Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1952) on ollut vakuutettuna komennusmatkavakuutuksella 3.7.2014 alkaen. Joulukuussa 2014 A alkoi kokea virtsatietulehduksen oireita, jotka helpottivat ensiksi lääkekuurilla, mutta palasivat uudelleen parin viikon kuluttua erittäin voimakkaina. A:n hakeuduttua 2.1.2015 hoitolaitokseen virtsassa havaittiin olevan verta. Ongelmaksi osoittautuivat kuitenkin kielivaikeudet, joiden johdosta ensimmäisen sairaalan henkilökunta ei ymmärtänyt asian kiireellisyyttä. Toisessa sairaalassa oli puolestaan niin pitkä odotusaika, että A päätti luovuttaa paikkansa sitä enemmän tarvitseville. Seuraava lääkärinaika olisi ollut mahdollista saada yleisellä lääkäriasemalla vasta 5.1.2015. Tässä vaiheessa A katsoi parhaaksi lähteä Suomeen saamaan hoitoa, jotta mahdollinen infektio ei leviäsi juuri leikattuihin polviniveliin. Suomessa A pääsi hoitoon 45 minuutin kuluttua lentokoneen laskeutumisesta.

Korvauksia A:n ja hänen puolisonsa matkakuluista Suomeen haettiin komennusmatkavakuutuksesta. Komennusmatka kohdistui italiaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se viittaa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, ettei lentolippuja ole korvattu vakuutuksesta, koska lennolle ei ole lähdetty ehdoissa määritellystä korvaukseen oikeuttavasta syystä. Vakuutuksesta korvataan ylimääräiset matkakulut vakuutetun siirrosta lähimpään mahdolliseen paikkaan jatkohoitoon kuitenkin ainoastaan silloin, kun hoito komennus-/matkakohteessa ei ole lääketieteellisesti arvioiden mahdollista. Yhtiön mukaan A:lla olisi ollut lääketieteellisesti arvioiden mahdollisuus saada hoitoa vaivaansa myös komennuskohteessa, vaikka hoitoon pääsemisessä oli haasteensa. Näin ollen lentokuluja kotimaahan ei korvata komennusmatkavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A haluaa erityisesti korostaa, että hän yritti kolmesti komennusmaassa lääkärin vastaanotolle siinä onnistumatta. Lisäksi virtsatestin tulokset olisivat olleet saatavilla aikaisintaan kahden viikon kuluttua. A toteaa myös oireidensa olleen hyvin kivuliaat. Hän painottaa vielä, että polvet leikanneen lääkärin ohje oli ollut, että kaikki tulehdusoireet olisi hoidettava välittömästi. Polvet olivat myös alkaneet kipuilla primäärioireiden alettua.

A selventää vielä, että seuraava ehdotus hoitopaikaksi olisi ollut 100 kilometrin päässä sijaitseva lääkäriasema, jota olisi koskenut samat vapaapäivät ja myös sinne olisi puhelinasiointi yhteisen kielen puuttuessa ollut mahdotonta.

Edellä mainituin perustein oli A:n mukaan perusteltua lähteä hoitoon kotimaahan mahdollisimman nopeasti ja näin ollen matkakulut tulee korvata komennusmatkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyvaiheet ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineen mukaan A ja hänen puolisonsa yrittivät hakeutua paikalliseen sairaalan A:n oireilun vuoksi 2.1.2015, jossa he eivät kuitenkaan tulleet ymmärretyksi asian kiireellisyyden suhteen. Tämän jälkeen heidät neuvottiin menemään toiseen sairaalaan, jossa oli niin pitkä odotusaika, että A päätti luovuttaa paikkansa sitä enemmän tarvitseville. Kolmannessa paikassa, jonne A 5.1.2015 ohjattiin, ei ollut enää vapaita aikoja kyseisellä viikolla. Tämän jälkeen A ja hänen puolisonsa päättivät hoitoon pääsyn varmistamiseksi varata lennot kotimaahaan.

Yhtiö toteaa, että lentolippuja ei ole korvattu vakuutuksesta, koska lennolle ei ole lähdetty ehdoissa määritellystä korvaukseen oikeuttavasta syystä. Vakuutuksesta korvataan ylimääräiset matkakulut vakuutetun siirrosta lähimpään mahdolliseen paikkaan jatkohoitoon ainoastaan silloin, kun hoito komennusmatkakohteessa ei ole lääketieteellisesti arvioiden mahdollista. Lääketieteellisesti arvioiden A:n sairauteen oli mahdollista saada hoitoa komennuskohteessa, vaikka hoitoon hakeutumisessa oli ilmennyt haasteita. Päätöksen hakeutua hoitoon kotimaahan A teki itse puolisonsa kanssa, joten kyse ei ole myöskään ollut vakuutusyhtiön tai tämän edustajan kanssa sovitusta ratkaisusta.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö pitää asiassa annettua korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, ovatko matkakulut Suomeen saamaan hoitoa virtsatietulehdukseen sellaisia vakuutusehtojen tarkoittamia hoitoon liittyviä matkakuluja, jotka tulisi korvata komennusmatkavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan hoitokuluihin rinnastettavina matka- ja asumiskuluina korvataan lääketieteellisesti välttämättömät, tavanomaiset ja kohtuulliset

- hoitoon liittyvät matkakulut

- ylimääräiset matkakulut vakuutetun siirrosta lähimpään mahdolliseen paikkaan jatkohoitoon silloin kun hoito komennus-/matkakohteessa ei ole lääketieteellisesti mahdollista.

Asian arviointi

Vakuutettu A sairastui virtsatietulehdukseen 2.1.2015 ollessaan komennusmatkalla Italiassa. Komennusmaassa oli ilmennyt ongelmia asianmukaisen hoidon saamisessa. Kieliongelmien vuoksi A ei ollut saanut hoitoa tarpeeksi nopeasti, etenkin ottaen huomioon, että riskinä oli infektion leviäminen alle puoli vuotta sitten leikattuihin polviniveliin. Ongelmia aiheutti myös hoitolaitosten ruuhkaisuus ja viive hoitoon pääsemisessä. A ja hänen puolisonsa päättivät lähteä 5.1.2015 Suomeen asianmukaisen hoidon saamiseksi. Matkakuluja Suomeen haettiin komennusmatkavakuutuksesta.

Komennusmatkavakuutuksen ehtojen mukaan hoitokuluihin rinnastettavina matkakuluina korvataan lääketieteellisesti välttämättömät, tavanomaiset ja kohtuulliset hoitoon liittyvät matkakulut sekä ylimääräiset matkakulut vakuutetun siirrosta lähimpään mahdolliseen paikkaan jatkohoitoon silloin kun hoito komennusmaassa ei ole lääketieteellisesti mahdollista.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan komennusmaassa mahdollisesti esiintyvää kohtuullista viivästymistä hoidon aloittamisessa ei voida pitää sellaisena seikkana, jonka vuoksi A:n olisi vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla ollut syytä lähteä Suomeen saamaan hoitoa. Lisäksi lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla olisi ollut mahdollisuus saada hoitoa läheisessä sairaalassa jo 2.1.2015, mutta hän oli päättänyt antaa paikkansa jonossa sitä enemmän tarvitseville. Ehdoissa edellytetään myös, että vakuutetun tulee hakeutua hoitoon lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan, jossa hoitoa on saatavilla. Komennusmaan ollessa Italia, ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää selvitettynä, että Suomessa sijaitsevaa hoitolaitosta voitaisiin pitää tällaisena ehtojen tarkoittamana lähimpänä hoitopaikkana.

Edellä mainituin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen mukaan Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n ja hänen puolisonsa matkakuluja Suomeen voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamina lääketieteellisesti välttämättöminä, tavanomaisina ja kohtuullisina hoitoon liittyvinä matkakuluina. Niin ikään lautakunta katsoo, etteivät kysymyksessä ole myöskään sellaiset ylimääräiset matkakulut, jotka olisivat aiheutuneet vakuutetun siirrosta lähimpään mahdolliseen hoitopaikkaan tilanteessa, jossa hoidon saaminen kohteessa olisi ollut mahdotonta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi