Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 4.5.2011 mukaan vakuutettu A (s. 1941) joutui 22.2.2011 peräänajokolariin A:ta kuljettaneen auton ollessa pysähtyneenä ja kääntymässä autotalliin. Vahingon jälkeen A:lla ilmeni niskavaivoja, joihin liittyen hän haki korvausta pysyvän haitan varalta otetusta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätökset

11.8.2011 antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiö totesi, että korvauspäätös pysyvän haitan osalta voitiin antaa kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Näin ollen A:n korvaushakemus oli ennenaikainen.

7.2.2012 annetussa korvauspäätöksessä yhtiö katsoi, että vahingosta aiheutunut lääketieteellinen haitta jäi alle alimman korvattavan haitta-asteen (haittaluokka 2). 18.9.2012 annetussa päätöksessä yhtiö toisti tämän kantansa.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että hänelle on aiheutunut peräänajokolarissa niskan retkahdusvamma. Tästä aiheutuu jatkuvaa särkyä ja puutumista niskassa ja käsissä. A vaatii korvausta hänelle vahinkotapahtumasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskauden aikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta, joka on vähintään 10 %. Yhtiön käsityksen mukaan A:lle ei ole jäänyt tapaturmasta vakuutusehtojen tarkoittamaa pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 14.4.2011, 26.4.2011 ja 27.8.2012, fysiatrin lausunnot vastaanottokäynneiltä 15.6.2011 ja 10.1.2012 sekä fysioterapiapalaute 26.7.2011.

E-lausunnon 14.4.2011 mukaan A:lla on ollut päänsärkyä ja niskasärkyjä onnettomuudesta lähtien. Niskasärky on heijastunut molempiin yläraajoihin puutumisena sormenpäihin, minkä lisäksi A:lla on ollut ristiselkäkipua. Kaularangan liikkeet ovat olleet rajoittuneet ja kierto ja kallistus pahentaneet kipua. Yläraajojen voima ja tunto ovat normaalit. Rintarangassa on skolioosi. E-lausunnon 26.4.2011 mukaan niskan tilanne on tuolloin lievittynyt alkuvaiheesta. Niska on jäykkä erityisesti oikealta. Yläraajat puutuvat öisin sormia myöten. A:lla on lievää huimausta. Kaularangasta 19.3.2011 otetuissa magneettikuvissa on todettu rappeumaa (degeneraatiota) ja välilevynpullistuma (protruusio). Kaularangan fleksio on ollut iänmukainen ja sen yläosan kiertoliikkeet ja sivutaivutukset normaalit ja aristamattomat. Ekstensio ei ole onnistunut lainkaan. Kaularangan liikkuvuuden parantamiseksi, rangan hallinnan kohentamiseksi ja neuraalikudoksen ärtyisyyden vähentämiseksi on suositeltu OMT-fysioterapiaa. Fysiatrin lausunnon 15.6.2011 mukaan fysioterapia on vähentänyt niskakipua, mutta päänsärkyoireet ovat olleet ennallaan. Alaraajan puutuminen ja raajojen kramppituntemukset makuulla ovat tulleet uutena oireena. A on kertonut huimauksen pahentuneen. A:lle on edelleen suositeltu OMT-fysioterapeutin ohjauksessa tapahtuvaa kaularangan vahvistusharjoittelua ja itsenäistä harjoitteiden tekemistä.

Fysiatrin lausunnon 10.1.2012 mukaan A:n niska- ja vasemman yläraajan oireet ovat edelleen jatkuneet. Lausunnon mukaan degeneratiivisen kaularangan kyseessä olleessa toipuminen whiplash-tyyppisestä vammasta voi olla normaalia pitkäaikaisempaa, minkä lisäksi on huomioitava, että A:lle on ilmeisesti tapaturmassa aiheutunut C VI–VII-välilevyn repeämä. A:lle on edelleen suositeltu omatoimista harjoittelua OMT-fysioterapeutin ohjeilla sekä seurantakäyntiä OMT-fysioterapeutilla. E-lääkärinlausunnon 27.8.2012 mukaan oireet ovat edelleen jatkuneet ja fysioterapiahoitoa suositeltu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vammaenergia ei esitetyillä tiedoilla ole ollut erityisen voimakas. Oireet ovat alkaneet vasta päiviä tapahtuneen jälkeen, lääkärissäkäyntimerkintä löytyy vasta runsaan kahden viikon kuluttua, magneettikuvauksessa ei ole löydetty tapaturmaperäisiä muutoksia ja kaularangan liikkeet ovat olleet iän mukaiset ojennusta lukuun ottamatta. Kaikki nämä tiedot viittaavat siihen, että A on 22.2.2011 sattuneessa tapaturmassa saanut korkeintaan lievän niskan venähdysvamman, josta ei ole osoitettu jääneen vähintään Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 tarkoittamaa, haittaluokan 2 tasolle yltävää pysyvää haittaa.

Lisäselvitykset

Vakuutusyhtiö on asiantuntijalausunnon hankkimisen jälkeen toimittanut Vakuutuslautakunnan käyttöön röntgentutkimuslausunnon 20.12.2013, E-lääkärinlausunnon 11.1.2014, korvauspäätöksen 10.2.2014 sekä hankkimansa vakuutuslääketieteellisen asiantuntijalausunnon 8.2.2014. Röntgenlausunnon mukaan kuvauksessa on havaittu oikeassa olkapäässä olkaluun kaulassa vanhan trauman jälkitila. E-lausunnon mukaan oikean olkapään liikeradat ovat heikot ja kivuliaat, lihaksisto ja voimat heikot. Lääkäri pitää olkapäävamman aiheuttamaa haittaa haittaluokan 5 mukaisena ja pitää vammaa tapaturmasta 20.2.2011 aiheutuneena. Lausunnon johdosta antamassaan korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö katsoo, ettei edelleenkään ole osoitettu, että A:lle olisi jäänyt vammasta pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuvan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteessä arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään kymmenen (10) %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen (3) vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa ja se on riippuvainen vakuutuksenottajan vakuutuksenottamisen yhteydessä valitsemasta korvaustasosta ja siitä, onko tapaturma sattunut Suomessa vai ulkomailla. Myöhemmin kuin kymmenen (10) vuoden kuluttua tapaturmasta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittämien tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle aiheutunut 22.2.2011 tapahtuneesta peräänajokolarista pysyvää haittaa. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Henkilövakuutuksessa tämä tarkoittaa, että korvauksenhakijan tulee osoittaa vakuutusehtojen mukaisen vahinkotapahtuman syntyminen ja vamman tai oireilun syy-yhteys vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta sekä todetun vamman laadusta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota henkilövahinko eri tavoin aiheuttaa. Haitan tulee olla lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi henkilövahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaan haitta-aste määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 mukaan.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen 1012/86 1 §:n mukaan haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten, kuin päätöksessä jäljempänä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Haittaluokkataulukon kohdan 4 (kaularanka) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun vahingoittuneella on lieviä liikerajoituksia, voi pitää käsiä koholla ja ilmenee lieviä yläraajojen neurologisia oireita. Haitta asettuu tällöin haittaluokkien 0–3 välille. Vakuutuslautakunta viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei A:lla ole 19.3.2011 otetussa magneettikuvauksessa todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan kaularangassa on todettu rappeumaa ja välilevynpullistuma, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä. Yläraajoissa kuvatut puutumisoireet liittynevät lautakunnan käsityksen mukaan näihin löydöksiin. Selvitysten perusteella A:lle on tapaturmassa 22.2.2011 aiheutunut lievä niskan retkahdusvamma, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Oikeassa olkapäässä havaitun olkaluun murtuman jälkitilan osalta lautakunta toteaa, ettei alkuvaiheen lääkärinlausunnoissa tai vahinkoilmoituksessa ole mainintaa siitä, että A olisi tapaturman 22.2.2011 yhteydessä loukannut olkapäätään. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että murtuma olisi syntynyt tämän tapaturman yhteydessä.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että A:lle olisi aiheutunut 22.2.2011 sattuneesta tapaturmasta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvää haittaa. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA