Vakuutetun (s. 1990) oikea polvilumpio on mennyt 15.9.2005 sijoiltaan vakuutetun heittäessä keihästä koulun yleisurheilukilpailuissa. Vakuutettu oli käyttänyt jalkaa heiton tukijalkana, jolloin polvesta oli kuulunut kova paukahdus ja vakuutettu on kaatunut maahan. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta hoitokuluistaan tapaturmavakuutuksestaan. Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle aiheutunut edellä mainitussa tapahtumassa vakuutusehtojen mukainen tapaturma vai onko sijoiltaanmeno johtunut tapaturmasta riippumattomasta viasta, vakuutetun polvessa mahdollisesti olevasta rakenteellisesta poikkeamasta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta vahinkoa. Yhtiön mukaan kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, vaan polvilumpio on mennyt sijoiltaan ilman tapaturman aiheutumista.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Vakuutetun sairauskertomusten ja röntgen-kuvien perusteella voidaan päätellä, että kysymyksessä on polven rakenteellisesta taipumuksesta aiheutunut polven sijoiltaanmeno.
Lausuntopyyntö
Vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön vakuutuksenottaja pyytää lautakunnalta ratkaisusuositusta. Vakuutuksenottaja on saamansa selvityksen nojalla väittänyt, ettei vakuutetulla vastoin vakuutusyhtiön esitystä ole aikaisemmin ollut vastaavaa vahinkotapahtumaa eikä vakuutetulla ole rakenteellista poikkeamaa polvessa. Mikään vakuutuksenottajan vastaanottama selvitys ei tue vakuutusyhtiön väitteitä. Vakuutetun polvi ei ole vieläkään kuntoutunut. Vakuutetulle on aiheutunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, joka tulisi korvata tapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on viitannut 8.11.2005 päivättyyn sairauskertomukseen, jonka mukaan vakuutetulla on ollut anamnestisesti aikaisemminkin vastaava ongelma polvessa. Vakuutetulla on siten ollut aikaisemmin vastaava tapahtuma kuin mistä nyt on kysymys.
Vakuutetusta nyt puheena olevan vahinkotapahtuman jälkeen otetuissa röntgen-kuvissa on nähtävissä, että vakuutetun molemmissa polvissa polvilumpio on siirtynyt uurteestaan ulospäin ja kallistunut. Kyseessä on yhtiön mukaan ns. paha alta-virheasento.
Vakuutusyhtiö on edelleen viitannut siihen, että vakuutetun polvilumpio on mennyt sijoiltaan energialtaan vähäisessä tilanteessa. Polven rakenteellinen poikkeama on ollut sellainen tekijä, ettei polven sijoiltaanmeno ole ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla odottamaton. Kysymys on ollut tapaturmasta riippumattomasta viasta, jonka vuoksi polvilumpio on mennyt sijoiltaan. Vakuutetulle ei ole sattunut vakuutuksesta korvattavaa tapaturmaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutetun oikea polvilumpio on mennyt paikoiltaan 15.9.2005. Polvi on ollut kipeä ja arka. Taivutuksessa on ollut ongelmia ja polvi on ollut osittain turvonnut. Kun oireet eivät ole helpottaneet, on vakuutetulle tehty polven tähystysleikkaus kesällä 2006.
Vakuutetulle 28.6.2006 tehdyssä tähystyksessä ei ole todettu polven sisäisiä vaurioita. Tähystyksessä on sen sijaan löydetty vakuutetun eturistisiteen edessä ja lateraaliorekessissä ns. plika-rakennelmaa (ylimääräinen nivelpoimu), kierukoiden takasarven ja takaosan kiinnityskohdat ovat olleet siistit. Lausunnossa on esitetty epäilys rustopehmentymätaudista (ns. kondromalasia).
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa on lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki todennut seuraavaa.
Vakuutettu oli 15-vuotias tyttö, joka oli heittänyt keihästä, jolloin tukijalan polvi oli napsahtanut ja kipeytynyt ja syynä oli ilmeinen polvilumpion sijoiltaanmeno. Jälkikäteen niveleen kertyi verta ja nestettä ja polvi jouduttiin myöhemmin tähystämään. Käytettävissä ei ole polven rtg-kuvia.
Vastauksia kysymyksiin:
1. Johtuuko polven sijoiltaanmeno ja hoitotarve tapaturmasta?
Tapahtumatietojen perusteella kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma. Tukijalka lipesi märällä kentällä ja polvi muljahti. Vakuutettu nousi pystyyn ja paukautti lumpion paikoilleen astumalla lujasti maahan. Rakenteellisesta häiriöstä on maininta vakuutusyhtiön kirjoituksessa: "paha patella alta". Vakuutusyhtiöllä on ollut nähtävänään kolmen viikon kuluttua tapaturmasta otetut polvien rtg-kuvat, koska niistä oli laskettu lumpion suhteellista korkeutta. Rtg-kuvia näkemättä ei voi ottaa kantaa, onko kysymyksessä huomattava virheasento. Sairauskertomuksissa on rtg-kommentti lumpion poikkeavasta sijainnista liikeratansa ulkoreunalla.
Tämä ei ole varmuudella epänormaalia niin pian vamman jälkeen, kuvat katsoneen kirurgin mielestä kuvat olivat normaalit. Sen sijaan sairauskertomustekstissä on merkintä siitä, että vastaava sijoiltaanmenotilanne olisi ollut aikaisemminkin. Tätä ilmeisestikin potilaalta saatua tietoa on pidettävä luotettavana, vaikka lausunnonpyytäjä (kaupungin lakimies) ei ole saanut tiedolle vahvistusta vanhemmilta tai terveyskeskuksesta tai sairaalasta. Siltä pohjalta kyseessä olisi rakenteellinen taipumus polvilumpion sijoiltaanmenoon. Samaan viittaa myös se, ettei tähystyksessä nähty vammaperäiselle sijoiltaanmenolle tyypillisiä muutoksia.
2. Meneekö terve polvi todennäköisesti sijoiltaan kysymyksessä olevan kaltaisessa tapahtumassa?
Ei. Käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan polvilumpion sijoiltaanmenon todennäköinen syy on ollut rakenteellinen taipumus, jota erityisesti tytöillä esiintyy kasvun päättymisen aikoihin. Sijoiltaan menolle altistavat aikaisempi sijoiltaanmeno, pehmeä sidekudos, korkealla sijaitseva lumpio, suuri reisiluun ja säären välinen kulma sekä matala polvilumpion liuku-ura reisiluun alapäässä. Silloin se ei ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattava.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun oireet ja hoidontarve aiheutuneet tapaturmasta ja onko niiden syntymiseen toisaalta olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Vakuutusehtojen kohdan 230.1 mukaan jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.
Vamman on tullakseen korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta oltava tapaturmaan nähden sellaisessa syy-yhteydessä, että tapaturma olisi yksinkin riittänyt aiheuttamaan vamman. Jos vammaa ei olisi aiheutunut ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta, ei vakuutetulla ole oikeutta korvaukseen tapaturmavakuutusehtojen nojalla.
Asiassa esitetyn selvityksen mukaan vakuutetun vasen polvilumpio on mennyt sijoiltaan vakuutetun heittäessä keihästä koulun liikuntatunnilla.
Vakuutetulle tehdyssä tähystyksessä ei ole löydetty vammaperäiselle sijoiltaanmenolle tyypillisiä muutoksia. Tähystysleikkauksessa on sen sijaan tehty vakuutetun polven rakenteelliseen vikaan viittaavia löytöjä. Erityisesti epäilys rustopehmentymästä viittaa siihen, että vakuutetun oireet johtuvat rakenteellisista häiriöistä ja aikaisemmista sijoiltaanmenoista, vaikka lautakunnalla ei ole ollut muuten vakuutetun terveyshistoriasta ja erityisesti mahdollisista aiemmista vastaavista sijoiltaanmenoista luotettavaa selvitystä käytössään.
Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetulle on aiheutunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vahinkotapahtuma on lautakunnan käsityksen mukaan ja asiantuntijalausunnossa mainituin tavoin kuitenkin ollut tapahtumamekanismiltaan niin lievä, ettei terve polvilumpio todennäköisesti olisi mennyt sellaisessa sijoiltaan. Vakuutetulle tehdyssä tähystyksessä on tehty polven rakenteellisiin häiriöihin viittaavia löydöksiä.
Tämän perusteella lautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutetun vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vammaa ei olisi lautakunnan käsityksen mukaan aiheutunut yksin tapaturman perusteella.
Näillä perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Könkkölä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA