Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1952) on ollut vakuutettuna komennusmatkavakuutuksella 3.7.2014 alkaen. A:lle tehtiin molempiin polviin tekonivelleikkaukset 26.8.2014 komennuksen jo alettua. A oli kuntoutunut operaatioista hyvin, kunnes joulukuussa 2014 polvet kipeytyivät uudestaan. Kivun jatkuttua hakeutui A uudestaan lääkäriin helmikuussa 2015. Sittemmin A on hakenut myös maksusitoumusta molempien polvien uuteen toimenpiteeseen. Korvausta hoitokuluista on haettu komennusmatkavakuutuksesta.

Päätöksessään vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, ettei kysymyksessä ole vakuutusehtojen tarkoittama matkalla alkanut sairaus. Näin ollen ei vakuutuksesta voida korvata polvien toimenpiteistä aiheutuneita kustannuksia lukuun ottamatta lääkärinkäyntiä helmikuussa 2015, joka on korvattu vanhan sairauden äkillisenä pahenemana.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A tarkentaa vielä, että leikkaava lääkäri on todennut jo komennuksen alettua, ettei polvilumpioiden vaihtoon olisi ollut tarvetta siinä vaiheessa. Tämä näytti todennäköiseltä myös siitä syystä, että kävely alkoi onnistua hyvin. Myös vuoden vaihteessa alkanut polvien voimakas turvotus hävisi kevään aikana. Kesällä puolestaan oireilu paheni ja polvissa alkoi tuntua voimakasta kipua. Elokuussa lääkäri totesi, että polvilumpiokomponentit on vaihdettava.

A:n näkemyksen mukaan ongelma on alkanut komennuksen aikana ja kuuluu näin ollen komennusmatkavakuutuksesta korvattavaksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja käsittelyvaiheet sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa, että A:lla on esitetyn selvityksen mukaan molempien polvien primäärinen nivelrikko, joka on hitaasti vuosien kuluessa kehittyvä nivelpinnan rustokudosta vahingoittava sairaus. Samojen selvitysten mukaan A:lla on ollut ongelmia ja vaivoja polvilumpioissa jo vuosia ennen 3.7.2014 alkanutta komennusmatkaa. Yhtiö toteaa vielä, että pitkälle edenneen, kivuliaan ja toimintakykyä rajoittavan nivelrikon hoitona voidaan käyttää tekonivelleikkausta.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo, että A:n polvivaivoissa ei ole kyse komennusmatkalla alkaneesta odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, vaan jo vuosia ennen matkaa alkaneesta pitkäaikaisesta rappeumasairaudesta. Näin ollen polven nivelrikon hoito- ja leikkauskustannuksia ei korvata vakuutuksesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, ovatko tapauksessa korvattavaksi vaaditut polvien hoitokulut aiheutuneet vakuutusehtojen mukaan korvattavasta matkasairaudesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan komennuksen aikana alkanutta odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka edellyttää välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa komennuksen aikana. Tästä vakuutuksesta korvattavaksi matkasairaudeksi ei katsota ennen komennuksen alkua alkanutta kroonista sairautta tai sairautta, jonka vuoksi vakuutettu on käynyt lääkärissä ennen komennusmatkan alkua.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan ennen komennusta alkaneesta sairaudesta tai kohdassa 2.5 tarkoitetun, komennuksen aikana alkaneen sairauden, korvausajan umpeuduttua korvataan kuitenkin

– sairauden äkillisen ja odottamattoman, komennuksen aikana alkaneen pahenemisen aiheuttamia hoitokustannuksia, mikäli paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa eikä sairauden normaaliin kulkuun kuuluvaa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ja ensiavunluonteinen, komennuksen aikana annettu hoito

– lääketieteellisestä syystä tarpeellinen ja välttämätön kotiinkuljetus.

Asian arviointi

Vakuutettu A on hakenut korvausta polvilumpioiden operaatiosta komennusmatkavakuutuksestaan. Komennusmatka on alkanut 3.7.2014. A:lle on tehty molempien polvien tekonivelleikkaus 26.8.2014, jonka jälkeen polvet ovat alun perin kuntoutuneet hyvin, mutta polvien oireilu on jatkunut talvella 2014 ja uudestaan vielä kesällä 2015. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei kysymyksessä ole ehtojen mukainen matkasairaus, vaan ennen matkaa alkanut polvien nivelrikosta aiheutunut sairaus.

Lautakunnalle toimitetun 8.9.2015 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle diagnoosiksi on merkitty primäärinen molempien polvien nivelrikko. E-lausunnossa 8.9.2015 viitataan myös 24.8.2015 vastaanottokäynnillä lausuttuun siitä, että jatkossa on harkittava polvilumpiokomponentin laittamista molempiin polviin, koska oireet sopivat hyvin polvilumpio-ongelmasta johtuviksi. Lisäksi lausunnossa todetaan polvilumpio-ongelmia olleen runsaasti vuosien ajan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen äkillinen ja odottamaton välitöntä lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota ennen komennusmatkan alkua alkanutta sairautta. Vakuutuksesta korvataan kuitenkin sairauden äkillisestä odottamattomasta pahentumisesta aiheutuneita hoitokustannuksia, mikäli paheneminen ei ole yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ollut todennäköinen tai odotettavissa.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan on ilmeistä, että A:n polvilumpio-ongelmat eivät ole johtuneet ehtojen mukaisesta komennusmatkan aikana alkaneesta sairaudesta, vaan olemassa olevan sairauden pahenemisesta, joka on ollut niin ikään lääketieteellisesti odotettavissa. Tapauksessa ei ole myöskään esitetty selvitystä, että kyse olisi ollut myöskään ehtojen tarkoittamasta ensiapuluonteisesta hoidosta, mikä on niin ikään sairauden paheneman aiheuttamien hoitokulujen korvattavuuden edellytys. Näin ollen vakuutuslautakunta katsoo, etteivät polvilumpioiden operaatioista aiheutuvat hoitokulut ole komennusmatkavakuutuksesta korvattavissa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi