Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 19.1.2011 mukaan vakuutettu A (s. 1963) oli 8.1.2011 omakotitalonsa yläkerrassa hakemassa vaatteita. Portaita laskeutuessaan A liukastui sukkaan ja kaatui, minkä jälkeen hän putosi luistamalla portaita alas koko 2,5 metrin matkan loukaten pahiten niskansa ja selkänsä. A:n ensimmäinen muistikuva vahingon jälkeen oli se, että hän heräsi yläkerran sängyssä.

A hakeutui vahingon jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle terveyskeskukseen 11.1.2011, jolloin tehtiin lähete kirurgian poliklinikalle mahdollisen vahingon jälkeisen tajuttomuuden ja niskakivun vuoksi. A:lla todettiin kaularangan CT-tutkimuksessa C2 -nikamakorpuksessa murtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti kovakaulurilla. Tämän jälkeen tilannetta hoidettiin fysioterapialla.

Niskaan jäi jäykkyys- ja kipuongelmaa, jonka vuoksi pään taivutuksen ja kierron kanssa oli ongelmia. Työkyvyttömyyden kestettyä yli vuoden Kansaneläkelaitos ohjasi A:n kuntoutustarveselvitykseen, jossa todettiin, ettei lääkinnällinen kuntoutus ollut tarpeen ja ohjattiin A ammatilliseen uudelleenkoulutukseen. Toukokuussa 2012 neurologian erikoislääkäri katsoi, että A:lle on aiheutunut tapaturman johdosta aivovamma ja kaularankavamma ja piti tätä pysyvästi työkyvyttömänä kaikkeen ansiotyöhön.

A on hakenut vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma. A:lle on korvattu tapaturmasta aiheutuneita hoito- ja matkakuluja 25.5.2012 saakka ja päiväkorvausta vakuutuskirjaan merkityltä enimmäisajalta (360 päivää).

Korvauspäätöksessään 27.6.2012 vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii korvausta hänelle vahingosta aiheutuneesta haitasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1649/2009 mukaan. Haittaluokkaa 20 vastaavasta eli täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä haitasta niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Yhtiön käsityksen mukaan A:lle on aiheutunut tapaturman 8.1.2011 johdosta kaularangan murtuma.

A:lla epäillyn aivovamman osalta yhtiö katsoo, että 24.2.2012 päivätyn kuntoutusselosteen ja 24.5.2012 laaditun E-lääkärinlausunnon välillä on suuria eroavaisuuksia. Kuntoutusselosteen mukaan A harrastaa ulkoilua, metsästystä, marjastusta ja sienestystä ja pystyy hoitamaan kotityöt ja ostoskäynnit yksin. Hän on myös suunnitellut rajavartijakoulutukseen hakeutumista. Hänen näkökykynsä moniteholaseilla on hyvä. E-lausunnon 24.5.2012 mukaan A:lla on pahoja tasapainovaikeuksia, huimausta ja monenlaista häiriötä ja oiretta näkökykyyn liittyen. Kuntoutusselosteen mukaan A:lla on toimintakykyä paljonkin jäljellä ammatillisiin tarpeisiin, kun taas E-lausunnon mukaan hän on täysin työkyvytön. Yhtiö toteaa, että kuntoutustarveselvityksen toteuttaneessa laitoksessa A:ta on tutkittu ja haastateltu eri lääketieteen ammattilaisten toimesta kolmen vuorokauden ajan. 24.5.2012 päivätyn E-lausunnon laatinut neurologian erikoislääkäri on tavannut A:n ensimmäisen kerran lausuntopäivänä. Yhtiö katsoo, että ensiksi mainittua tutkimusta on pidettävä tarkempana ja yksityiskohtaisempana kuin yhteen käyntiin perustuvaa E-lausuntoa.

Lisäksi yhtiö toteaa, ettei missään muissa lääketieteellisissä selvityksissä ole kuvattu E-lausunnossa 24.5.2012 todettuja ongelmia ja oireita. A:lle on vahingon jälkeen tehty pään CT-kuvaus tapahtumapäivänä ja aivojen MRI-kuvaus 26.4.2011. Kummassakaan tutkimuksessa ei ole näkynyt traumaperäisiä poikkeamia, MRI-kuvauksessa on todettu marginaalista kudoskatoa, jota yhtiö kuntoutusselosteen mukaisesti pitää A:n pitkäaikaisen alkoholiongelman aiheuttamana. Yhtiö viittaa lääkärinlausuntoihin ja toteaa, että pitkäaikaisen alkoholiongelman lisäksi A:lla on ennen vahinkoa ollut poikkeavaa käyttäytymistä, jonka syyksi on epäilty asosiaalista persoonallisuushäiriötä. Lisäksi yhtiö toteaa, että E-lausunnon 24.5.2012 mukaan A on vähän ennen joulua 1999 joutunut putoamistapaturmaan, jossa istumataso petti alta ja A putosi noin kuusi metriä seuraavan kerroksen betonilattiaan vasen lapa edellä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvää haittaa arvioidessa otetaan huomioon vain kyseisestä tapaturmasta johtuva pysyvä toiminnallinen haitta ja korvausta maksetaan vain siltä osin, kuin pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. Käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä ottaen huomioon A:n aivojen kuvantamistutkimusten löydökset, käytössä olevat sairauskertomustiedot, alkuvaiheen vaikeusaste sekä objektiiviset löydökset yhtiö katsoo, että A:lla ilmennyt mahdollinen neurologinen oireilu ja neuropsykologiset oireet eivät ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmassa 8.1.2011 saatuun vammaan eli kaularangan murtumaan. Yhtiö toteaa, että pysyvän haitan haittaluokkaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Yhtiön käsityksen mukaan A:lle ei ole jäänyt tapaturmasta 8.1.2011 sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaista pysyvää haittaa. Mahdollinen toiminnallinen haitta johtuu pitkälti ja ennen kaikkea tapaturmavammasta riippumattomista syistä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään terveyskeskuksen lähete aluesairaalan ensiapupoliklinikalle 11.1.2011, sairauskertomustekstejä ajalta 12.1.–13.5.2011, B-lausunnot 8.6.2011, 1.8.2011, 7.9.2011, 12.10.2011, 31.10.2011 ja 8.12.2011, kuntoutusseloste 24.2.2012 sekä E- ja B-lausunnot 24.5.2012.

Vakuutuslautakunnalla ei ole käytettävissään ensimmäisen terveyskeskuskäynnin 11.1.2011 potilaskertomusta. Terveyskeskuksen lähetteen 11.1.2011 mukaan A on ohjattu aluesairaalan ensiapupoliklinikalle kirurgin arvioon mahdollisen tajuttomuuden ja niskakivun vuoksi. Silmän liikkeet ovat olleet yhdenmukaiset eikä kaksoiskuvia ole ollut. Pään liikkeet ovat olleet hyvin rajoittuneet. Haavoja tai muita näkyviä vammamuutoksia pään alueella lähetteessä ei kuvata.

Sairauskertomusmerkinnän 12.1.2011 mukaan A:lla on todettu C2-nikamakorpuksessa murtuma, joka menee lateraalisesti myös niveliin saakka. Asento on hyvä. Murtumaa on lähdetty hoitamaan konservatiivisesti kovakaulurilla (noin 6 viikkoa). Röntgenkuvakontrollissa 18.1.2011 on todettu C2-nikaman korpuksessa aiempia kuvia vastaavasti anterioriseen murtumaan sopiva pykälä. Nikamat C1, C3 ja C4 olivat säännölliset. Nikamien paikat ja asennot olivat ennallaan, dislokaatiota, uusia traumaattisia muutoksia tai destruktiota ei todettu. Kovakaulurihoitoa jatkettiin. Röntgenkuvakontrollissa 8.2.2011 murtuma oli edelleen samassa asennossa ja kovakaulurihoitoa jatkettiin edelleen.

Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 2.3.2011 mukaan A:lle on ensikäynnillä aluesairaalassa 11.1.2011 tehty aivojen CT-tutkimus, jossa ei näkynyt poikkeavuutta, sen sijaan kaularangan CT-tutkimuksessa nähtiin murtuma. A kertoi aivovammapoliklinikan vastaanotolla, että vahingon jälkeinen muistihäiriö kesti arviolta 2–3 tuntia. Mitään erityistä päänsärkyä tai oksentelua ei ollut, sanat olivat jonkin verran hukassa. A kertoi kokevansa asennonvaihdoksiin liittyen keinuttavaa huimausta, joka kesti pari sekuntia kerrallaan. A ei ollut menettänyt tasapainoaan huimauksen vuoksi. Ulkopuoliset eivät olleet havainneet A:n liikehdinnässä poikkeavuutta. Hänellä ei ollut ääni- eikä valoherkkyyttä eikä keskittymiskyvyn ongelmia tai merkittäviä muistiongelmia. Ongelmana oli lähinnä kaularankamurtuman jatkohoito. Niska-hartiaseudun lihaksissa todettiin molemmin puolin voimakasta kireyttä trapeziusten yläosissa ja niskarusetissa muutama palpaatioarka kohta. Pään käännöt olivat rajoittuneet johtuen kovan tukikaulurin käytöstä seuranneesta huomattavasta niskalihasjännityksestä. Statuksessa yleistila oli hyvä, tajunta selkeä, puheessa ei ollut dysfasiaa tai dysartriaa eikä sanojen löytämisen vaikeutta tullut pitkässäkään keskustelussa esiin. A oli asiallinen, orientoitunut, rauhallinen, apraktisia oireita ei tullut esiin. Perusliikunta oli normaalia, pareesia tai ataksiaa ei todettu, myötäliikkeet tulivat normaalisti esiin, varpailla ja kantapäillä kävely sujui ongelmitta. Rombergin kokeessa ei todettu huojuntaa. Peruskokeessa raajat eivät laskeutuneet, DDK oli nopea ja tasavauhtinen, sormi-nenäkokeessa ja kanta-polvikokeessa ei ilmennyt dysmetriaa, ataksiaa eikä intentiotremoria. Yläraajojen puristusvoima oli täysin normaali ja symmetrinen ja lihastonus kauttaaltaan normaali. Refleksit sekä ylä- että alaraajoissa olivat vaimeat ja symmetriset ja puolieroja ei todettu. Babinskit olivat negatiiviset. Kipu-, kosketus- ja vibraatiotunnot olivat täysin normaalit sekä vartalolla että raajoissa. Silmien liikkeet olivat täydet, nystagmusta tai katsepareesia ei todettu. Näkökentät olivat sormiperimetrialla arvioiden normaalit, pupillit keskilaajat ja valolle reagoivat, silmänpohjissa tarkat papillit. Kasvojen motoriikka ja mimiikka, kasvojen ihotunto ja kielen ja nielun motoriikka todettiin normaaleiksi. Niska-hartiaseudun lihaksissa todettiin trapeziusten yläosassa molemmin puolin voimakasta kireyttä ja niskarusetissa muutama palpaatioarka kohta. Pään käännöt olivat rajoittuneet, mitä A:n käyttämä kova tukikaulurikin selitti.Tilattiin aivojen MRI-tutkimus ja suositeltiin pehmeän tukikaulurin hankkimista. Aivojen MRI tehtiin 26.4.2011. Sairauskertomusmerkinnän 13.5.2011 mukaan traumaperäisiä muutoksia ei tässä kuvauksessa todettu.

Kaularangan liikkuvuusongelmat jatkuivat ja kaulurihoidon loputtua tilannetta hoidettiin viikoittaisella fysioterapialla. Lisäksi ilmeni ongelmaa kädet nostettuna työskentelemiseen liittyen ja A:lla oli päihde- ja mielialaongelmia. Työkyvyttömyyden pitkityttyä Kansaneläkelaitos ohjasi A:n kuntoutustarveselvitykseen. (B-lääkärinlausunnot 8.6.–8.12.2011.) A oli kuntoutustarveselvityksessä 22.–24.2.2012. Tätä koskevan, 24.2.2012 päivätyn kuntoutusselosteen mukaan A:n kaularangan murtuman jälkeiset pitkäaikaiset niskavaivat ja taipumus haitalliseen alkoholin käyttöön tekivät vaikeaksi A:n aiemman työn (raskaan liikenteen autonkuljettaja), mutta hänen ei kuitenkaan voinut päätellä tulleen täysin työkyvyttömäksi esimerkiksi linja-autonkuljettajan työhön ja pitämään hallussaan kuorma-auto- tai linja-autokorttia. Ensisijaisesti A oli hakeutumassa rajavartijan koulutukseen, mihin hänen terveydentilansa arvioitiin riittäväksi. Muina mahdollisuuksina kuntoutusselosteessa mainitaan kotitilaan liittyvät mahdollisuudet tai retkeilyalaan, luontoalaan, rakennustarvikemyyntiin liittyvät työt ja eräoppaan työ. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarvetta ei tullut esille.

Neurologian erikoislääkärin laatimissa, 24.5.2012 päivätyissä E- ja B-lausunnoissa todetaan, että A:lle on tammikuussa 2011 sattuneen tapaturman jälkeen vakiintunut posttraumaattisena pidettävä oireisto, johon kuuluu huimausta, tasapainovaikeuksia, pään ja niskan kipeytymistä autolla ajosta, törmäily- ja kolhimistaipumusta, orientaatiovaikeuksia, taipumusta matkapahoinvointiin, näköhäiriöitä, huonomuistisuutta, väsymystä ja hidastumista sekä aloitekyvyn alentumaa. Edellä mainitun oireiston ja kliinisten tutkimuslöydösten perusteella lausunnot kirjoittanut neurologian erikoislääkäri katsoo, että tammikuussa 2011 sattunut putoamistapaturma on jättänyt A:lle neurologis-neuropsykologisen oireiston, joka paikallistuu sentraaliseen vestibulaarijärjestelmään, aivojen syviin osiin ja otsalohkoihin. Vammamekanismi, oireisto ja kliiniset löydökset muodostavat johdonmukaisen kokonaisuuden, jonka perusteella A on saanut tapaturmassa aivo- ja kaularankavamman ja on sen johdosta työkyvytön.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LKT, neurologi Mikael Ojala toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on kiistattomasti aiheutunut vahingosta C2-nikamamurtuma, joka on luutunut normaalisti. Oireilua on jäänyt, mutta tämä on arvioitava varsin vähäiseksi: haittaluokitusasetuksen mukaan lievänkin pysyvän haitan korvaaminen edellyttäisi, että olisi kivuliaita liikerajoituksia sekä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. A:n tapauksessa liikerajoitusten olemassaolo jää epäselväksi, mutta neurologisia yläraajaongelmia ei ole. Siten Ojala katsoo, ettei haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa ole jäänyt, vaikka jälkioireita onkin.

Yleisellä tasolla Ojala toteaa, että aivovammadiagnoosi perustuu alkuvaiheen tajunta-muistiaukkotietoihin, lääkärin ensitutkimuksen löydöksiin sekä aivokuvausten tuloksiin. A on kertonut parin tunnin posttraumaattisesta muistiaukosta. Mahdollisesta tajuttomuudesta ei ole tietoa. Kun A ei mennyt tapahtumapäivänä lääkäriin, ei tiedetä, minkälainen status tuolloin olisi ollut. 11.1.2011 statuksessa ei ollut selkeitä poikkeavuuksia eikä ole mainintaa pään alueen pinnallisista vammajäljistä. Sekä pään TT että MRI olivat normaalit siinä mielessä ettei vammajälkiä ollut, kuitenkin nähtiin pikkuaivomuutoksia, jotka ovat todennäköisesti alkoholin aiheuttamia. Vammamekanismi on ilmeisesti ollut sellainen, että se periaatteessa olisi riittänyt aiheuttamaan aivovamman (ja aiheutti siis dokumentoidusti kaularankamurtuman). Kun tapahtumalla ei ollut silminnäkijää eikä A mennyt tuolloin lääkäriin, jää alkuvaiheen arviointiin epävarmuustekijöitä siinä mielessä, onko A lainkaan saanut aivovammaa vai onko hän saanut lievän aivovamman. Sen sijaan Ojala pitää erittäin epätodennäköisenä, että A olisi saanut keskivaikean tai sitä vaikeamman aivovamman. Perustuen ilmoitettuun muistiaukkoon Ojala pitää uskottavana, että kyseessä olisi ollut lievä aivovamma. Tällaiset yleensäkin korjautuvat varsin hyvin ja A:n tapauksessa sekä aivovammapoliklinikan että kuntoutuslaitoksen raportit viittaavat hyvään toipumiseen. Siten Ojala katsoo, ettei A:lle ole jäänyt lievästä aivovammasta pysyvää haittaa (eikä myöskään työkyvyn alenemaa).

Neurologian erikoislääkärin lausunto on avoimessa ristiriidassa muiden asiakirjojen kanssa. Jopa A:n kertomat subjektiiviset oireet ovat erilaisia kuin muualla erikoislääkäriarvioissa on esitetty. Lausunnossa ei ole esitetty sellaista objektiivista, joka osoittaisi neurologista poikkeavuutta. Yleisesti hyväksytyn vammaopillisen näkemyksen mukaan aivovamman jälkeinen toipuminen vakiintuu runsaan vuoden kuluessa, joten ei ole mahdollista, että A:n terveydentila olisi oikeasti heikentynyt välillä 2/2012–5/2012.

Osapuolten lisäkirjelmöinti asiantuntijalausunnon johdosta

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan, 3.2.2014 päivätyssä lisävastineessa vakuutusyhtiö viittaa asiantuntijalausunnossa sanottuun ja toteaa vielä, ettei pidä vahingon jälkeistä muistiaukkoa todistettuna pelkästään A:n oman kertomuksen perusteella. Yhtiö on lisäksi toimittanut lisävastineensa liitteenä uusia lääkärinlausuntoja eli E-lausunnon 12.12.2012, ENMG-lausunnon 19.11.2013, kaularangan MRI-lausunnon 27.12.2013, lannerangan MRI-lausunnon 2.1.2014 ja E-lausunnon 3.1.2014. Molempiin käsiin tehtyjen ENMG-tutkimusten tulokset ovat olleet normaalit. Kaularangan MRI-tutkimuksessa on todettu C2-tasossa trauman jälkitila; alueella ei näy minkäänlaista ödemaattisuutta, mikä viittaisi luutumattomaan murtumaan. Kaularangassa on todettu useassa kohdassa degeneratiivisia muutoksia. C5–C6-tasossa on degeneratiivinen protruusio (välilevynpullistuma) sekä relatiivinen spinaalistenoosi (selkäydinkanavan ahtauma). Kaularangan ydinkanavan ahtauman ensioireina on usein käden tai käsien näppäryyden heikkeneminen ja mahdollisesti lievä alaraajojen heikkous. Myöhemmin kuvaan ilmaantuvat kivut. Lannerangan MRI-tutkimuksessa on todettu useita rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö toteaa, että mm. kaularangassa todetut rappeuma- ja sairausperäiset muutokset aiheuttavat mm. niska-hartiaseudun vaivoja sekä käsien näppäryyden heikkenemistä. Yhtiö toteaa lisäksi, että sairauskertomuksen 19.11.2013 mukaan A on saanut niskanretkahdusvamman autokolarissa 17.5.2013. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:lle ole aiheutunut tapaturman seurauksena sellaista vammaa, josta olisi jäänyt korvaukseen oikeuttava pysyvä haitta. Kuvantatutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä eikä mahdollisella neurologisella ja neuropsykologisella oireilulla ole syy-yhteyttä tapaturmaan.

Asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle toimittamassaan, 8.2.2014 päivätyssä lisäkirjelmässä A kertoo kärsineensä niskavamman jälkeen jatkuvasta niska-hartiaseudun jäykkyydestä ja särystä sekä pään ja käsien liikeratojen rajoittumisesta. Pään kallistaminen, ylöspäin katsominen ja kääntely on onnettomuuden jälkeen ollut hankalaa ja kivuliasta. Käsillä kurottaminen tai niiden nostaminen hartialinjan yläpuolelle aiheuttaa huimausta, pakottavaa särkyä sekä välitöntä käsien puutumista. Oireet haittaavat ajoittain jopa arkiaskareissa suoriutumista, saati ammatin harjoittamista. A katsoo, että kaula- ja lannerankojen MRI-tutkimuksissa on todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä ja niskavammasta on jäänyt pysyvä haitta. Vamma on johtanut myös psyykkisen tilan alenemiseen.

A:n lisäkirjelmän johdosta antamassaan, 17.2.2014 päivätyssä lisävastineessa vakuutusyhtiö toistaa aiemmissa vastineissaan esittämänsä. Lisäksi yhtiö viittaa ehtoihinsa, joiden mukaan korvausta ei suoriteta tapaturman psyykkisistä seurauksista. Näin ollen A:n lisäkirjelmässään esiin tuoma psyykkinen oireilu ei vaikuta asian ratkaisuun.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rapeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena aiheutuneista vammoista vakuutusehtojen mukaan korvattavaan, vähintään haittaluokkaa 2 vastaavaa pysyvää haittaa. Asiassa on riidatonta, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut kaularangan C2-nikaman murtuma. A:lla on lisäksi epäilty aivovammaa, mutta vakuutusyhtiö on kiistänyt mahdollisten neurologisten ja neuropsykologisten oireiden ja tapaturman välisen syy-yhteyden.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan pysyvää yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Yleensä haitta on määritettävissä aikaisintaan noin vuoden kuluttua vahingosta. Haittaa määritettäessä ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä ominaisuuksia, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahingon sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella.

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 3 (kaularanka) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun vahingoittuneella on lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä.

24.2.2012 päivätyssä kuntoutusselosteessa on todettu, että A on kertonut niskaan jääneen tapaturman jäljiltä asentokuormitusta, minkä lisäksi tärinän sieto on heikko. Liikerajoituksia tai yläraajojen neurologisia oireita ei kuvata. ENMG-tutkimus 19.11.2013 on tehty, koska A:lla on esiintynyt molemmissa käsissä puutumisoireita. ENMG-lausunnon mukaan utkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. E-lääkärinlausunnossa 27.12.2012 on todettu, että kaularangan liikkeet ovat rajoittuneet kaikissa liikesuunnissa, juuriprovokaatiossa ei todeta selkeää säteilyä, lihasvoimat ja heijasteet ovat symmetriset. Roosin testissä kädet puutuvat. Selän taivutukset ovat jäykät. Kaularangan magneettitutkimuksessa 27.12.2013 on todettu C2-nikamamurtuman jälkitila. C2-nikaman alueella ei kuitenkaan ole nähty minkäänlaista ödemaattisuutta, mikä viittaisi luutumattomaan murtumaan. Radiologi on kuitenkin todennut, että luutumista on magneettitutkimuksella hankala täysin luotettavasti arvioida. C3–C6-alueella on todettu vähäisiä rappeumamuutoksia (degeneraatiota). C5–C6-tasossa rappeumaperäinen välilevyn pullistuma (degeneratiivinen protruusio) aiheuttaa relatiivisen selkäydinkanavan ahtauman (spinaalistenoosi). C3–C4- ja C4–C5-tasoissa on rappeumaperäinen välilevynpullistuma, ei merkittävää selkäydinkanavan kaventumaa. Lannerangan magneettitutkimuksessa 2.1.2014 on todettu erilaisia sairausperäisiä muutoksia (esim. spondyloosia).

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n tapauksessa esitetyistä selvityksistä ei ilmene, että A:lle olisi kaularangan C2-nikamamurtumasta jäänyt STM:n haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua pysyvää haittaa. Alin korvattava haitta vaatisi sekä lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia että lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. A:n tapauksessa jonkinlaisia liikerajoituksia on kuvattu jääneen, mutta selvitystä vahingon seurauksena jääneistä yläraajan neurologisista oireista ja löydöksistä ei ole esitetty. ENMG-lausunnossa 19.11.2013 on kuvattu käsien puutumista, mutta ENMG-tutkimustulos on ollut normaali. Lisäksi A:lla on magneettitutkimuksessa 27.12.2013 todettu kaularangassa rappeumaperäisiä muutoksia (välilevyn pullistumia ja tällaisen aiheuttama selkäydinkanavan ahtauma), jotka voivat myös aiheuttaa käsien puutumista.

Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohdan 6 (Aivot) mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella on lievitä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Pysyvän haitan haittaluokka on tällöin 0–5.

Aivovamman osalta asiassa on esitetty toisistaan poikkeavia selvityksiä. Ensikäynnillä 11.1.2011 laaditussa lähetteessä ei kuvata haavoja tai muita vammaan viittaavia löydöksiä pään alueella. Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 2.3.2011 mukaan A:lle tehtyjen kliinisten tutkimuksen tulokset ovat olleet normaalit, yleistila hyvä, tajunta selkeä ja puhe normaalia. A on ollut asiallinen, orientoitunut ja rauhallinen eikä apraktisia oireita ole tullut esiin. Vahingon jälkeen tehdyissä CT- ja MRI-tutkimuksissa ei ole todettu vammamuutoksia. A on vahingon jälkeen kuvannut muistiaukon, mutta tajuttomuudesta ei ole tietoa. Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstit ja kuntoutusseloste ovat viitanneet hyvään toipumiseen, mutta neurologian erikoislääkärin 24.5.2012 päivätyssä lausunnossa katsotaan, että A:lle on aiheutunut vahingosta työkyvyttömyyteen johtanut aivo- ja kaularankavamma. Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle on tapaturman yhteydessä aiheutunut lievä aivovamma. Esitetyn selvityksen perusteella vammasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta katsoo jääneen osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA