Haku

VKL 475/14

Tulosta

Asianumero: VKL 475/14 (2015)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 27.02.2015

Henkilövahingon korvaaminen. Syy-yhteys. Polven nivelkierukan repeämä. Tuliko vahingonkärsineen polven nivelkierukan repeämän hoitokulut korvata vastuuvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

A (s. 1946) liukastui 3.12.2011 ostoskeskuksessa ja loukkasi oikean polvensa. 8.12.2011 polvessa todettiin hyväasentoinen polvilumpion murtuma, jonka hoitamiseksi A sai polvituen, joka poistettiin 22.12.2011. A nousi 12.1.2012 linja-auton kyydissä ylös, jolloin linja-auton äkkinäisessä liikkeessä oikea jalka jotenkin taittui polvesta ja polvi kipeytyi uudelleen. 2.5.2012 polveen tehtiin magneettitutkimus, jossa todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä. Polvi tähystettiin 15.6.2012. Korvausta A:n polvivammasta haettiin ostoskeskuksen kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi liukastumisvahingon sinänsä vastuuvakuutuksesta korvattavaksi. Yhtiö katsoi kuitenkin, ettei A:lla todettu polven nivelkierukan repeämä ollut syy-yhteydessä liukastumisvahinkoon, vaan repeämä johtui polven rappeumakehityksestä. Näin ollen nivelkierukan repeämän osuutta ei korvattu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii tähystystoimenpiteen ja muiden nivelkierukan repeämän hoitokulujen korvaamista. Kaatuminen tapahtui portaita noustessa. Ylimmäinen askelma oli jäässä ja A liukastui. Koska A astui oikealla jalalla ja se petti, A lensi ensin korkealle ja polvi osui ensimmäisenä maahan, housunpolvi meni rikki ja jalka vääntyi alle. Ennen tapaturmaa A ei ole kärsinyt polvivaivoista. Nyt A ei edelleenkään pysty kävelemään ilman rollaattoria ja hän käy kuntosalilla saadakseen lihasvoimaa takaisin. Polvilumpion alapuolella on edelleen kipua ja jalassa jäykkyyttä. Vakuutusyhtiö on korostanut bussitapaturmaa, joka sattui 12.1.2012. Tässä oli kyse vain korjaavasta sivuaskelesta bussin jarruttaessa. A katsoo, ettei bussitapaturmalla on oirekokonaisuuteen ratkaisevaa merkitystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että A:lla on magneettitutkimuksessa nivelkierukan repeämän lisäksi todettu rustovaurioita ja IV asteen nivelrikko. Tähystystoimenpiteessä on todettu rappeumaperäisiä muutoksia. Yhtiö katsoo, että leikkauksella on hoidettu pitkälle edennyttä polvinivelen rappeumaa ja toimenpiteeseen olisi päädytty ennemmin tai myöhemmin myös ilman 3.12.2011 sattunutta tapaturmaa. Lisäksi yhtiö katsoo, että kierukka on todennäköisesti revennyt bussitapaturman 12.1.2012 yhteydessä. Kierukan repeämä ei ole korvausvastuun synnyttävässä syy-yhteydessä vakuutuksenottajan toimintaan eikä sen hoitokuluja siten tule korvata vastuuvakuutuksesta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle ostoskeskukselle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:

- A:n valitus Vakuutuslautakunnalle 5.8.2014
- vakuutusyhtiön vastine 11.9.2014
- A:n lisäkirjelmä vastineen johdosta (päiväämätön)
- vahinkoilmoitus 17.1.2012
- vakuutusyhtiön korvauspäätökset 18.1.2012, 12.4.2012, 2.7.2012, 10.9.2012 ja 13.3.2013
- A:n kirjelmät vakuutusyhtiölle 27.2.2012 ja 21.5.2012
- vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen lausunto 18.7.2013
- lääketieteellisiä selvityksiä: E-lausunnot 13.2.2013 ja 20.2.2013 ja sairauskertomustekstejä ajalta 7.12.2011–27.6.2012
- Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin lausunto 7.3.2014
- vakuutusehdot.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on hakeutunut vahingon jälkeen ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 7.12.2011. Ao. käyntiä koskevan sairauskertomustekstin esitietojen mukaan A on kaatunut oikealle kyljelle liukkaassa liuskassa alaspäin ja jalkaterä ja sääri ovat vääntyneet luultavasti sisäänpäin. Housunpolvi on mennyt edestä rikki. Polvi on turvonnut ja polven sisällä on ollut kipua, jos A ei ole astunut aivan suoraan. Jalalle on kuitenkin voinut varata. Polven kannattelu koukussa ei kivun vuoksi ole onnistunut. Röntgentutkimuksessa on todettu polvilumpion ulommassa reunassa hyväasentoinen, pystysuuntainen murtuma. 8.12.2011 A:lle on asetettu polvituki. Kontrollikäynnillä 22.12.2011 polvilumpiossa ei ole todettu merkittävää aristusta eikä polvinivelessä nestelisää. Luisissa rakenteissa ei ole todettu merkittäviä aristuksia ja polvi on ollut vakaa. Taivutus on onnistunut vain 60 asteeseen ja lihakset ovat olleet jäykät. Polvituki on poistettu ja ohjeistettu vapaa varaaminen jalalle sekä mobilisaatio. Kontrollikäynnillä 28.12.2011 A on saanut lähetteen fysioterapiaan.

12.1.2012 A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle, koska polvi on kipeytynyt, kun oikea jalka on linja-auton kyydissä auton äkkinäisessä liikkeessä polvesta taittunut jotenkin, mahdollisesti sisäänpäin. Tämän jälkeen A:lla on ollut vaikeuksia varata oikealle alaraajalle. Kliinisessä tutkimuksessa oikea polvi on todettu lievästi turvonneeksi. Koukistus on onnistunut hyvin, ojennusvajetta on jäänyt noin 10 astetta. Tunnustellen on todettu arkuutta polvilumpion ulkosyrjällä ja laajemmin polvessa, polvinivel on ollut vakaan oloinen. A on saanut kyynärsauvat ja ohjeistuksen lepoon ja kipulääkkeen käyttöön. Kontrollikäynnillä 25.1.2012 polvilumpiossa ei ole enää todettu merkittävää aristusta. Kierukkaprovokaatiokokeet ovat olleet normaalit, polvessa ei ole todettu rutinaa, napsumista tai lukko-oiretta. Polven ulkosyrjällä on todettu ihonalaista turvotusta. Makuulla ollessa A on saanut polven täysin suoraan, seistessä on jäänyt noin 5–10 asteen suoristusvajaus. Polven tilannetta on pidetty 3.12.2011 aiheutuneen polvilumpion murtuman ja 12.1.2012 tulleen ulomman sivusiteen venähdyksen seurauksena. Käynnillä 7.2.2012 polvessa on edelleen ollut ojennusvajausta, turvotusta tai punotusta ei ole ollut. Käynnillä 12.3.2012 liikkuminen on ollut hyvin vaikeaa, A ei ole polven kivun vuoksi kyennyt varaamaan kipeälle jalalle. A on kertonut polven turpoavan ja muuttuvan punaiseksi iltaa kohden.

Pitkittyneiden polvioireiden vuoksi A on ollut ortopedin vastaanotolla 11.4.2012. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu ojennusvajausta noin 10 astetta, taivutus on onnistunut 120 asteeseen. Sivusuunnassa polvi on ollut vakaa eikä siinä ole ollut merkittävää aristusta. McMurrayn testissä (kierukkatesti) on todettu epämääräistä tuntemusta polven sisäsyrjällä ja patellahöyläyksessä lievää aristusta. Kipu on paikantunut polven sisempään nivelrakoon ja pes anserinus (hanhenjalkakalvo) -seutuun. Kipujen aiheuttajaksi on epäilty nivelkierukan repeämää ja ohjattu A magneettitutkimukseen, jossa 9.5.2012 päivätyn sairauskertomustekstin mukaan on todettu sisemmän nivelkierukan runko-osan takaosassa vaakasuuntainen alapintaan aukeava repeämä sekä rustovaurioita ja nivelrikkomuutoksia. Risti- ja sivusiteet ovat olleet ehjät. Polvi on tähystetty 15.6.2012. Toimenpiteessä on tehty sisemmän nivelkierukan osapoisto. Nivelkierukkarepeämän lisäksi on todettu rustovaurioita, paksu nivelkalvon poimu ja tulehtunutta nivelkalvoa, joka on myös poistettu.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri, LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Pauli Morri on todennut 7.3.2014 päivätyssä lausunnossaan, että A:n oikeassa polvessa todettu kierukkalöydös on kaikilta osin tyypiltään rappeumakehitykseen sopiva ottaen huomioon myös polvessa todetut rustopintavauriot ja nivelkalvotulehdusmuutokset. A:lla todettu polvilumpion murtuma on voinut syntyä vain suorasta iskusta. Polven mahdollinen vääntyminen 3.12.2011 ei riitä selittämään polvessa todettua, anatomialtaan tyypillistä rappeumaperäistä vauriota kierukan takaosassa. Myöskään 12.1.2012 sattuneeksi kuvattu, vähäenerginen vääntyminen ei riitä selittämään vauriota. Polven tähystystoimenpide on tehty hoidollisin perustein ja se on kohdistunut rappeumaperäisistä syistä kehittyneeseen kudosvammaan. Tapaturma on otaksuttavasti edesauttanut rappeumakehityksen heikentämän kierukan vaurion lisääntymistä ja on mahdollisesti aikaistanut tai provosoinut leikkaushoidon ajoitusta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, johtuuko A:n saama oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä vastuuvahingosta 3.12.2011 ja tuleeko sen hoitokulut korvata vastuuvakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Lain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokuluista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta
4) pysyvästä haitasta.

Kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan ”Korvattavat vahingot” mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana toiselle aiheutetun henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. (…)

Asian arviointi

Voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen. Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n polvessa on magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä todettu runsaasti rappeuma- ja sairausperäisiä muutoksia, kuten rustovaurioita, nivelrikkoa ja nivelkalvotulehdusta. Lautakunnan käytettävissä olevan Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan kumpikaan A:lle kuvatuiksi sattuneista vahingoista ei yksin riitä selittämään todettua nivelkierukan repeämää, vaan kyse on ollut rappeumakehityksen seurauksena kehittyneestä repeämästä. Saman lausunnon mukaan todettu kierukkarepeämä on tyypiltään rappeumakehitykseen sopiva.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi voimakasenergisen tapaturman seurauksena, myös ilman ulkoista tapaturmaa tai hyvin lievän tapaturman yhteydessä normaalin, iänmukaisen rappeumakehityksen vuoksi. Polven rappeumamuutokset ovat Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan väestössä niin yleisiä, ettei korvausta tule rappeumamuutoksiin vedoten sovitella, mikäli on osoitettavissa, että rappeutunut polven nivelkierukka on revennyt vastuuvahingon yhteydessä eikä ole todennäköistä, että rappeumakehitys myös ilman vastuuvahinkoa olisi johtanut vastaavaan oireiluun.

Asiassa on edellä kerrottuun viitaten arvioitava, onko A osoittanut, että nivelkierukka on revennyt tapaturman 3.12.2011 yhteydessä. Lautakunta kiinnittää huomiota polven oireilun vähittäiseen pahenemiseen 12.1.2012 sattuneen linja-autotapaturman jälkeen. Vielä lääkärikäynnillä 7.2.2012 ei ole kierukkaprovokaatiotesteissä todettu kierukkavammaan viittaavaa. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen epäselväksi, missä vaiheessa A:n polvessa sittemmin todettu sisemmän nivelkierukan repeämä on aiheutunut. Tällä perusteella ostoskeskus ei ole korvausvastuussa polven hoitokuluista siltä osin, kuin ne ovat johtuneet nivelkierukan repeämästä. 

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä nivelkierukan repeämän hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rusanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia