Vakuutetulta oli leikattu harmaakaihi molemmista silmistä kuusi vuotta aikaisemmin ja vasemmasta silmästä laseroitu jälkikaihi kolme vuotta aikaisemmin.

 

Vakuutettu haki matkavakuutuksestaan korvausta kustannuksistaan ja kotiinpaluustaan.

 

Päätöksellään 21.1.2004 vakuutusyhtiö maksoi korvausta lääkärinpalkkioista, sairaanhoitokuluista ja muista kuluista yhteensä 103,59 euroa.

 

Vakuutusehtojen kohdan 206.5 mukaan hoitokuluiksi katsotaan ennen matkaa olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman matkan aikana tapahtuneen pahenemisen aiheuttamat matkakohteessa annetun hoidon kustannukset, mikäli paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluontoinen matkakohteessa annettu hoito, kuitenkin enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Vakuutusyhtiö on päätöksellään maksanut akuutin ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa vakuutusehtojen mukaisesti.

 

Vakuutusehtojen kohdan 206.2 mukaan matkasairaus on sellainen sairaus, josta selviä oireita on ilmennyt vasta matkan aikana, tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

 

Vakuutusyhtiön saamien selvitysten mukaan M.I:ltä on leikattu harmaakaihi molemmista silmistä vuonna 1997. Jälkikaihi on laseroitu vuonna 2000. Viherkaihi on todettu molemmissa silmissä 1980-luvulla.

 

Kaihi ja sen operatiivinen hoito altistavat verkkokalvon irtoamiselle. Lääketieteellisin perustein kysymyksessä on ollut ennen matkaa olleen sairauden paheneminen matkan aikana. Edellä mainittuihin selvityksiin perustuen vakuutuksesta korvataan ensiapuluontoinen hoito matkakohteessa, mutta ei matkan keskeytymistä eikä siitä aiheutuneita ylimääräisiä matkakuluja eikä muita hoitokustannuksia.

 

Kirjeellään vakuutusyhtiölle 21.2.2004 M.I. toteaa olevansa tyytymätön korvauspäätökseen. Päätöksen mukaan vakuutusyhtiö olisi maksanut akuutin ensiapuhoidon kustannukset vakuutusehtojen mukaisesti. Tätä se ei M.I:n mukaan ole tehnyt. Vakuutusyhtiö on maksanut ainoastaan optikon laskun 20 euroa ja väärän diagnoosin tehneen silmälääkärin laskun 80 euroa. Sen sijaan vakuutusyhtiö ei ole maksanut oikean diagnoosin tehneen lääkärinlaskua 150 euroa, mikä sekään ei ollut hoidosta johtuva kustannus. Oikea diagnoosi johti erittäinkiireelliseen ja ainoaan mahdolliseen hoitoon ohjaamiseen, jotta silmän pysyvä sokeutuminen olisi voitu välttää; se on välitön lento jokoBarcelonaan tai Suomeen ja siellä välitönleikkaus. Minkäänlainen ensiapuhoito ei tässä tapauksessa olisi ollut mahdollista.

 

M.I. pyytää vakuutusyhtiötä tutustumaan uudel­leen hänen antamiinsa selontekoihin verkkokalvon irtoamisen toteamisesta ja hoidosta. M.I:n suunnittelema lento Suomeen 11.12.2003 oli jo maksettu. Tätä lentoyhtiö ei maksa takaisin. Näin ollen M.I. joutui vaimonsa kanssa maksamaan kahteen kertaan lentonsa Suomeen. Luonnollisesti M.I:n korvaushakemuksessa oli ainoastaan oma ylimääräinen matkakulu.

 

Vakuutusyhtiö toteaa korvauspäätöksessään: ”Lääketieteellisin perustein kysymyksessä on ollut ennen matkaa olleen sairauden paheneminen matkan aikana.” M.I:llä ei ole todettu vuotuisissa silmätarkastuksissa (viimeksi toukokuussa 2003/ tri J, J:n Silmälääkärikeskus) mitään merkkejä verkkokalvon irtautumisesta. Näin ollen olemassa olevaa sairautta ei ole ollut. Ennen verkkokalvon operointia M.I. kysyi leikkauksen suorittaneelta silmäkirurgi T.S:ltä, johtuuko verkkokalvon irtoaminen mahdollisesti hänen aikaisemmin todetuista ja hoidetuista silmäsairauksistaan. Lääkärin vastauksesta M.I. ymmärsi, että sairauksilla ei ole yhteyttä toisiinsa. Silmäleikkauksen jälkeisenä päivänä, kun leikattuun silmään ei vielä ollut palautunut näkö, täydellisestä sokeutumisesta huolestuneena M.I. kysyi, onko odotettavissa, että myös vasemmasta silmästä tulisiverkkokalvo irtoamaan. Lääkärin vastaus oli: "Ei missään tapauksessa. Se on yhtä epätodennäköistä kuin kenellä muulla ihmisellä tahansa.”.

 

HYKS:n silmäklinikalla M.I. keskusteli useiden muidenpotilaiden kanssa, joilta verkkokalvo oli myös irronnut. M.I. oli näiden potilaiden joukossa ainoa, jolla oli ollut harmaakaihi tai silmänpainetauti. Näillä perusteilla M.I. pitää aika outona, että juuri hänen tapauksessaan verkkokalvon irtoaminen olisi samaa sairautta hänellä aikaisemmin olleiden ja hoidettujen silmäsairauksien kanssa tai edes seurausta näistä sairauksista.

 

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään vedonnut vakuutusehtojen 206.2 määritelmän matkasairautta koskevaan lauseeseen: "Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.” Edellä olevaan viitaten M.I. katsoo, että hänen korvausanomuksensa evääminen ei voi perustua tällaiseen määritelmään.

 

Lopuksi M.I. toteaa, että hänelle on luonnollisesti tärkeintä, että silmän näkökyky pelastui hänen noudattaessaan tarkoin sekä espanjalaisen että suomalaisen silmälääkärin ohjeita. Sen sijaan vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä jäi paha maku suuhun. M.I. on ostanut vakuutusyhtiöltä vakuutusturvaa eikä ole mielestään saanut vastinetta vakuutusturvaehtojen mukaisesti.

 

Kirjeellään 6.5.2004 M.I:lle vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa 21.1.2004 annetun korvauspäätöksen mukaan akuutin ensiapuhoidon kustannukset Espanjassa liittyen silmäsairauden hoitoon. Jatkohoidot ja muut kustannukset on evätty sillä perusteella, että kysymyksessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, vaan ennen matkan alkua olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkan aikana.

 

Lääkärinlausuntojen mukaan M.I:llä on todettu viherkaihi molemmissa silmissä 1980-luvulla ja harmaakaihi on leikattu molemmista silmistä vuonna 1997. Lisäksi jälkikaihi on laseroitu vuonna 2000.

 

Leikattu kaihi on verkkokalvon repeämään myötävaikuttava tekijä, joka altistaa silmän verkkokalvon irtoamiselle. Kysymyksessä on silmän perussairaudesta johtuva verkkokalvon irtoaminen.

 

Edellä mainittuihin selvityksiin viitaten kysymyksessä ei voida katsoa olevan vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, vaan ennen matkaa olleen sairauden paheneminen matkan aikana. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei katso aiheelliseksi muuttaa 21.1.2004 annettua päätöstä jatkohoitojen eikä matkan keskeytymisen osalta.

 

Lausuntopyynnössään 28.6.2004 M.I. toteaa vakuutusyhtiön evänneen sairauden hoitokustannukset ja niihin liittyvät matkakustannukset sillä perusteella, että kuusi vuotta aikaisemmin leikattu harmaakaihi ja verkkokalvon irtoaminen olisivat samaa sairautta.

 

M.I. on keskustellut vakuutusyhtiön muutoksenhakupäätöksen jälkeen silmälääkäreiden kanssa sekä tutkinut itse lääketieteellistä kirjallisuutta ja ao. sivuja internetissä. Mikään näistä lähteistä ei yhdistä kaihia ja verkkokalvon irtoamista samaksi sairaudeksi tai saman perussairauden ilmentymiksi. Ainoa vakuutusyhtiön perustelun heikosti myötäilevä lausunto onsilmätautien erikoislääkäri K.F:n netissä Silmäaseman kotisivulla: "Kaihileikkaus lisää verkkokalvon irtoamisen riskiä, tosin korkeintaan muutamalla prosentilla." Tällä perusteella M.I.n mielestä ei voida väittää, että hänellä olisi ollut jo ennen matkan alkua verkkokalvon irtoamiseen johtava perussairaus. M.I. pyytää myös Vakuutuslautakunnan lausuntoa siitä, tulisiko vakuutusyhtiön korvata myös hänen vaimonsa peruuntuneesta paluumatkasta aiheutunut kustannus (195 euroa), jota M.I. tosin ei ole hakenut, mutta maininnut muutoksenhakukirjeessään.

 

Lisäksi lausunnonpyytäjä kiinnittää lautakunnan huomiota siihen, että vakuutusyhtiön edustaja ei ole hänen pyynnöstään huolimatta edes tarkemmin tutustunut korvaus- ja: muutoksenhakuanomuksiin, mikä selvästi ilmenee vakuutusyhtiön vastauksista:

-         espanjalaisen lääkärin väärää diagnoosia pidetään toistuvasti ensiapuna,

-         ensimmäisessä korvaushakemuksessa M.I. on itse kertonut sairastamistaan silmäsairauksista, joten lääkärin lausuntoihin vetoaminen on tarpeetonta.

 

Vastineessaan 27.7.2004 vakuutusyhtiö kertaa tapahtumatiedot, lääketieteellisen selvityksen ja vakuutusehdot.

 

Vakuutusyhtiön saamien selvitysten mukaan vakuutetulle on tehty aiemmin kaihileikkaus sekä hänellä hoidetaan viherkaihia. Jo leikattu harmaakaihi on myötävaikuttava tekijä silmän verkkokalvon irtoamiselle, joten altistava tekijä on ollut olemassa jo ennen matkaa. Lääketieteellisin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että verkkokalvon irtoaminen johtuu jo ennen matkaa olleesta perussairaudesta. Kyseessä ei ole matkalla alkanut sairaus, vaan kyseessä on ennen matkaa olleen sairauden äkillinen paheneminen. Sairauden hoitoa ei tule maksaa enää Suomessa aiheutuneista kuluista.

 

Vakuutusyhtiö katsoo myös, että tilanteen lääketieteelliset syyt eivät ole pakottaneet palaamaan lähtöpaikkakunnalle Suomeen, vaan verkkokalvon irtoamisen vaatima leikkaushoito olisi myös voitu suorittaa asianmukaisesti Espanjassa. Näin ollen myöskään kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama pakottava paluu Suomeen, joten matkan keskeytymistä ei tule korvata matkustajavakuutuksen perusteella.

 

Vakuutusyhtiö jää odottamaan vakuutetun vaimon korvaushakemusta peruuntuneesta matkasta, jonka jälkeen yhtiö voi ottaa kantaa sen korvattavuuteen.

 

 

 

Matkasairaus

Matkasairaus on sellainen sairaus, josta selviä oireita on ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

 

 

Matkan keskeytyminen

Matkan keskeytymisellä tarkoitetaan alkaneen matkan muuttumista siten, että vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan lähtöpaikkakunnalleen alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen.

 

Matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai äkillisestä, odottamattomasta, vakavasta sairaudesta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

 

Matkan keskeytyminen korvataan myös silloin, kun keskeytymisen syynä on

-         vakuutetun asuinmaassa olevaan omaisuuteen kohdistunut odottamaton, merkittävä taloudellinen vahinko, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun oloa vahinkopaikalla

-         viranomaisen määräys matkakohteen turvattomuudesta.

 

Matkan keskeytymistä ei korvata, jos se johtuu vakuutetulla ennen matkan varaamista olleesta sairaudesta, ellei kysymyksessä ole äkillinen ja ennalta odottamaton sairauden paheneminen.

 

Ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana ei korvata muuta kuin välttämättömän ensiavun kustannukset matkan aikana. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset ovat kesken matkalle lähdettäessä.

 

 

Esillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko verkkokalvon irtoamista pidettävä ennen matkaa olleena sairautena sekä matkan keskeytymisestä.

 

Vakuutettu M.I:llä, jolta on leikattu molemmista silmistä harmaakaihi kuusi vuotta aiemmin ja laseroitu jälkikaihi kolme vuotta aiemmin, on todettu Malagan-matkalla nopeaa leikkausta vaativa verkkokalvon irtoaminen 12.11.2003. M.I. on matkustanut Suomeen 14.11.2003, jossa hänet on leikattu 17.11.2003. M.I:n mukaan vastaava leikkaus Espanjassa olisi voitu suorittaa Barcelonassa.

 

Vakuutusyhtiö on katsonut leikatun harmaakaihin olleen myötävaikuttava tekijän verkkokalvon irtoamiselle ja irtoamisen tämän vuoksi johtuneen ennen matkaa olleesta perussairaudesta. Tällä perusteella vakuutusyhtiö on korvannut vain osan kustannuksista. Kuluja paluusta kotimaahan vakuutusyhtiö ei ole korvannut katsoen, että leikkaushoito olisi voitu antaa Espanjassa.

 

Vakuutusehtojen mukaan matkasairaus sellainen sairaus, josta selviä oireita on ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

 

Lautakunta toteaa, että sairastettu kaihi ja verkkokalvon irtoaminen eivät ole suorassa syy- ja seuraussuhteessa toisiinsa. Se, että kaihin sairastanut henkilö saattaa olla normaalia alttiimpi verkkokalvon irtoamiselle, ei lautakunnan näkemyksen mukaan osoita, että kysymyksessä olisi sama sairaus ja sen paheneminen. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö kaihin myötävaikutukseen vedoten voi kieltäytyä korvaamasta M.I:n kuluja matkasairautena.

 

Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyskulujen korvaaminen edellyttää lääketieteellistä pakottavuutta. M.I:n verkkokalvon irtoaminen on edellyttänyt nopeaa leikkaushoitoa. Annetun selvityksen mukaan vaaditun tasoinen hoito Espanjassa olisi ollut saatavissa Barcelonassa, mikä olisi edellyttänyt matkustamista sinne ja leikkauksen järjestelyä siellä. Ottaen huomioon, että kyse on ollut M.I:n näkökyvystä, ja että nopea hoito on ollut saatavissa Suomesta, lautakunta katsoo M.I:llä olleen ehtojen tarkoittama pakottava syy paluuseensa. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee korvata ehtojen mukaiset matkan keskeytyskulut.

 

M.I. on pyytänyt lautakunnan kannanottoa vaimonsa peruuntuneesta paluumatkasta. Lautakunta toteaa, ettei vakuutusyhtiö ole antanut päätöstä matkan korvattavuudesta. Näin ollen lautakunta ei ota käsiteltäväkseen tätä asiaa.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja

Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Hentunen, Koskenvuo ja Rusanen. Sihteerinä toimi Savonen.

 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA