Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1947) työnsi 4.9.2012 pihallaan ruohonleikkuria kumisaappaat jalassa, jolloin hän liukastui ja kaatui rinteessä ja hänen päänsä teki voimakkaan ylös-alas-liikkeen. Vahingon jälkeen A:n kaularanka kipeytyi. A:lle on jäänyt niskan alaosaan polttava kiputila, josta kipu säteilee oikealle sormiin. Lisäksi oikean käden puristusvoima on heikentynyt ja A joutuu syömään säännöllisesti kipulääkkeitä, mm. Panacodia. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta mm. pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokkaa 3 ja maksanut pysyvän haitan korvauksen tämän mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Ennen vahinkoa A on ollut terve eikä hänellä ole ollut minkäänlaisia kipuja. Vamman seurauksena A:n elämänlaatu on romahtanut jatkuvan särkylääkkeiden käytön johdosta. A kärsii jatkuvasta ripulista ja hänen painonsa on laskenut kahden vuoden aikana noin 10 kg. Ripuli aiheuttaa jatkuvaa peräaukon tulehdusta, jonka vuoksi A joutuu välillä keskeyttämään lääkityksen, jolloin kivut palaavat heti. Yöllä A herää 2–3 tunnin välein voimakkaisiin kipuihin. Varsin usein yöllä käsi menee tunnottomaksi ja sitä on noustava hieromaan, jotta tunto palautuisi. Usein keskellä yötä on otettava särkylääkettä. A herää usein myös siihen, että niska on lukittunut ja on autettava käsin, että A saisi pään liikkeelle. Päivisin A on niin väsynyt, että nukahtaa istualleen. A on joutunut tapaturman vuoksi luopumaan mm. hiihdosta ja hirvenmetsästyksestä, koska A:n käden tilanne estää harrastuksen jatkumisen. Omakotitalon töissä, kuten lumitöissä, A on joutunut turvautumaan ulkopuoliseen apuun käsien voimattomuuden ja niskan oireilun vuoksi.

A katsoo, että hänelle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 8–10 ja vaatii korvausta tämän mukaisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan. Lääketieteellisen selvityksen perusteella yhtiö katsoo, että A on saanut tapaturmassa kaularangan venähdyksen. Tapaturmasta on jäänyt kipuoireisto, johon sisältyy säteilyoire oikeaan yläraajaan lievänä. Kaularangan liikerajoitukset kuvataan lievänä ja yläraajojen toiminta on normaalia. Kaularangan magneettikuvassa ei ole tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan iänmukaista rappeumatyyppistä muutosta. Yhtiö viittaa haittaluokka-asetuksen kaularankaa koskevaan kohtaan ja katsoo, että A:n oireet vastaavat lievää toiminnanvajausta, jota vastaava haitta asettuu haittaluokkien 0–3 välille. A:lle on maksettu haittaluokkaa 3 vastaava korvaus eikä lisäkorvaukseen ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 11.4.2013, 31.10.2013, 26.3.2014 ja 3.7.2014 sekä magneettitutkimuslausunto 25.4.2013.

Vahingon jälkeistä ensimmäistä vastaanottokäyntiä 11.4.2013 koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan A:n kaularanka on 4.9.2012 sattuneesta tapaturmasta lähtien ollut kipeä. Kipu on kuudennen kaulanikaman korkeudella oikealla puolella, haittaa yöllä ja helpottaa kohtuullisessa liikkeessä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu pään liikeratojen olevan normaalin rajoissa, vasemmalle kääntö provosoi kivun kuudennen kaulanikaman oikealle sivulle varsin pienelle alueelle. Olkapäiden liikeradat ovat olleet normaalit, mutta kipu provosoituu. Selviä hermosäteilyoireita yläraajaan ei ole todettu. Ortopedi on arvioinut, että kyseessä on niska-hartiaseudun lihasvamman jälkitila, mutta kaularankavamma ei ole poissuljettu. A on ohjattu magneettitutkimukseen. 25.4.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kauttaaltaan rappeumaperäisiä välilevy muutoksia, jotka painottuvat kaularangan alaosiin, luukielekkeisyyttä painottuen viidennen ja kuudennen kaulanikaman väliselle alueelle ja vasenvoittoista alimman välin juurikanava-ahtaumaa.

31.10.2013 A on ollut toisen ortopedin tutkittavana. Tätä vastaanottokäyntiä koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan oireet ovat edelleen jatkuneet. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kaularangan ja selän ryhti normaaliksi. Kaularangan taivutus ja ojennus ovat olleet laajuudeltaan normaalit, mutta aiheuttaneet kipua oikealle niskan alaosaan. Säteilykipua ei ole ollut. Kierrot ja kallistukset ovat aiheuttaneet saman kivun. Ortopedi on pitänyt tilannetta yliojennusvamman aiheuttamana. Hoito on jatkunut konservatiivisella linjalla. Saman ortopedin kontrollikäyntiä 26.3.2014 koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan oirekuva on pysynyt muuten samana kuin aiemmin, mutta niskakivusta tulee säteilyä oikealle V sormeen. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan ryhti on ollut normaali ja liikkeet normaalit; liikkeisiin liittyen on todettu kipua oikealla niskassa ja lavan päällä sekä säteilyä oikeaan yläraajaan. Oikealla V sormen ihotunto on subjektiivisesti alentunut vasempaan verrattuna ja sormien saksiliike voimaltaan heikentynyt oikealla vasempaan verraten.

Kontrollikäyntiä 3.7.2014 koskevan E-lääkärinlausunnon mukaan subjektiivisena haittana on niskan alaosaan oikealle aina lavan yläpuolelle painottuva polttava kiputila, josta kipu säteilee oikealle ulommaisiin sormiin. Oire liittyy äkillisiin pään käännöksiin, jolloin seuraa kuuluva naksahdus ja säteilykipu ja ”turruus”, joka kestää 10–15 minuuttia. Oikean käden puristusvoima on edelleen heikentynyt ja kipulääkkeiden tarve lisääntynyt. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kaularangan ryhti seistessä normaaliksi. Kallistaessa oikealle kymmenen astetta tulee kivulias naksahdus ja säteilyä oikeaan yläraajaan. Kierrot ovat olleet symmetriset ja kivuttomat, oikean käden puristusvoima alentunut, samoin kuin voima pinsettiotteessa. Ortopedin mukaan kivulias naksahdus pään kallistuksessa viittaa mekaaniseen lukkiutumiseen ilmeisesti kuudennen ja seitsemännen kaulanikaman tasolla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on vahinkotapahtuman 4.9.2012 seurauksena aiheutunut kaularangan venähdys. Karjalainen katsoo, ettei kaularangan rakenteiden vaurioituminen kuvatulla vammamekanismilla ole mahdollista. Hoitoon hakeutuminen yli puolen vuoden viipeellä viittaa siihen, että kyseessä on ollut venähdystasoinen vamma. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu yläraajojen toiminnassa poikkeavaa. Magneettitutkimuksessa 25.4.2013 on todettu laaja-alaiset kaularangan rakenteiden rappeumat, joiden synty ei ajallisesti ole tapahtuman jälkeen mahdollinen. Vauriolöydöksiä ei ole todettu. Myöhemmin ilmennyt sormen puutuminen ja yläraajan säteilykipu johtuvat todetuista kaularangan rakenteiden rappeumaperäisistä muutoksista. Vahinkotapahtuman yhteydessä tapahtunut venähdys on johtanut oireilun ilmaantumiseen. Myöhempi todettujen sairausperäisten tilojen pahentuminen ja siihen liittyvän oireilun tutkimus ja hoito eivät johdu vahinkotapahtumasta.

Karjalainen katsoo, että tapaturmavahingon jälkitilasta voidaan arvioida jääneen A:lle pysyvä haitta, joka on määriteltävissä sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kaularankaa koskevan kohdan 3 mukaiseksi lieväksi toiminnanvajaukseksi, jota vastaava haitta asettuu haittaluokkien 0–3 välille.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 4.9.2012 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 200.5.1.3 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Ehtojen kohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan 200.5.3.4 mukaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kaularankaa koskevan kohdan 3 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun henkilöllä on lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–6, kun henkilöllä on kohtalaisia ja kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, kohtalaisia neurologisia oireita yläraajoissa ja kohtalaiset yläraajojen tunto-, motoriikka- ja hienomotoriikkalöydökset. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 7–10, kun henkilöllä on huomattavia ja kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja haitallinen virheasento, huomattavia neurologisia oireita ja yläraajojen tunnon, motoriikan ja hienomotoriikan häiriöitä.

Asian arviointi

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 4.9.2012 liukastunut rinteessä nurmikkoa leikatessaan, jolloin hänen päänsä on tehnyt voimakkaan ylös-alas-liikkeen ja kaularanka on kipeytynyt. A on hakeutunut kaularangan kipuoireiston vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 11.4.2013, jolloin pään ja olkapäiden liikeradat ovat olleet normaalit, mutta pään vasemmalle kääntö provosoinut kivun kuudennen kaulanikaman oikealle sivulle. Selviä hermosäteilyoireita yläraajaan ei ole todettu. Magneettitutkimuksessa 25.4.2013 ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia; sen sijaan on todettu rappeumaperäisiä välilevymuutoksia, luukielekkeisyyttä ja juurikanava-ahtaumaa. Myöhemmin A:lla on ilmennyt säteilykipua oikeassa yläraajassa kaularangan liikkeiden yhteydessä, pikkusormen puutumisoireilua ja oikean yläraajan voiman alentumaa.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on tapaturman 4.9.2012 seurauksena aiheutunut kaularangan venähdysvamma, jonka seurauksena A:lle on jäänyt kaularangan kipuongelmaa. Kaularangan rakenteiden tapaturmaperäisiä vaurioita A:lla ei ole todettu. Tapaturman aiheuttaman oireiston lisäksi A:lla on kaularangan alueella rappeumaperäisiä välilevymuutoksia, luukielekkeisyyttä ja juurikanava-ahtaumaa. Ottaen huomioon A:lla kliinisissä tutkimuksissa todetun oireiston ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa kuvattua kaularangan lievää toiminnanvajausta, jota vastaava haittaluokka on 0–3.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander