Tapahtumatiedot   

Vakuutettu A (s.1976) törmäsi 19.4.2009 enduro-moottoripyörällä puuhun kelkkailureitillä saaden useita murtumia eripuolille kehoa sekä oikeanpuoleisen veri-ilmarinnan. A haki korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että oikean olkapään lievästä liikerajoituksesta ja rintakehän kivusta aiheutui haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta arvioituna sosiaali- ja terveysministeriön (STM) haittaluokituspäätöksen 1012/1986 perusteella. Äänihuulten rasittumisesta ei ole aiheutunut sellaista toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi STM:n haittaluokitustaulukon mukaiseen haittakorvaukseen (haittaluokka alle 2).

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii haittaluokan korottamista. Hän viittaa lääkärin arvioon, jossa haittaluokka seitsemän on kohtuullistettu valmiiksi haittaluokaksi kuusi. A kuvaa valituksessaan niitä muutoksia, joita hänelle on aiheutunut arkielämän toiminnoissa ja harrastuksissa tapaturmavammoista jääneiden kipujen ja haittojen vuoksi. Käytännössä kaikki oikealla kädellä tehtävät työt ovat hankaloituneet tai tulleet mahdottomiksi. Hänelle on aiheutunut myös kosmeettista haittaa huonosta ryhdistä, tikkausarvista kylkiluiden välissä, rintalastan kohoamasta ja koholla olevasta katkenneesta solisluusta. Lisäksi äänentuotto on huonontunut ja puhuminen paljon tuntuu rasituksena ja kaulan ja kurkunseudun kipeytymisenä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei perusteita pysyvän haitan lisäkorvaukselle ole ja A:n tapaturmavammojen aiheuttama toiminnallinen lääketieteellinen haitta vastaa haittaluokkaa 3 sovellettaessa STM:n päätöksen 1012/1986 haittaluokituksen kohdan A 2 Yläraajat kokonaisuutena arviointiperusteena. Äänihuulten rasittumisesta ei ole aiheutunut sellaista toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi STM:n haittaluokitustaulukon kohdan 11 mukaiseen haittakorvaukseen (haittaluokka alle 2).

Lääketieteellinen selvitys      

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: Yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset ajalta 12.5.2009–7.7.2009, B-lääkärinlausunnot 1.6.2009, 9.12.2009, E-lääkärinlausunnot 16.4.2012, 7.6.2012, 6.9.2012 ja A-lääkärintodistus 12.5.2009.

Sairauskertomuksen 12.5.2009 mukaan A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuman, oikean lapaluun siiven murtuman, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinnan, 7. kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuman, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat. A:lla todettiin myös vasemman äänihuulen pareesi. Sairauskertomuksen 3.6.2009 mukaan vasemman äänihuulen liike oli jo osittain palautunut.

B-lääkärinlausunnon 1.6.2009 tilankuvauksen mukaan oikea olkapää roikkuu, röntgenkuvissa solisluun murtuma on angulaatiossa (kulmamuodostuma), lapaluussa on dislokaatiota, mutta ranka on pysynyt kauttaaltaan linjassa eikä nikamakompressiota ole tapahtunut.

Neurokirurgian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 16.4.2012 mukaan suurimmiksi ongelmiksi ovat jääneet oikean yläraajan heikentynyt toimintakyky ja kuormituskesto, oikean kainaloseudun neuropaattinen kiputila, muotoaan muuttanut solisluu oikealla, pysyvä painetuntu oikealle kylkikaareen, recurrenspareesin vuoksi lievä äänen heikkous sekä rintalastan seudun pönkköyden tunne. Neuropaattisen kivun lääkehoitona oli Lyrica ja Gabrion, mutta vähäisen hyödyn vuoksi ne on jätetty pois. Neurologin tutkimuksessa havaittiin, että oikealla solisluu oli luutunut puolivälistä deformiin asentoon ja se pönkötti selvästi ylöspäin. Olkavarren nousu etukautta jäi vajaaksi noin 160 asteeseen, loitonnuksessa oli täysi liikelaajuus, samoin ulko- ja sisäkierrossa. Vastustettu voima oli hyvä eri liikesuunnissa verrattuna vasempaan puoleen. Olkavarren nosto yli vaakatason oli vaikeutunut ja käsi vaikutti väsähtävän nopeasti. Oikean kainalon seudussa oli useamman kämmenen kokoinen neuropaattinen kipualue, jossa tunto oli alentunut ja kosketustunto herkistynyt, selvää ihomuutosta ei ollut nähtävissä. Ääni tavanomaisessa keskustelussa oli selvä ja kirkas. Kylkikaariseudussa potilas ilmoittaa paineentunnun jatkuvana ja rintalastan seudussa pönkköyden tuntua. Nämä liittynevät kylkiluumurtumien jälkitilaan samoin kuin neuropaattinen alue kainaloseutuun. Lausunnossa on arvioitu yläraajan toiminnanvajauksen vastaavan haittaluokkaa 3, äänihuulten osittaisen toiminnanvajauksen vastaavan haittaluokkaa 1, selkärangan murtumien jälkitilan vastaavan haittaluokkaa 1 ja vartalon neuropatia-alueen ym. rajoitusten vastaavan haittaluokkaa 2. Kohtuullistaen summattuina haittaluokat muodostaisivat haittaluokkaa 6 vastaavan pysyvän haitan.

Ortopedian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 7.6.2012 mukaan oikean olkavarren etunosto jäi 30 astetta vasemmasta, sivunosto nousi vaakatasoon, ulkokierto oli lähes normaali, sisäkierto jäi vasemmasta noin 30 astetta. Oikea käsi väsyi nopeammin, distaalisissa voimissa ja tunnoissa tai hienomotoriikassa ei ollut poikkeavaa.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin E-lääkärinlausunnossa 6.9.2012 todettiin äänihuulten liike hyväksi, mutta ääntäessä niiden etuosaan jäi pieni rako, joka on aiemman pareesin aiheuttama ja aiheuttaa äänen heikkouden. Äänihuulen osittaisen toiminnanvajauksen on arvioitu vastaavan haittaluokkaa 1.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Hän toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät seikat ja toteaa, että A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuma, oikean lapaluun siiven murtuma, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinta, 7.kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat.

Kivioja toteaa, että oireina kuvataan vuoden 2012 lääkärinlausunnoissa lukuisia seikkoja. Haittaluokitus perustuu kuitenkin objektiivisiin löydöksiin. Yksittäiselle murtumalle, kuten vaikkapa solisluun tai lapaluun murtumalle ei ole omaa haittaluokkaansa, vaan haittaluokan arviointi perustuu pääasiassa olkavarren liikelaajuuteen. Kivioja katsoo, ettei vuodelta 2012 olevien E-lääkärinlausuntojen tilankuvauksien perusteella olkavarren toimintahäiriöstä aiheudu vähintään haittaluokan 2 suuruista pysyvää toiminnallista haittaa.

Äänihuulten toimintahäiriöstä (recurrenshermon osittaisesta ja osittain korjaantuneesta vauriosta johtuen) on erikoislääkäri arvioinut haittaluokaksi 1. Tällaista haittaluokkaa ei haittaluokituksesta vuodelta 1986 kuitenkaan löydy, vaan alin haittaluokka on 2 otsikolla "äänihuulen halvaus, toispuolinen tai muu vastaava käheys".

Kylkiluumurtumista ei ole kuvattu toiminnallista haittaa. Potilaalle on jäänyt oikeaan kylkeen neuropaattinen kipualue, johon ei kuvata liittyvän iho- tai muita tyypillisiä CRPS (alueellinen kipuoireyhtymä) - muutoksia. Potilas ei myöskään asiakirjojen mukaan käytä tuohon kiputilaan mitään lääkkeitä ja kiputila voidaan arvioida lieväksi.

Vaikka kaula- ja rintarangan alueella on alkuvaiheessa todettu (vähäiset) murtumat peräti neljässä nikamassa, ei niiden jälkitilasta ole kuvattu aiheutuneen toiminnallista haittaa, esimerkiksi E-lääkärinlausunnon 1.6.2009 mukaan nikamissa ei ole tapahtunut kasaan painumista.

Kivioja katsoo, ettei yhdestäkään yksittäisestä vammasta ole jäänyt vähintään haittaluokan kaksi (2) tasolle yltävää pysyvää toiminnallista haittaa. Objektiivisten löydösten perusteella pysyvän haitan korvausperusteina ovat oikean olkapään/hartian kipu ja toimintahäiriö, rintakehän kiputila ja äänihuulten toimintahäiriö, joista aiheutuva yhteinen haitta vastaa haittaluokkia 2-3 arvioituna STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmassa 19.4.2009 saaduista vammoista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutukseen sisältyvän tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutus korvaa sen voimassaoloaikana sattuvia tapaturmia.

Tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. 

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokka ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen STM:n antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Tapaturman sattuessa 19.4.2009 on ollut voimassa STM:n haittaluokituspäätös 1012/1986.

Tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa määritettäessä otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman ja sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokkaan sisältyy myös vammaan tai sairauteen tavanomaisesti kuuluva kipu. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa lisäksi, ettei luun murtumista ole määritelty erikseen haittaluokkia.

A:lle aiheutui tapaturmassa 19.4.2009 oikean solisluun murtuma, oikean lapaluun siiven murtuma, oikeanpuoleiset kylkiluumurtumat ja veri-ilmarinta, 7. kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat. A:lla todettiin myös vasemman äänihuulen pareesi.

Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan objektiivisten löydösten perusteella pysyvän haitan korvausperusteina ovat oikean olkapään/hartian kipu ja toimintahäiriö, rintakehän kiputila ja äänihuulten toimintahäiriö, mutta yhdestäkään yksittäisestä vammasta ei ole jäänyt vähintään haittaluokan kaksi (2) tasolle yltävää pysyvää toiminnallista haittaa. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että oikean solisluun ja oikean lapaluun siiven murtumista olkapäähän jäänyttä yleistä haittaa on arvioitava STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 2. Yläraaja, paitsi sormet mukaan. Haittaluokka on 2, kun olkavarsi nousee sivutietä tai etukautta korkeintaan 120 astetta ja haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee sivutietä tai etukautta korkeintaan 90 asteetta. E-lääkärinlausuntojen 16.4.2012 ja 7.6.2012 mukaan olkavarsi nousee etukautta noin 150 - 160 asteeseen, joten olkavarren liikelaajuuden perusteella arvioiden haittaluokan kaksi (2) suuruiseen pysyvään haittaan ei ylletä. Lautakunta huomioi kuitenkin sen, että E-lääkärinlausunnossa 16.4.2012 oikean yläraajan toimintakyvyn ja kuormituksenkeston on kuvattu heikentyneen.

Oikeanpuoleisista kylkiluumurtumista ei ole lääkärintodistuksissa kuvattu jääneen toiminnanvajausta. E-lääkärinlausunnon 16.4.2012 mukaan kylkiluumurtumien jälkitilaan liittyvät kylkikaariseudun paineentuntu jatkuvana ja rintalastan seudussa pönkköyden tuntu sekä neuropaattinen kipualue kyljessä. Lautakunta viittaa näiltä osin asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan tila on arvioitava lieväksi, sillä siihen ei liity iho- tai muita tyypillisiä CRPS (alueellinen kipuoireyhtymä) – muutoksia.

STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdassa 4. Kaularanka mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-3, kun on lieviä liikerajoituksia, lieviä yläraajojen neurologisia oireita. Jos tarkastellaan murtumien jälkitilaa STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdan 5. Selkä mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-3, kun selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes normaalia, lieviä alaraajojen neurologisia löydöksiä. Lautakunta viittaa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei kaula- ja rintarangan murtumien (7.kaulanikaman poikkihaarakkeen murtuma, 1. rintanikaman yläpäätelevyn sekä 5. ja 6. rintanikaman murtumat) osalta, ettei murtumien jälkitilasta ole kuvattu lääkärinlausunnoissa jääneen haittaluokituksen mukaisia liikerajoituksia tai muuta toiminnallista vajavuutta taikka neurologisia löydöksiä. Murtumista ei ole jäänyt myöskään virheasentoja, sillä B-lääkärinlausunnon 1.6.2009 mukaan ranka on pysynyt kauttaaltaan linjassa eivätkä nikamat ole painuneet kasaan.  

Vakuutuslautakunta toteaa, että STM:n haittaluokituksen 1012/1986 kohdassa 11. Kurkunpää, Äänihuulen halvaus, toispuolinen tai muu vastaava käheys alin haittaluokka on kaksi (2). Erikoislääkärin E-lääkärinlausunnossa 6.9.2012 on arvioitu äänihuulen osittaisen toiminnanvajauksen aiheuttavan alemman, haittaluokan 1 suuruisen pysyvän haitan. Vakuutuslautakunta katsoo siten, että äänihuulen toimintahäiriö on siten lieväasteinen.

A on valituksessaan vaatinut korvausta myös kosmeettisesta haitasta, joka on aiheutunut huonosta ryhdistä, tikkausarvista kylkiluiden välissä, rintalastan kohoamasta ja koholla olevasta katkenneesta solisluusta. Lautakunta toteaa, että STM:n haittaluokituksessa 1012/1986 on määritelty erikseen haittaluokat ainoastaan pään ja kasvojen alueen arvista ja muodon poikkeavuudesta, mutta ei A:n tapaturmavammoista jääneistä kosmeettisista haitoista. 

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä haittaluokasta kolme (3) vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sen muuttamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Saikkonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov