Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1936) liukastui kadulla 17.1.2011. Hänellä todettiin oikealla häpyluun ja istuinluun haarakkeiden murtumat, jotka ulottuivat lonkkamaljakon alaosaan. Vakuutusyhtiö maksoi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja sekä pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksi (1) mukaan.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan korvaus tulee suorittaa haittaluokan kaksi (2) mukaisesti. Hän viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä hoitavan lääkärin antamaan lääkärinlausuntoon. A kertoo vammojen jälkitilan haittaavan nukkumista, suihkussa käyntiä, pukeutumista. Kumartuminen on hankalaa, lihasvoima on heikentynyt ja liikkuminen kömpelöitynyt. Kävely ontuu ja oikea jalka laahaa perässä. Maastossa liikkuminen on rajoittunutta, sillä ylä- ja alamäet aiheuttavat kipua. Jalkaa ei voi kuormittaa kivulloisuuden johdosta, mikä rajoittaa arkiaskareita.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vammasta aiheutunut toiminnallinen haitta on jäänyt vähäiseksi. A on pystynyt tekemään viiden kilometrin lenkkejä päivittäin. Röntgenlausunnon mukaan murtumat ovat luutuneet eikä lonkkaan ole jäänyt virheasentoa. A:n kävely on kuvattu lievästi ontuvaksi ja kipuja vakuutetulla on ollut jonkin verran. Tapaturmasta ei ole jäänyt haittaluokkaa yksi (1) korkeampaa pysyvää haittaa. Haittaa määritettäessä ei huomioida vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta, kuten A:n kohdalla selkäperäistä kumaraa asentoa ja siitä mahdollisesti aiheutuvaa toiminnallista haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 31.1.2011, 18.8.2011 ja 14.1.2014 sekä A:n hankkima lääketieteellinen asiantuntijalausunto 1.2.2014. Lisäksi lautakunnalla on käytössään lausunto (sairauskertomusmerkintäote) 19.4.2013, fysioterapian käyntimerkinnät 23.1.2012 ja 13.4.2012 ja tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 10.3.2015.

Käyntimerkinnässä 19.4.2013 mainitaan lonkan alueelle jääneen kipua ja särkyä. Tutkimuksessa lonkan taivutuksessa havaittiin lievä kireys. Ulkokierto oli lievästi rajoittunut, yhdellä jalalla seisonta vakaa. Röntgentutkimusta koskevan merkinnän mukaan murtumat luutuneet eikä lonkkanivelen murtumanjälkeistä nivelrikkokehitystä todettavissa.

E-lääkärilausunnon 14.1.2014 (käynnin 25.11.2013 havainnot) mukaan lantion murtumasta oireena on edelleen särkyä istumisen ja nukkumisen aikana. Kävely onnistuu suhteellisen hyvin, mutta A vetää kävellessään oikeaa jalkaa hieman perässä. Oikea lonkkanivel ei lausunnon mukaan tunnu ojentuvan täysin. Oikean lonkan koukistusliike on normaali. Ulkokierto ja loitontaminen ovat rajoittuneita ja aristavat. Ulkokierto on 15 astetta ja loitontaminen 20 astetta. Jalannostotesti (Trendelenburgin koe) on oikean lonkan suhteen hutera. Vasen lonkka pitää täysin. Lausunnosta 14.1.2014 ilmenevän [radiologin arvion] mukaan murtumat olivat luutuneet hyvään asentoon, mutta istuinluun haarake saattoi olla luutumatta ja nivelrako oli normaali. Lausunnon allekirjoittaneen ortopedin mielestä nivelrako oli keskiosaltaan kaventunut.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen 1.7.2015 antaman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin alkuvaiheen röntgentutkimuksessa oikealla häpyluun ja istuinluun haarakkeiden murtumat ja myöhemmissä selvittelyissä todettiin murtuman ulottuvan lonkkamaljakon alaosaan. Kontrolleissa murtumien todettiin luutuneen hyvään asentoon, istuinluun haarakkeen murtuma oli mahdollisesti luutumatta, mutta sen alueella ei enää ollut merkittävää kipua. Röntgenkontrolleissa radiologien arvioiden mukaan ei ole todettavissa selkeää vammanjälkeistä nivelrikkokehitystä, mutta 23.11.2013 toisen ortopedin arvioimana lonkkanivelen keskeisellä alueella rustokerroksen kaventuminen todettavissa.

Karjalaisen lausunnon mukaan häpyluun ja istuinluun haarakkeiden murtumista ei yleisesti aiheudu toiminnallista haittaa murtumien luuduttua. Mikäli murtuma jää luutumatta, voi siitä aiheutua paikallista kipuoireistoa kuormittaessa ja mikäli molemmat jäävät luutumatta, voi siitä aiheutua lantion takaosan risti-suoliluuliitoksen kuormittumista ja oireistoa. Lonkkamaljakon murtuman jälkeen nivelrikon kehittymisen riski kasvaa. Tässä tapauksessa lonkkamaljakon alaosaan ulottuvaa luun hyväasentoista halkeamaa ei alkuvaiheessa todettu ja se on sittemmin todettu luutuneeksi eikä jälkitilaan liity selkeää nivelrikkokehitystä liki kolmen vuoden seurannan aikana ja siten mahdollista myöhempää nivelrikkokehitystä voidaan pitää iänmukaisena.

Karjalaisen mukaan tapaturman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään haittaluokitusta 1649/2009 käytettäessä sen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaan. Kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus (haittaluokat 0–5), jonka arviointiperusteina ovat haittaluokituksen mukaan: kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista. Tässä tapauksessa pysyvä haitta asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka kaksi (2). Arvio perustuu tilankuvaukseen 25.11.2013, jonka mukaan A:lla esiintyy särkyä istuessa ja nukkuessa. Lonkan kliinisessä tutkimuksessa ulkokierto ja loitonnus todettiin rajoittuneiksi. Yhdellä jalalla seisominen oli epävakaa ja kävellessä ilmeni oikean jalan vetämistä, mitkä löydökset johtuvat pääosin istuinluun haarakkeen murtuman mahdollisesti vajaasta luutumisesta ja lihastoimintojen alentumisesta. Selkeää lonkkanivelen nivelrikkokehitystä jälkitilaan ei liity.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on aiheutunut vahinkotapahtuman 17.1.2011 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 Tapaturma mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen mukaan -- vakuutuksesta ei korvata (mm.) vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 Rajoitukset korvausten maksamiseen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 Korvaus pysyvästä haita mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan, kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.--

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Vakuutuksesta korvataan pysyvä haitta, joka tapaturmavammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitta arvioidaan tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on tapaturman 17.1.2011 seurauksena aiheutuneen lantion ja lonkan alueen murtumavamman jälkeen jäänyt särkyä istuessa ja nukkuessa. Tutkimuksessa lonkan ulkokierto ja loitonnus on todettu rajoittuneiksi. A:n yhdellä jalalla seisominen on epävakaata ja hänellä ilmenee kävellessä oikean jalan vetämistä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sanotut löydökset johtuvat pääosin istuinluun haarakkeen murtuman mahdollisesti vajaasta luutumisesta ja lihastoimintojen alentumisesta. Selvityksistä ei ilmene, että A:lle olisi muodostunut selkeää lonkkanivelen nivelrikkokehitystä. Selvityksestä ei myöskään ilmene, että vakuutusyhtiön tarkoittama selkäperäinen kumara asento vaikuttaisi edellä kuvatun alaraajojen oireiston muodostamaan pysyvään haittaan.

Tässä tapauksessa A:n haittaa kuvaavaan tulokseen ei voida päästä haittaluokituksen yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla, vaan A:lle aiheutuneen pysyvän haitan arvioiminen tehdään haittaluokituksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta koskevassa kohdassa on kuvattu arvioperusteina lievästi ontuva kävely, epätasaisella lievästi rajoittunut liikkuminen sekä apuvälineen ajoittainen tarve.

A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena alaraajan lievä toiminnanvajaus. A:n tilasta saatu kuvaus huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvänä, että A:lle tapaturmasta 17.1.2011 aiheutunut pysyvä haitta ei sijoitu alaraajan lievän toiminnanvajauksen (haittaluokka 0–5) yläosioon. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn lääketieteellinen selvityksen ja hankkimaansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi (2).

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta pysyvästä haitasta haittaluokan kaksi (2) mukaan.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov