Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1964) oli 28.10.2011 pyöräilemässä kaupunkialueella, kun hän joutui hidasta vauhtia ajaneen auton töytäisemäksi. A kaatui suoraan eteenpäin vasen kylki edellä ja hänen niskansa retkahti. Sittemmin A:lla on diagnosoitu aivovamma. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta mm. hoito- ja tutkimuskuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi korvaukseen oikeuttaviksi vammoiksi kaularangan ja lannerangan venähdysvammat, joiden osuuden A:n oireilusta katsottiin olleen ohi 31.12.2011 jälkeen. Hoitokulujen osalta yhtiö totesi lisäksi, että korvausta tuli ensisijaisesti hakea lakisääteisestä liikennevakuutuksesta. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A viittaa häntä tutkineen ja hoitaneen neurologin lausuntoon, jonka mukaan vaikkakin A:n pysyvä työkyvyttömyys liittyy pääosin aikaisempiin, aivoja vahingoittaneisiin tapaturmiin, A:lle on myös jäänyt tapaturman seurauksena selkeästi pysyviä oireita, kroonisia kipuja ja kognitiivisten oireiden pahenemista. Lausunnon mukaan A:lla on liikennevahingon seurauksena aivotrauman jälkitila ja niskan retkahdusvamman jälkitila, joista johtuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 6. A pitää selvänä, että aiheeseen erikoistuneella lääkärillä on parempi asiantuntemus arvioida pysyvän haitan astetta, kuin vakuutusyhtiöllä.

A vaatii haittaluokan 6 mukaista pysyvän haitan korvausta sekä korvausta niistä vahingon jälkeen aiheutuneista hoito- ja tutkimuskuluista, joista vakuutusyhtiölle on toimitettu laskut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on 2.10.2011 joutunut pyöräillessään auton töytäisemäksi. Alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen mukaan auton vauhti on ollut minimaalinen, 10 km/h, A on muistanut tapahtuneen, iskua päähän ei ole tullut eikä tajuttomuutta ole ollut. Alkuvaiheessa on hoidettu alaselän ruhjetta ja muita vammoja on poissuljettu kuvantamistutkimuksilla. Väsymyksen, huimauksen, pääkivun ja muistamattomuuden vuoksi on myös annettu hoito-ohjeita aivotärähdyksen varalta. Jatkokontrolleja ei kuitenkaan ole sovittu. Yhtiö katsoo, että alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnät viittaavat kokonaisuudessaan lieviin vammoihin. Myöhemmissä hoitomerkinnöissä on esitetty epäilys tajuttomuudesta ja todettu, että A:lla on tapahtumista pelkästään hajanaisia muistikuvia. Yhtiö pitää alkuvaiheen merkintöjä luotettavampina ja huomauttaa, että A on kärsinyt muistamattomuudesta jo ennen tapaturmaa.

Yhtiö katsoo, että A:lle sattunut tapaturma on ollut omiaan aiheuttamaan enintään venähdys- ja ruhjetasoiset vammat, jotka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranevat itsestään ja kohtuullisessa, korkeintaan parin kuukauden mittaisessa ajassa, eivätkä aiheuta pysyvää haittaa. A on jo ennen tapaturmaa sairastanut monimuotoista neuropsykologista oirekuvaa ja masennusta, jonka on myös arvioitu olevan osatekijänä hänen heikentyneessä toimintakyvyssään. Ennen tapaturmaa A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus neljästi vuosina 2004–2010. Tällöin on todettu huomattavia neuropsykologisia oireita ja muutoksia. Tapaturman jälkeen tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa ei ole todettu olennaista muutosta aiempiin tutkimuksiin verrattuna. Yhtiö katsoo, ettei A:n neuropsykologisten oireiden ole miltään osin näytetty olevan todennäköisessä lääketieteellisessä syy-yhteydessä 28.10.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Oikeutta korvaukseen pysyvästä haitasta ei siten ole. Myöskään niitä tutkimus- ja hoitokuluja, jotka liittyvät tapaturmasta riippumattomiin sairauksiin ja vaivoihin, ei korvata. Yhtiö pitää asiassa antamiaan korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisävastineessa yhtiö huomauttaa, että yksityistapaturmavakuutuksella on nimenomaisella vakuutusehtorajoituksella rajattu korvattavuuden ulkopuolelle tilanteet, joissa on kyse tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, viasta tai vammasta tai joissa vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuksesta korvataan siis vain tapaturman osuus, ei olemassa olevan vamman tai sairauden pahenemista tai sairausperäisiä vaivoja. Yhtiö toistaa aiemman näkemyksensä, jonka mukaan A:lle ei ole aiheutunut tapaturman 28.10.2011 seurauksena aivovammaa. Toissijaisesti yhtiö toteaa, että mikäli Vakuutuslautakunta katsoo A:n lyöneen päänsä tapaturman yhteydessä, on sen seurauksena voinut syntyä korkeintaan aivotärähdystasoinen pään vamma, josta ei jää korvattavaa pysyvää haittaa.

Saatuaan tiedoksi A:n Vakuutuslautakunnalle toimittamat sairauskertomustekstin 11.8.2015 ja E-lausunnon 19.12.2015 vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle vielä lisävastineen, jossa kiinnittää huomiota siihen, että A:n kaularangassa ei onnettomuuden jälkeisissä kuvantamistutkimuksissa ole todettu mitään tapaturmaperäistä, vaan ainoastaan rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoo edelleen, että tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttavat vammat ovat kaularangan ja lannerangan ohimenevät venähdysvammat.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 8.11.2011, 9.11.2011, 10.11.2011, 1.1.2012, 13.1.2012, 13.4.2012, 22.5.2012, 15.10.2012 ja 4.11.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 28.10.2011–14.5.2013 sekä magneettitutkimuslausunto 10.5.2012. Lisäksi A on toimittanut lautakunnan käyttöön sairauskertomustekstin 11.8.2015 ja E-lausunnon 19.12.2015 asiantuntijalausunnon hankkimisen jälkeen.

Ensihoitokertomuksen 28.10.2011 mukaan A on ajanut polkupyörällä suojatien yli vihreällä valolla, kun auto on kääntynyt risteyksessä ja töytäissyt A:ta. A on kaatunut asfaltille. Vauhti ei ole ollut kova. Tavatessa A on maannut tiellä asfaltilla kyljellään ja ollut tajuissaan ja orientoitunut. A on valittanut kipua alaselässä rangan vasemmalla puolella. Kypärä on ollut päässä ja ehjä, A ei ole muistanut lyöneensä päätään ja tajuttomuutta ei ole ollut. Jaloissa tunto ja liike ovat olleet kunnossa ja muita kipuja ei ole ollut. Siirron aikana selän kipu on lisääntynyt. Tapaturma-aseman sairauskertomustekstien 28.10.2011 mukaan A:lla ei ole todettu muistin tai tajunnan menetystä. Kaularankaa ja lannerankaa on aristanut. Kaularangan ja lannerangan tietokonekerroskuvauksissa ja thorax-kuvassa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. A on kotiutettu samana päivänä. Sairauskertomusmerkinnän 3.11.2011 mukaan A on hakeutunut tapaturma-asemalle tapaturman jälkeen ilmenneen väsymyksen, huimauksen ja päänsäryn vuoksi. Koska A:lla ei ole ollut selkeitä neurologisia oireita tai löydöksiä, A:ta tutkinut lääkäri on katsonut, ettei pään tietokonekerroskuvaukseen ole aihetta. Ylävatsalla todetun tunnusteluarkuuden vuoksi on tehty vatsan ultraäänitutkimus, jossa ei ole todettu poikkeavaa. Neurologin E-lausunnon 8.11.2011 mukaan A on hakeutunut vastaanotolle huimauksen, päänsäryn, tasapainoepävarmuuden ja muistin pätkimisen vuoksi. Neurologi on tehnyt lähetteen pään ja kaularangan magneettitutkimukseen.

Toisen neurologin E-lausunnon 13.1.2012 esitietojen mukaan A:lla on aiempina sairauksina verenpainetauti, keliakia, polviongelmia ja vaikeaa masentuneisuutta. A on ollut pitkään työkyvytön masennuksen vuoksi. Aikaisemmin A on ollut 20-vuotiaana autokolarissa ja vuonna 2000 hänet on pahoinpidelty pesäpallomailalla. A:lle on vuosien 2004–2010 aikana tehty neljästi neuropsykologinen tutkimus. Pahoinpitelyn jälkeen A:lla on ollut huomattavia muistihäiriöitä. Työkykyarvioissa A:lla on todettu päällimmäisinä oireina masentuneisuutta, toiminnanohjauksen vaikeuksia, hahmottamisen vaikeutta, visuaalisen muistin heikkoutta, keskittymisvaikeuksia, hätäisyyttä, yleistä hitautta ja selkeitä muistivaikeuksia. A on kertonut, että hänellä on tapaturmasta 28.10.2011 vain hajanaisia muistikuvia. A muistaa kovan selkäkivun, jalkakivut ja sen, ettei vasen puoli kantanut normaalisti. Selkeinä oireina A:lla on tapaturmasta saakka ollut päänsärkyä, niskan jatkuvaa kipua ja jäykkyyttä, huimausta, huonomuistisuutta ja muistikatkoja. A on jatkuvasti huomannut tapahtuneen asioita, joista hän ei muista mitään. Toimintakyky on täysin muuttunut: A on flegmaattinen, ei osaa ryhtyä asioihin eikä oikein saa mitään aikaiseksi. Aivojen ja kaularangan magneettitutkimukset on tehty 21.12.2011 ja niiden löydökset ovat olleet normaalit.

Vastaanottokäynnin 23.12.2011 aikaan A on edelleen oireillut vahvasti. Jatkuvan päänsäryn, selkä- ja niskakivun ja puutumisoireiden lisäksi A:n käsiä on palellut, oikea käsi on ollut kömpelö ja jäykkä, vartalolla ja hartioissa on ilmennyt lihasten nykinää, muistivaikeudet ovat selvästi lisänneet aikaisempaa enemmän, väsymys on ollut massiivista ja unirytmi on ollut tapaturmasta lähtien täysin sekaisin. Jo kävely on tuottanut vaikeuksia, pyöräily ei ole ollut mahdollista. Vasen polvi on turvonnut rasituksessa ja oikea käsi on ollut heikko ja kipuileva ja siitä on kivun vuoksi helposti kadonnut voima. Molemmat olkapäät ovat olleet kipeät ja vasenta pakaraa ja häntäluuta on särkenyt kokoaikaisesti, minkä vuoksi istuminen on ollut vaikeaa. Molemmissa jaloissa on ollut pistelyä ja puutumista ja varpaissa pistelyä. A on kärsinyt jatkuvasta huimauksesta, hänellä on ollut elohiiri leuan alueella ja myös nielemisvaikeuksia. Liikkeet ovat hidastuneet ja A:lla on ollut nilkkakipuja, rannekipuja ja kylmiä väreitä käsiin sekä vatsakipuja. Vastaanotolla A on ollut rauhallinen, asiallinen ja hyvin kontaktissa. Staattista tasapainoa mittaavassa Rombergin testissä on todettu huojuntaa. Sormi-nenänpääkoe on onnistunut hyvin molemmin puolin.

Johtopäätöksinä E-lausunnossa 13.1.2012 todetaan, että A:lle on tapaturman 28.10.2011 seurauksena aiheutunut niskan venähdysvamma, lievä aivotrauma, oikean kyljen ja lantion vammat sekä alaselän ja polven venähdykset. Ottaen huomioon A:n tapaturmaa edeltäneen, varsin huomattavan neuropsykologisen oireiston ja muutokset neurologi on arvioinut, että nykyisten neuropsykologisten oireiden suhde aikaisempiin oireisiin ei ole ongelmatonta. A on kuitenkin kokenut selkeästi uusina neuropsykologisina oireina voimakkaan väsymyksen ja huomattavat muistivaikeudet, minkä lisäksi toiminnanohjauksen vaikeudet ovat oleellisesti lisääntyneet.

E-lääkärinlausunnon 15.10.2012 mukaan oireilu on jatkunut edelleen. A on käynyt neuropsykologisessa tutkimuksessa. Lausunnossa viitataan neuropsykologin lausuntoon 21.9.2012, jonka mukaan A:lla on todettavissa selkeä neuropsykologinen oirekuva, jonka taustalla on kehityksellisiä piirteitä, psyykkistä epävakautta ja useita pään alueen vammoja. Nyt tehdyssä tutkimuksessa ei ole todettu oleellista muutosta aikaisempiin, vuosina 2004–2010 tehtyihin neuropsykologisiin tutkimuksiin verrattuna. Tutkimuksessa on todettu hahmottamisen ja tarkkaavuuden vaikeutta, toiminnanohjauksen vaikeuksia ja muistin heikentyneisyyttä. Neuropsykologisesti ei voida erotella eri tekijöiden osuutta eikä myöskään uuden tapaturman osuutta oirekuvassa. A:lle on suositeltu jatkossa neurologista ja neuropsykiatrista hoitokontaktia ja tukea arjen selviytymiseen. Masentuneisuuden on todettu olevan hallinnassa selkeästi aiempaa paremmin, mutta tämä ei ole lievittänyt neuropsykologisia oireita. Neurologin vastaanottokäynnillä 28.9.2012 A on ollut hyvin kontaktissa, hidas, hajanainen, syrjähtävä ja rönsyilevä. Mieliala on ollut hyvä ja tasainen. Neurologin arvion mukaan A:lla on edelleen ollut runsaasti tapaturmaan 28.10.2011 liittyviä niskan retkahdusvamman ja aivotrauman jälkitilaoireita. Lausunnon mukaan vanhojen aivovammojen ja mahdollisen masennuksen osuus oireistossa on kuitenkin ollut vaikea erottaa tapaturman 28.10.2011 aiheuttamista aivo-oireista. Uusina neuropsykologisina oireina A on kuitenkin selkeästi kokenut väsymyksen ja huomattavat muistivaikeudet. Neurologin E-lääkärinlausunnossa 4.11.2013 todetaan, että A:lle on jäänyt liikennetapaturman seurauksena selkeästi pysyviä oireita, kroonisia kipuja ja kognitiivisten oireiden pahenemista. Lausunnon mukaan pysyvän haitan aste tapaturman 28.10.2011 jälkitilasta vastaa vähintään haittaluokkaa 6.

Fysiatrin sairauskertomustekstin 11.8.2015 mukaan A:lla on tapaturmasta lähtien ollut päänsärkyä, niskassa jatkuvasti kipua ja jäykkyyttä, huimausoireita ja niskakipuoireita. A:n oma kokemus on, että hänen tilanteensa on huomattavasti huonontunut onnettomuuden jälkeen. Nykyisellään on todettavissa kaularankavamman jälkitila. A:lla on päivittäin niskakipuja ja niska on jäykkä sekä huonosti liikkuva. Niskan käytössä on rajoituksia ja sivutaivutukset ovat vahvasti rajoittuneet. Ylös katsominen on rajoittunutta ja kivuliasta. Pään asento on jäänyt eteenpäin työntyväksi protraktioasentoon. Kaularangan magneettikuvassa on nähty viidennen kaulanikaman tasolla hermojuuren kanavan suuta ahtauttava välilevynpullistumamuutos ja kuudennen kaulanikaman tasolla välilevyn ulkokehän vauriota juurikanavan suulla. Nivelsidevammoja ei ole todettu. A:lle on helmikuussa 2013 tehty kaularangan dynaaminen magneettitutkimus. Kaularanka on kokonaisuutena erittäin jäykästi ja jähmeästi liikkuva. Keskikaularangassa on todettu pikkunivelten nivelrikkoa. A:ta hoitanut fysiatri on arvioinut, että kaularangan liikerajoituksia ja kipuoireistoa vastaava pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 4. Oireistoon vaikuttavat kaularangan rappeumaperäiset muutokset, mutta oireiston olennainen paheneminen on A:n kertoman mukaan tapahtunut pyöräilyonnettomuuden jälkeen. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu murtumalöydöksiä, mutta pehmytkudokset, kuten hermorakenteet ja nivelsiderakenteet voivat hyvin kärsiä tällaisessa kolarissa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A:lla on tapaturman 28.10.2011 jälkeen todettu niskan retkahdusvamma (whiplash), mahdollinen aivovamma, oikean kyljen ja lantion ruhjevammat, alaselän jonkinasteinen venähdysvamma ja polven venähdysvamma.

A:lla on selkeä, runsasoireinen, aivovammaan sopiva kognitiivinen oireisto ja masennus. Kognitiivinen oireisto A:lla on ollut jo ennen tapaturmaa, mutta se on sekä subjektiivisesti että myös tutkineen neurologin mukaan selkeästi pahentunut. Kun A:n aiempaan oireiluun lisää vielä aivovamman, vaikkakin lievän, on täysin varmaa, että se korostaa oireita. Pyöräilykypärän säilyminen ehjänä tapaturman yhteydessä ei ole mikään tae siitä, ettei A:lla olisi kyseisen tapaturman vammaenergian seurauksena ollut aivovammaa. Kysehän ei ole siitä, että kypärä suojaisi aivoja kolarissa täydellisesti, vaan kyse on aivojen liike-energiasta pään iskeytyessä maahan. A:lla on lisäksi tyypilliset whiplash-vamman oireet. Öhman pitää erittäin todennäköisenä, että A:n onnettomuudessa saama vamma on pahentanut hänen kognitiivisia oireitaan ja niskavaivaa. Tilanne jatkuu edelleen samanlaisena eikä mitään toipumista ole tapahtunut. Ns. second impact injury eli toistuva aivovamma ei suinkaan paranna aiemman vamman aiheuttamia oireita, vaan lisää, ”kerrostaa” niitä. A:n oireisto on siten Öhmanin mukaan riippuvainen aiemmasta vammasta, johon uusi vamma on tuonut vaikean lisän.

Öhman katsoo, että A:n hoito ja tutkimus on tapaturmasta 28.10.2011 lähtien ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua, koska vamma on pahentanut A:n kognitiivista oireistoa. Tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 4. Mikäli A ei pystyisi näinkin hyvin selviämään itsekseen, menisi haitta jo keskivaikean aivovamman jälkitilan puolelle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:n oireiston vaatiman tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta 31.12.2011 jälkeiseltä ajalta sekä siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 28.10.2011 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan ’Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä’ mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…) 2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 3 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka välillä 0–3, kun vahingoittuneella on lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Kun vahingoittuneella on kohtalaiset ja kivuliaat kaularangan liikerajoitukset, kohtalaisia neurologisia oireita yläraajoissa ja kohtalaiset yläraajojen tunto-, motoriikka- ja hienomotoriikkalöydökset, kyseessä on kaularangan keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka välillä 4–6.

Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasiaa tai epilepsiaa.

Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja vahingoittuneen sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aviovammaan ja vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, vahingoittuneen sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Näissä tapauksissa myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 28.10.2011 pyöräillyt kaupunkialueella, jolloin hän on joutunut hidasta vauhtia ajaneen auton töytäisemäksi ja kaatunut suoraan eteenpäin ilmeisesti vasenta kylkeä kohti.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta pitää sinänsä todennäköisenä, että A:n aiemmista tapaturmista johtunut kognitiivinen oireilu on pahentunut tapaturman 28.10.2011 seurauksena. Tähän on kuitenkin asiantuntijalausunnon mukaan olennaisesti myötävaikuttanut A:n aiempi aivovamma, josta oireiston paheneminen on riippuvainen. Samoin sairausperäisistä tekijöistä johtuva kaularankaoireisto on todennäköisesti pahentunut tapaturman seurauksena. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu kaularangassa tapaturmaperäisiä löydöksiä. Sen sijaan on todettu rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta siltä osin, kuin oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tämän rajoitusehdon huomioon ottaen lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 31.12.2011 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen sekä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov