VKL 48/15

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (syntynyt vuonna 1963) kaatui 12.1.2011 vakuutuksenottajana olevan kiinteistöyhtiön kunnossapitämällä piha-alueella, jota ei ollut hiekoitettu. A:n oikea olkapää retkahti kaatumisen myötä yläasentoon. A hakeutui lääkärinhoitoon 15.1.2011. Olkapään ylänostoliike oli 14.3.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan rajoittunut 45 asteeseen. Olkapäätä hoidettiin ilman leikkaushoitoa mm. fysioterapialla ja kortisonipistoksilla. A kertoi syöneensä kahden vuoden ajan paljon särkylääkkeitä ja hoidattaneensa olkapäätä myös kansanparantajalla ja osteopaatilla.

A aloitti työn kahvilatyöntekijänä heinäkuussa 2011 eikä hän ollut sairauslomalla olkapään kivuliaisuudesta huolimatta. Olkapään kipu vaikeutti monista jokapäiväisistä toiminnoista suoriutumista. Olkapään magneettikuvauksessa havaittiin 23.4.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan selkeä HAGL-vamman eli olkanivelsiteiden repeämän jälkitila. Kipuoireet alkoivat helpottaa ja olkapään liikeradat alkoivat normalisoitua vuoden 2014 aikana. Korvausta olkapään hoitokuluista oli haettu kiinteistöyhtiön vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö oli suorittanut korvausta hoitokuluista 30.11.2011 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut 21.4.2011 päivätyssä korvauspäätöksessä, että A:lle vahinkotapahtumasta aiheutunut tilapäinen haitta kuului vammaluokkaan kaksi, lievät vammat, ja yhtiö oli korvannut A:lle tässä luokassa 400 euroa.

Asiakkaan valitus

A on vaatinut 28.1.2015 päivätyssä valituksessaan, että vakuutusyhtiö muuttaisi kielteistä korvauspäätöstä ja suorittaisi hänelle korvausta 30.11.2011 jälkeiseltä ajalta.

A on todennut lisävastineessaan, että lääkärinkäynnillä 18.9.2015 todettiin, että olkapää oli parantunut. Vahinkotapahtumasta 12.1.2011 alkunsa saanut kolme vuotta kestänyt oikean olkapään kipuilu oli loppunut ja käsi on toipunut ennalleen. Koska Vakuutuslautakunnan hankkima asiantuntijalausunto oli laadittu potilasta tapaamatta, ei sitä voida käyttää asian ratkaisuun. Jos A:n olkapään oireilu olisi johtunut kiertäjäkalvosimen rappeumakehityksestä ja tätä edeltäneestä ahdas olka-oireyhtymästä, on oletettavaa, että olkapään oireilu jatkuisi edelleen ja olkapää olisi oireillut myös ennen vahinkotapahtumaa. Koska näin ei tapahtunut, ei korvausta voitu evätä asiantuntijalausunnossa esitetyillä perusteilla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 26.2.2015 päivätyssä vastineessaan, että vahinkotapahtumasta 12.1.2011 aiheutunut venähdysvamma oli ehtinyt parantua, minkä jälkeen olkapää oli kipeytynyt uudestaan. Hoito 1.12.2011 alkaen ja olkapään kipeytyminen olivat seurausta kaatumisesta riippumattomasta ahdas olka-oireyhtymästä.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kiinteistöyhtiölle tilaisuuden lausua asiassa. Kiinteistöyhtiö ei ole lausunut asiassa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen on katsonut lausunnossaan, että vahinkotapahtuma on aiheuttanut olkapään venähdyksen. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ja myöhempien kontrollien yhteydessä ei ollut todettu olkanivelen epävakautta eikä vahinkotapahtumaan liity olkanivelen sijoiltaanmenoa, joka on edellytyksenä nivelkapselin ja nivelsidevaurion synnylle.

Pitkittynyt oireilu johtuu kliinisesti ja ultraäänessä todetusta kiertäjäkalvosimen rappeumakehityksestä, jonka taustalla on edeltävä pitkäkestoinen ahdas olka-oireyhtymään liittyvä jännerakenteen hankautuminen ja sen seurauksena kehittynyt ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen sekä kalkkeutuminen. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 29.3.2011 suoritettu ultraäänitutkimus.

Myöhempi oireisto, sen johdosta tehdyt tutkimukset ja hoidot sekä siitä mahdollisesti aiheutuva työkyvyttömyys johtuvat todetusta ahdas olka-oireyhtymästä ja siihen liittyvästä kiertäjäkalvosimen rappeumasta, jotka ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Myös magneettitutkimuksessa todettu nivelsidelöydös on nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvä muutos eikä sillä ole yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan. Vahinkotapahtuman jälkeisissä kliinisissä tutkimuksissa ei todettu olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyvää oireistoa ja löydöksiä tai myöhempää nivelen epävakautta, eikä nivelsidelöydöksellä siten ole yhteyttä oikean olkapään venähdykseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, olivatko hoitokulut 30.11.2011 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä kaatumisvahinkoon ja kuinka suuren tilapäisen haitan olkapäävamma aiheutti.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Vastuuvakuutuksesta korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Ratkaistaessa sitä, onko vamma tai sairaus vastuuvahinkotapahtuman aiheuttama, syy-yhteyden harkinta perustuu ensisijaisesti lääketieteelliseen tietämykseen vammojen ja sairauksien syntymekanismeista sekä tältä pohjalta tehtävään todennäköisyysarvioon. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää normaaliajattelun mukaisesti, että syy-seuraussuhde korvausvastuun perusteena olevan tapahtuman sekä vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden toden-näköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen näyttö: lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Viime kädessä syy-yhteyskysymys on kuitenkin luonteeltaan oikeudellinen. Harkinnassa otetaan lääketieteellisen selvityksen ohella huomioon muutkin seikat, joiden perusteella voidaan tehdä päätelmiä syy-yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt käsiteltävän olevassa asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut asiantuntijalausunnossaan, että pitkittynyt oireilu johtuu kliinisesti ja ultraäänessä todetusta kiertäjäkalvosimen rappeumakehityksestä, jonka taustalla on edeltävä pitkäkestoinen ahdas olka-oireyhtymään liittyvä jännerakenteen hankautuminen ja sen seurauksena kehittynyt ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen sekä kalkkeutuminen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiantuntijalääkäri Karjalaisen on arvioinut syy-yhteyttä tässä tapauksessa lääketieteellisen, ei vahingonkorvausoikeudellisen syy-yhteyden perusteella. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 29.3.2011 suoritettu ultraäänitutkimus.

Vakuutuslautakunta on katsonut olkapäävammoja koskevassa ratkaisukäytännössään, että vaikka vahingonkärsineellä ennen vahinkoa olleet kiertäjäkalvosimen rappeumamuutokset olisivatkin vaikuttaneet vahingon syntyyn, ei tätä voida pitää korvausvastuuta vähentävänä tekijänä, mikäli vamma on todennäköisesti syntynyt korvattavan vastuuvahingon yhteydessä eikä lääketieteellisen selvityksen mukaan voida pitää todennäköisenä, että vahingonkärsineen olkapää olisi rappeumamuutosten vuoksi alkanut oireilla vastaavasti myös ilman vastuuvahinkoa.

Asiantuntijalääkäri Karjalainen on katsonut lausunnossaan, että vahinkotapahtumasta on aiheutunut venähdysvamma. Vakuutuslautakunta katsoo, että kaatumiseen liittyvä olkapään retkahdus voi provosoida rappeutuneen olkajänteen kipuoireen. Ottaen huomioon, ettei A:lla ollut käytettävissä olleen asiakirjaselvityksen perusteella olkapääoireita ennen kaatumistapaturmaa, lautakunta pitää todennäköisenä, että A:n kipuoire on saanut alkunsa kaatumistapaturmassa 12.1.2011. Hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että ilman A:n olkapään rappeumakehitystä kuvatussa vahinkotapahtumassa olisi aiheutunut lähinnä venähdysvamma, joka olisi parantunut 29.3.2011 mennessä. Näin ollen tapauksessa on nyt arvioitava, miten A:n vahinkoalttius vaikuttaa vahingonaiheuttajan korvausvastuun laajuuteen.

Vahingonkorvauslain 6 luvun 1 §:n mukaan jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella. Vakuutuslautakunnan aiemmassa käytännössä on katsottu, että vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain, kun sen johdosta vahingon aiheuttanut teko on johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen.

Mahdollisen myötävaikutusalennuksen arvioinnoissa on lautakunnan näkemyksen mukaan otettava muun muassa huomioon se, että koska kuvatunkaltaiset rappeumamuutokset ovat kovin yleisiä, ei A:lle aiheutunutta vahinkoa voida laatunsa taikka laajuutensa puolesta pitää sellaisena yllätyksellisenä ja poikkeuksellisena seurauksena kaatumisvahingosta, että korvausta voisi sen perusteella alentaa. Edellä todetuilla perusteilla lautakunta katsoo, että A:lle 12.1.2011 kaatumisvammasta aiheutuneet kulut tulee korvata 24.3.2013 saakka.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista, tulojen tai elatuksen vähentymisestä, kivusta ja särystä sekä viasta tai muusta pysyvästä haitasta. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisesti objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena Liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on katsonut 21.4.2011 päivätyssä korvauspäätöksessä, että A:lle aiheutunut tilapäinen haitta kuuluu vammaluokkaan kaksi, lievät vammat, ja yhtiö on korvannut A:lle 400 euroa tässä luokassa.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan lieviä vammoja ovat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus, kaularangan retkahdusvamma, johon ei ole kuvantamismenetelmin todettu liittyvän kudosvaurioita, tärykalvon repeämä, silmävamma, josta ei jää pysyvää haittaa, 15 hampaan menetys sekä ohimenevä kuulon alenema.

Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, ja että ne tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon. Lievien vammojen toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta, ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Ottaen huomioon, ettei vammaan liittynyt olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä vamma vaatinut leikkausta, Vakuutuslautakunta katsoo olkapäävamman aiheuttaman tilapäisen haitan sijoittuvan Liikennevahinkolautakunnan ohjeiden ja normien luokkaan kaksi, lievät vammat. Vuonna 2015 korvausmäärä luokassa kaksi on 200-1200 euroa.

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan tilapäisen haitan korvauksena 800 euroa hoidon pitkän keston ja vamman kivuliaisuuden perusteella, ottaen kuitenkin huomioon, ettei vamman hoito vaatinut sairaalahoitoa tai leikkausta, eikä vammasta jäänyt pysyväisseurauksia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle korvausta kaatumisen aiheuttamista hoitokuluista 24.3.2013 saakka sekä suorittamaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta 400 euroa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Haku