Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (s. 1958) liukastui 3.2.2012 hiekoittamattomalla kadulla siten, että hän kaatui spagaattiin vasen jalka edellä. Kaatuminen aiheutti A:lle istuinkyhmyn alueen hamstring-lihasten yhteisen jänteen avulsioruptuuran, josta jäi hänelle pysyvä haitta. Korvausta haettiin kunnossapitovelvollisen B Oy:n vastuuvakuutuksesta
B Oy:n vastuuvakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Päätöksen mukaan A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman johdosta haittaluokka 2 mukainen pysyvä haitta, kun käytetään haittaluokituksen (1649/2009) kohdan 2.2 ”alaraajat kokonaisuutena” määritelmää. Yhtiö on suorittanut korvausta pysyvästä haitasta edellä mainituin perustein yhteensä 4.556,80 euroa.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytänyt Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta asiassaan.
Valituksessaan A katsoo, että pysyvän haitan luokka tulisi olla 3. Näkemyksensä tueksi hän viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin sekä erityisesti LKT Ilkka Tulikouran arvioon vahinkotapahtumasta jääneestä haitta-asteesta. Lisäksi A toteaa, että toinen vakuutusyhtiö on suorittanut hänelle korvauksen haittaluokka 3 mukaisena.
Valituksessa A kuvaa myös sitä, miten jalan toiminnallisuus vaikuttaa hänen päivittäiseen arkeensa. Jalka muun muassa läpsähtelee kävellessä ja myös tuntomuutoksia esiintyy päivittäin leikkauksissa tulleiden hermovaurioiden vuoksi. Lisäksi A kokee vakuutusyhtiön haittaluokan alentamisen hyvin kyseenalaiseksi, koska vakuutusyhtiön lääkäri ei ole häntä missään vaiheessa edes tavannut.
Edellä selostetuin perustein A vaatii vakuutusyhtiön päätöksen muuttamista ja haittaluokan korottamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että A:lle vahinkotapahtuman johdosta jäänyt pysyvä haitta on arvioitu käyttämällä apuna STM:n asetusta (1649/2009) tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Asetuksen mukaan pysyvää haittaa arvioitaessa huomioon otetaan ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu ja vaikeusaste.
Yhtiö viittaa erityisesti 8.9.2015 päivättyyn E-lausuntoon ja katsoo, että siinä todettu tilankuvaus huomioiden A:lle jäänyt pysyvä haitta tulee arvioitavaksi STM:n asetuksen kohdan 2.2 (alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus) perusteella, jonka mukaan haittaluokka arvioidaan välillä 0-5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen käytön tarve on ajoittaista. Yhtiö katsoo edelleen, että verrattaessa lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevää A:lle jäänyttä pysyvää haittaa, eli lähinnä alaraajassa esiintyvää lievää tunnon alenemaa ja takareiden lieväksi luokiteltavaa lihasheikkoutta, on haittaluokkaa 2 pidettävä asianmukaisena.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajana olleella kiinteistönomistajalla ei ollut asiassa kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausuntoa on pyydetty nimenomaan vahinkotapahtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 3.2.2012 vahinkotapahtuman seurauksena vasemman takareiden lihaskiinnityksen repeämä, joka operoitiin ensimmäisen kerran 20.2.2012. Toimenpiteen jälkeen mainitaan, että haavassa oli todettu tulehdusta ja sittemmin kontrollissa 18.4.2012 haava todettu siististi parantuneeksi.
Lausunnon mukaan toimenpiteen jälkeen A:lla ilmeni kuitenkin kipua takareiden alueella, mikä Karjalaisen mukaan on vammalle ominaista. Uusi toimenpide tehtiin 21.5.2015. Karjalainen toteaa, että jälkimmäistä leikkauskertomusta ja sitä edeltäen tehtyä hermoratatutkimusta ei ole asiakirjoissa nähtävinä. Näin ollen mahdollisen hermovaurion synnyn ajankohta ei varmuudella ole käytössä olevin selvityksin määritettävissä.
Pysyvän haitan osalta Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649/2009 3 § Liite 1 kohdan 2.2. (Alaraajat kokonaisuutena; Lievä toiminnanvajavuus) mukaisena. Haitaksi määritellään, että kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista. Kohdan mukainen haittaluokka arvioidaan asteikolla 0-5. Karjalaisen mukaan A:lle jäänyt haitta asettuu asteikon keski-alaosaan ollen haittaluokka kaksi käytössä olevien tilankuvausten mukaan. Näin ollen Karjalaisen käsityksen mukaan pysyvä haitta on siten katsottava oikein arvioiduksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutetulle vahinkotapahtuman seurauksena jääneen pysyvän haitan luokasta. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksen haittaluokka 2 mukaisena ja vahingonkärsinyt vaatii haittaa korotettavan luokkaan 3.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.
Asian arviointi
Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (1649/2009) tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
Haittaluokitusasetuksen mukaan alaraajaa kokonaisuutena arvioitaessa kyseessä on haittaluokan 0 - 5 aiheuttava lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja kun apuvälineen tarve on ajoittaista. Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n tilakuvaa on määritelty esimerkiksi E-lausunnossa 8.6.2016. Lausunnon mukaan A:n takareiden lihaksissa todettiin jonkin verran alentunut voima. Peroneuslihas ja etuaition lihakset todetaan toimiviksi. A pystyy myös kävelemään kantapäillä, mutta kantapäät väsyvät niin, että jalkaterää on vaikea pitää ylhäällä kantapäillä kävellessä. Näin ollen varpailla kävelyn kerrotaan lausunnossa onnistuvan paremmin. Lausunnon mukaan A ei kuitenkaan tarvitse kävellessä mitään tukea. Lausunnon antaneen ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin mukaan haitta-aste katsotaan haittaluokka 3 mukaiseksi. Lisäksi A on viitannut toisen vakuutusyhtiön päätökseen, jossa vamman haittaluokaksi on niin ikään katsottu 3.
Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, etteivät vakuutusyhtiöt ole sidottuja toisensa korvausratkaisuihin. Näin ollen toisen vakuutusyhtiön arvioima korvausmäärä ei sido toista vakuutusyhtiötä.
Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lautakunta toteaa myös, etteivät sen lääketieteelliset asiantuntijat tutki asiakasta, vaan antavat lausuntonsa yksinomaan esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella. Asiantuntijalausunnossaan Karjalainen toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ja vertaamalla edellä tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen, ei käytettävissä olevilla tiedoilla ylletä haittaluokkaa 2 (kaksi) korkeammalle.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt 3.8.2012 vahinkotapahtumasta haittaluokan 2 ylittävää pysyvää haittaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi