Tapahtumatiedot  

Vakuutettu (s. 1954) liukastui 17.3.2011 liukkaalla alustalla ja teki tasapainon säilyttääkseen voimakkaan äkkinäisen laajakaarisen liikkeen oikealla kädellään, jolloin olkapäässä tuntui voimakas kipu. Olkapäähän jäi etenkin öisin vaivannut särky, minkä vuoksi vakuutettu hakeutui lääkäriin 16.5.2011. Magneettikuvauksessa 20.6.2011 olkanivelen kiertäjäkalvosimessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen etuosassa kiinnityskohdalla 1,5 cm:n repeämä. Myös jänteen takaosassa ja alemman lapalihaksen jänteessä todettiin repeämät. Nivelkuopan reunan yläosassa oli vaurio.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut vamman hoitokustannuksia yksityistapaturmavakuutuksesta 16.5.2011 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan vammamekanismi ei ollut kovin suurienerginen. Se riittää aiheuttamaan vain venähdysvamman, joka paranee yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamissa viikoissa. Terveen kiertäjäkalvosimen ja rustoreunuksen repeäminen vaatii hyvin voimakasta vammamekanismia, kuten kaatumista suoraan olkapään tai ojennetun käden päälle tai jossa esimerkiksi olkanivel on mennyt sijoiltaan. Tällaista ei nyt käynyt ilmi. Yhtiö on katsonut venähdysvamman osuuden olleen ohi 16.5.2011 ja tämän jälkeisen hoidon tarpeen johtuvan tapaturmasta riippumattomista seikoista kuten jännerepeämille altistavista rappeu­ma­muutoksista, jotka on rajattu vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle.

Vakuutettu vaatii korvauksen maksamista vedoten isokokoisuuteensa ja siihen, että vahinko sattui kahta koiraa ulkoiluttaessa, jolloin toisen käden ollessa sidottuna erittäin äkkinäinen liike on verrattavissa urheilusuoritukseen. Vahinko sattui ”kylmiltään” ja lääkärit ovat osoittaneet, että repeämät tulivat tämän tapauksen johdosta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutetun vakuutukseen sovellettavien 1.1.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siitä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on ilmoittanut oikean olkapäänsä kipeytyneen 17.3.2011 liukastuessa, kun hän on tehnyt kaatumisen estämiseksi kädellä voimakkaan äkkinäisen ja laajakaarisen liikkeen. Kuvattu vammautumismekanismi on arvioitava lieväksi. Sellaisena se ei sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan, eikä nyt kuvattu vammautumistilanne ole verrattavissa sellaiseen.

Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

Selostetun perusteella ei ole syytä epäillä sitä, etteivätkö vakuutetun olkanivelessä todetut vauriot olisi sinänsä ilmenneet 17.3.2011 sattuneen liukastumisen yhteydessä. Kuvattu vahinkotapahtuma eli käden heilahdus ei kuitenkaan ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinään olisi voinut lääketieteellisen tietämyksen perusteella aiheuttaa vakuutetulla tapaturman jälkeen todettuja olkanivelen kiertäjäkalvosimen jännerepeämiä ja nivelkuopan reunavauriota. Näiden vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 2.1 perustuvaa kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA