja häivyttymään. Arpi ei muutenkaan lautakunnan käsityksen mukaan vääristä kasvojen muotoa. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle jäänyt arpi vastaa alinta haittaluokka-asetuksen mukaista haittaluokkaa eli haittaluokkaa 1. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt vahingosta korvattavaa pysyvää haittaa. Lautakunta ei siten suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander