Tapahtumatiedot

Valittaja A (synt. 1947) oli ollut 2.9.2009 lapsenlapsensa kanssa leikkipuistossa ja laskenut liukumäessä siten, että hänen oikea nilkkansa oli murtunut. Korvausta nilkkamurtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvauksia vamman hoitokuluista. Yhtiö on kuitenkin 26.11.2010 antamassaan päätöksessä katsonut, että A:lle ei ole jäänyt nilkkavamman johdosta vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Tämän johdosta ja koska haittaluokka 2 on pienin mahdollinen korvattava haitta, ei korvausta pysyvästä haitasta ole maksettu.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen nilkkamurtuman pysyvän haitan korvauksen osalta ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta siitä. A on katsonut, että hänelle on jäänyt 2.9.2009 sattuneen tapaturman seurauksena nilkkaan vähintään haitta-asteen 2 mukainen pysyvä haitta. Vakuutusyhtiön tulisi maksaa ainakin tämän suuruinen haitta-aste. Vamma aiheuttaa edelleen kipua ja rajoittaa päivittäistä toimintaa. Jalka on edelleen liikerajoitteinen. A viittaa lääkärinlausuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen katsoen korvauspäätöksensä oikeaksi.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• E-lausunnot 11.9.2009, 23.8.2010, 30.5.2012
• sairauskertomusmerkinnät kirurgiasta 8.9.2009 – 30.8.2012
• yleislääketieteen merkintä 13.2.2012
• vakuutusehdot.

Lääkärinlausunnossa 30.5.2012 todetaan tilankuvauksena seuraava: ”Nilkka vetolaatikkokokeessa stabiili. Ekstensio ja fleksio nilkan alueelta sujuu hyvin. Jalkaterän alueella ei tällä hetkellä palpaatioarkuuksia. Kertoo hieman tunnottomuutta olevan jalkapöydän alueella. Mahdollisesti pientä hermohaara toimenpiteeseen liittyen katkennut. Tunto muilta osin raajoissa kuitenkin normaali. Levy ei tunnu mitenkään erityisemmin pinnassa. Lateraalimalleolin etupuolella pientä pehmytkudosturvotusta. Vastaavantyyppinen löydös kuitenkin kontrapuolella, ei kuitenkaan aivan yhtä isona. Ei patologista. Rtg-kuvassa fiksaatiomateriaali asianmukaisesti paikallaan. Ei komplikaation merkkejä. Nilkkanivelessä jonkin verran artroottista muutosta. Todennäköisesti artroosi nilkassa pahentunut ja nyt oireilee”.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määrityksessä.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Haittakorvausta maksetaan tapaturman sattumisen hetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on 2.9.2009 sattuneen nilkkamurtumavamman seurauksena mahdollisesti jäänyt.

Sovellettavien vakuutusehtojen ja sitä myötä myös sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaan haittaluokka 2 on pienin mahdollinen korvattavaksi tuleva haitta.

Tuoreimmassa lääkärinlausunnossa 30.5.2012 esitetyn tilankuvauksen mukaan nilkan ojennus ja koukistus on sujunut hyvin. Jalkaterän alueella on hieman tunnottomuutta, joka mahdollisesti on johtunut leikkaustoimenpiteeseen liittyen aiheutuneesta pienestä hermohaaran katkeamisesta. Tunto muilta osin raajoissa on kuitenkin normaali. Siltä osin, kuin nilkassa on ollut kiputiloja, on lääkärinlausunnon mukaan todennäköisesti ollut kysymys nivelrikon pahentumisesta, joka on nyt oireileva.

Haittaluokituspäätöksen kohdan 2.1, alaraajavammat, mukaan haittaluokkaan 2 oikeuttaa tilanne, jossa alanilkkanivel on jäykkä, mutta hyvässä asennossa. Luokkaan 3 oikeuttaa tilanne, jossa ylänilkkanivel on jäykkä, mutta hyvässä asennossa. Luokkaan 4 oikeuttaa tilanne, jossa ylänilkkanivel on jäykkä ja huonossa asennossa.

Ottaen huomioon jalan liikelaajuudesta ja tunnonmuutoksista esitetty 30.5.2012 päivätty selvitys, lautakunta katsoo, että kysymyksessä ei ole sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaisesti edes haittaluokkaa 2 vastaava löydös. Nilkka ei ole ollut jäykkä, vaan sen liikkeet ovat sujuneet hyvin. Tuntomuutos- ja kiputilat eivät oikeuta tässä tapauksessa pysyvän haitan korvaukseen. Tämän perusteella A:n nilkkamurtumasta ei siis ole jäänyt vakuutusehtojen perusteella korvattavaksi yltävää, vähintään haittaluokan 2 suuruista pysyvää haittaa.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA