Haku

VKL 475/11

Tulosta

Asianumero: VKL 475/11 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 08.10.2013

Privat olycksfallsförsäkring. Definition av bestående men. Eftertillstånd av fraktur i höften och ledplastikoperation. Trafikolycka.

Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade född 1938 utsattes för en trafikolycka 26.4.2007. Vid olyckan uppstod en fraktur i höften. Till den försäkrade betalades ersättning ur hans privata olycksfallsförsäkring för bestående men enligt invaliditetsklass 7 och ärendet behandlades också i Försäkringsnämnden. Nu söker den försäkrade en högre invaliditetsklass utgående från nya utredningar.

Försäkringsbolagets beslut

Försäkringsbolaget har enligt tidigare beslut 15.5.2008 och 16.7.2008 betalat till den försäkrade ersättning för bestående men sammanlagt enligt invaliditetsklass 7.

Enligt försäkringsbolagets beslut 25.7.2011 har bolaget ansett att de utredningar som den försäkrade lämnat inte ger upphov till att ändra tidigare beslut och att höja invaliditetsklassen.

Besvär

Den försäkrade berättar att han 2007 var delaktig i en trafikolycka som han enligt domstolens bedömning var helt oskyldig till. Han hade en privat olycksfallsförsäkring och enligt försäkringsbolagets läkare var hans invaliditetsklass 6. Vänster fot blev dock inte bra och han besökte på nytt en ortoped. Enligt ortopeden var hans invaliditetsklass 8 vilket den försäkrade meddelade försäkringsbolaget. Han har fått remiss till en ny operation, han kan inte gå utan stöd och med stöd högst 50 meter. Därefter måste han vila för att värken ska gå över.

Försäkringsbolaget höjer dock inte enligt sitt nya beslut invaliditetsklassen. Den försäkrade är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och ber nämnden att rekommendera en höjning av invaliditetsklassen.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget anser att grunden för bedömningen av menet ska baseras på invaliditetsklassificeringspunkten nedre extremiteter som helhet. Enligt invaliditetsklassificeringen och skadeuppgifterna i E-läkarutlåtandet daterat 23.5.2008 motsvarar den försäkrades skadestatus komminut fraktur på lårbenshalsen och följdtillstånd efter operation, vilka enligt invaliditetsklassificeringen innebär ett bestående men av klass 7. Det bestående menets status motsvarar följdtillstånd efter smärtsam endoprotes, på vilken invaliditetsklass 7 kan tillämpas.

Således anser försäkringsbolaget fortfarande att eftersom det men som olycksfallet orsakat den försäkrade anses motsvara invaliditetsklass 7 på basis av invaliditetsklassificeringen och uppgifterna om skadan, finns det inga grunder att betala en ersättning för bestående men som är större än ersättningen enligt invaliditetsklass 7. Enligt E-läkarutlåtandet daterat 16.6.2011 har den försäkrade ännu fått remiss för en bedömning av en ny höftoperation. Således anser bolaget att det men som olycksfallet förorsakat den försäkrade på basis av invaliditetsklassificeringen och de nuvarande uppgifterna om skadans status motsvarar invaliditetsklass 7. Försäkringsbolaget påpekar att den privata olycksfallsförsäkringen inte täcker ersättning för sveda och värk som den försäkrade ansöker om.

Medicinsk utredning

Enligt E-läkarutlåtandet 16.6.2011 har den försäkrade 26.4.2007 fått en pertrochanteric fraktur i vänstra höften. Frakturen har åtgärdats 3.5.2007. Fortsättningsvis förekommer svåra smärtor i vänstra höften. Enligt röntgenbilderna har frakturen förbenats och situationen är oförändrad jämfört med bilderna från 2008. Trokanterregionen är nästan fast i höften och förorsakar den dåliga rörelsen i vänstra höftleden. Nu utförs en kontroll i vilken bedöms invaliditetsgraden och ställningstagande om fortsatt vård och om det finns skäl för en konversion till totalprotes. På grund av den vänstra höftprotesen som fungerar dåligt och det smärtsamma eftertillståndet av frakturen bedömdes invaliditetsklassen för den vänstra höften till 8. En remiss till ortopediska polikliniken med tanke på en totalprotes.

Expertutlåtande

Nämnden har i ärendet bett om expertutlåtande av professor, specialläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi Harri Pihlajamäki.

Som slutsatser framför Pihlajamäki att den försäkrade enligt de delvis bristfälliga dokument som beskrivits ovan vid en trafikolycka 26.4.2007 fått en splittrad fraktur i höger lårbenshals och trokanterpartiet. Frakturen har skötts med operation i samband med vilken en artificiell led har satts in i vänster höft. I det färskaste E-utlåtandet som finns att tillgå har det föreslagits att halvprotesen ersätts med en helprotes.

Vid fastställandet av bestående men i anslutning till trafikskadan den 26 april 2007 bör i fallet tillämpas den invaliditetsklassificering som fastställts av social- och hälsovårdsministeriet och som gällde 2007. I första hand tillämpas invaliditetsklassificeringen för höft och lår. Enligt denna invaliditetsklassificering fastställs 5 som invaliditetsklass för stelhet i höftleden, gott läge. Svår funktionsnedsättning i höftleden motsvarar invaliditetsklass 8-10. Väl fungerande artificiell led i höft eller knä motsvarar invaliditetsklass 4. Amputation av låret motsvarar invaliditetsklass 10. Förlust av hela nedre extremiteten motsvarar invaliditetsklass 12.

Bedömningsgrunderna för nedre extremiteterna som helhet används endast om en jämförelse med den detaljerade skadeförteckningen inte ger besked om invaliditetsklassen. Denna princip för nedre extremiteterna som helhet fastställer som lindrig funktionsnedsättning invaliditetsklassen 0-5. Det är fråga om lindrig funktionsnedsättning när gången är något haltande och rörelseförmågan är något begränsad på ojämn mark. Medelsvår funktionsnedsättning motsvarar invaliditetsklass 6-10. Det är fråga om medelsvår funktionsnedsättning när personen haltar, har betydande rörelsebegränsning, har svårt att gå längre sträckor eller går långsamt, behöver hjälpmedel även på korta sträckor. Svår funktionsnedsättning motsvarar invaliditetsklass 11-15. Det är fråga om svår funktionsnedsättning när personen kan röra sig endast genom att stöda sig starkt på hjälpmedel och endast korta sträckor åt gången, har svåra rörelsebegränsningar i flera leder, har genomgått ensidig amputation utan möjlighet att använda protes.

Den försäkrades färskaste lägesbeskrivning finns i E-utlåtandet 16.6.2011. I detta E-utlåtande har också föreslagits att ersättande av halvprotesen i vänster höft med en artificiell led vid en ny operation bör övervägas för att förbättra höfttillståndet. En bestående invaliditetsklass kan i regel fastställas först när olycksfallsskadans eftertillstånd har stabiliserats och ingen förbättring kan väntas och om det inte är möjligt eller det inte finns någon avsikt att förbättra olycksfallsskadans eftertillstånd med operativa åtgärder. Om det i det aktuella fallet i anslutning till de i handlingarna beskrivna läkarkontakterna vid senare läkarbesök har beslutats att sätta in en ny artificiell led vid en operation av vänstra höften är det för tidigt att fastställa det bestående menet.

Om man önskar uppskatta det bestående menet utgående från befintliga dokument kan man konstatera att invaliditetsklass 8 är motiverad i den försäkrades olycksfallsskada gällande vänstra höften när man jämför den färskaste lägesbeskrivningen (E-utlåtande 16.6.2011) med den invaliditetsklassificering som fastställts av social- och hälsovårdsministeriet. Vid jämförelse av lägesbeskrivningen 16.6.2011 med den av social- och hälsovårdsministeriet fastställda principen för invaliditetsklassificering antingen detaljerat eller som helhet kommer man inte högre än invaliditetsklass 8.

Vid bedömningen av det bestående menet vid eftertillståndet av trafikolyckan den 26 april 2007 ska utvecklingen av de sjukdomsbaserade symptomen i högra höften och knäet eller i axeln och eventuella nedsatta funktioner inte beaktas. Invaliditetsklass 8 beaktar också smärta i samband med eftertillståndet av olycksfallsskadan enligt de dokument som finns att tillgå.

Om avsikten således är att framöver sätta in en ny artificiell led i vänstra höften kan bestående men tillförlitligt fastställas först efter att operationens eftertillstånd har stabiliserats, dvs. i många fall cirka ett och ett halvt år efter ledoperationen.

Den försäkrades tilläggsskrivelse

Den försäkrade förundrar sig i sin tilläggsskrivelse över försäkringsbolagets beslut att hålla fast vid den lägre invaliditetsklassen. Ortopeder har bedömt hans men och invaliditetsklass till 10 och 13.

I sitt brev till nämnden daterat 16.1.2013 förundrar sig den försäkrade över varför trafikförsäkringsbolaget vänder sig till olika nämnder trots att bolaget har meddelat att de följer läkarutlåtandena. Enligt de utlåtanden som den försäkrade har är hans invaliditetsklass 12-13 vilket enligt trafikskadenämndens normer skulle berättiga honom till en ersättning på 36 360 euro. Den försäkrade förundrar sig också över varför hans ersättning har minskats på grund av ålder. Han har väntat på ersättning för sveda och värk i cirka 6 år. Han lider av sveda och värk hela tiden och kräver att trafikförsäkringsbolaget höjer invaliditetsklassen från 6 till 12. Dessutom undrar den försäkrade varför kilometerersättningen har sänkts.

Den försäkrade kräver i ett brev daterat 9.7.2013 enligt utlåtande av ortoped ersättning enligt invaliditetsklass 10 inklusive förseningsränta. I sitt brev daterat 28.7.2013 konstaterar den försäkrade att han kräver ersättning enligt invaliditetsklass 10 efter den senaste operationen. Enligt trafikskadenämndens tabell skulle detta betyda en ersättning på 35 000 euro. Den försäkrade har också lämnat nämnden en tilläggsskrivelse 20.8.2013 i vilken han anser sin invaliditetsklass vara 12.

Medicinsk tilläggsutredning

Enligt det E-läkarutlåtande 20.12.2011 av en ortoped som den försäkrade lämnat nämnden efter expertutlåtandet har den försäkrade på grund av smärtorna i höften genomgått tilläggsundersökningar. I undersökningarna har det konstaterats att höftprotesen gått av vilket har lett till smärtor. Den försäkrade har opererats på nytt 21.9.2011. Enligt utlåtandet har den försäkrade blivit bättre av åtgärden men smärtor och osäkerhetskänsla förekommer ännu. Den försäkrade använder krycka när han rör sig utomhus. Utgående från röntgenbilderna kan man konstatera att den nya protesen har hållits på plats.

Det är aningen trögt att röra sig i rummet utan hjälpmedel, kryckan är till hands. Det går att lägga sig ned utan problem, nedsatt extension 15-20 grader i vänstra höften. Nedsatt extension till höger cirka 5 grader. Flexionen till vänster god 100 grader. Rotationerna saknas. Det är fråga om eftertillstånd av fraktur, klart nedsatt extension och avsaknad av rotation i höften, därtill är muskelkontrollen nedsatt på grund av komminut fraktur på lårbenshalsen. Klart rörelsehinder, nödvändigt att använda krycka också kortare sträckor. Klar rörelsebegränsning, invaliditetsgraden 10, invaliditetsprocenten 50.

Den försäkrade har som tilläggsutredning lämnat ortopedens E-läkarutlåtande 21.9.2012 enligt vilket gångsträckan med kraftigt stöd av krycka eller käpp är 70 meter. På natten förekommer smärta som väcker den försäkrade. Kraftig smärta, vilosmärta och rörelseömhet. Kriterierna för medelsvårt men uppfylls vid bedömning av det totala menet i nedre extremiteterna. Det är svårt att komma igång, vid mottagningen måste han stöda sig på kryckan. Höger höft saknar rotation, flexion 80 grader är ömt, flexion till vänster 90, inåtrotation 5 och utåtrotation 10 grader. Båda är smärtsamma. Med beaktande av slitaget i vänstra höften är invaliditetsklassen till höger 6 och till vänster 10, den totala invaliditetsklassen till och med 13. Medelsvår invaliditetsklass skulle vara 10-12.

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

Fråga som ska avgöras och nämndens befogenheter

Den försäkrade har 26.4.2007 varit med om en trafikolycka och det är fråga om bedömning av skador som förorsakat bestående men. Utöver det ärende som gäller den privata olycksfallsförsäkringen har den försäkrade också för Försäkringsnämnden presenterat ersättningskrav som gäller trafikförsäkringen.

Enligt sitt reglemente behandlar Försäkringsnämnden ärenden som gäller trafikförsäkring endast om särskild orsak föreligger. Om det är fråga om ersättning av personskada som uppstått vid en trafikolycka kan ersättningssökanden vända sig till trafikskadenämnden. Därför behandlar Försäkringsnämnden inte den försäkrades krav på ersättning som betalas ur trafikförsäkringen utan Försäkringsnämnden tar i ärendet endast ställning till den försäkrades privata olycksfallsförsäkring.

Nämnden påpekar att ur privata olycksfallsförsäkringar betalas ersättning i den omfattning som fastställs i försäkringsavtalet och enligt de villkor som tillämpas på avtalet. Därför använder man vid fastställandet av ersättning för bestående men ur en privat olycksfallsförsäkring inte som bedömningsgrund trafikskadenämndens normer och anvisningar för ersättning för bestående men. Ur en privat olycksfallsförsäkring betalas inte heller sådan ersättning för sveda och värk som betalas enligt trafikförsäkringen. Dessutom påpekar nämnden att trafikförsäkringen som lagstadgad försäkring är primär utbetalare av ersättning.

Försäkringsvillkor som tillämpas

Enligt punkt 8 i de försäkringsvillkor som tillämpas på den försäkrades privata olycksfallsförsäkring avses med medicinskt men det medicinskt prövade men olycksfallet orsakar den försäkrade och som kommer fram innan tre år förflutit från tidpunkten då olycksfallet inträffade. För att fastställa menersättningen grupperas skadorna enligt svårighetsgrad i invaliditetsklasserna 0-20. Grupperingen grundar sig på social- och hälsovårdsministeriets beslut om den invaliditetsklassificering som avses i lagen om olycksfallsförsäkring. Enligt punkt 10 i försäkringsvillkoren betalas ersättningarna enligt de försäkringsbelopp som gäller vid tidpunkten för skadefallet.

Bedömning av ärendet

Till den försäkrade har ur den privata olycksfallsförsäkringen betalats ut ersättning för bestående men som förorsakats av höftfraktur enligt invaliditetsklass 7. Invaliditetsklassen har bedömts av nämnden 26.8.2010 och nämnden har då också kommit till invaliditetsklass 7.

Den försäkrade har krävt en höjning av invaliditetsklassen utgående från de läkarutlåtanden han presenterat.

Enligt 1 § 2 mom. i social- och hälsovårdsministeriets beslut om den invaliditetsklassificering som avses i lagen om olycksfallsförsäkring 1012/86 och som var i kraft vid skadetillfället bestäms invaliditetsklassen genom att man i den tabell som ingår i 3 § söker fram en beteckning, som exakt eller nära motsvarar sjukdomen eller skadan, eller en därmed jämförbar beteckning. Om en sådan beteckning till följd av sjukdomens eller skadans omfattning eller speciella art inte kan tillämpas, används en allmännare beteckning (övre extremitet som helhet, nedre extremiteterna som helhet, allmänt nedsatt funktion). Om sjukdomen eller skadan till följd av särskilda smärtor, dålig amputationsstump eller annan motsvarande orsak medför en högre grad av nedsatt funktion än dess art annars skulle förutsätta, kan invaliditetsklassen höjas.

Enligt 3 § i beslutet om invaliditetsklassificering, punkten Nedre extremiteten är invaliditetsklassen för väl fungerande artificiell led i höft 4. Om höftleden är stel och i gott läge är invaliditetsklassen 5. Svår funktionsnedsättning i höftleden ger invaliditetsklass 8-10. Amputation av låret motsvarar invaliditetsklass 10 och förlust av hela nedre extremiteten invaliditetsklass 12.

Punkten Nedre extremiteterna som helhet, medelsvår funktionsnedsättning omfattar haltande gång, betydande rörelsebegränsning, svårt att gå längre sträckor eller går långsamt, behöver hjälpmedel även på korta sträckor vilket ger en invaliditetsklass 6-10. Det är fråga om svår funktionsnedsättning om patienten kan röra sig endast genom att stöda sig starkt på hjälpmedel och endast korta sträckor åt gången, svåra rörelsebegränsningar i flera leder, ensidig amputation utan möjlighet att använda protes. Invaliditetsklassen bedöms härvid till 11-15.

Enligt de nya medicinska utredningar som den försäkrade skickat till nämnden har höften opererats på nytt 21.9.2011. Orsaken till den smärta som den försäkrade led av innan den nya operationen var att protesen gått av. Enligt E-läkarutlåtandet 20.12.2011 har höften efter operationen blivit bättre men smärtor förekommer fortsättningsvis. Kryckan används för att stöda rörelse. Vänster höft har nedsatt extension 15-20 grader, flexionen till vänster är god 100 grader, rotation saknas. Enligt utlåtandet är det fråga om ett eftertillstånd av frakturen, klart nedsatt extension och rotation saknas i höften, dessutom är muskelkontrollen nedsatt på grund av komminut fraktur. Detta leder enligt utlåtandet till ett klart rörelsehinder.

Enligt det expertutlåtande som nämnden skaffat kan ett eventuellt bestående men i höften efter den nya operationen i regel bedömas först cirka ett och ett halvt år efter operationen. Den försäkrade har skickat till nämnden ett E-läkarutlåtande daterat 21.9.2012 enligt vilket den försäkrades gångväg med starkt stöd av krycka eller käpp är 70 meter. Den försäkrade har kraftig smärta, vilosmärta och rörelseömhet, det är svårt att komma igång, vid mottagningen måste han stöda på kryckan. Höger höft saknar rotation, flexion 80 grader är ömt, i vänster höft flexion är till 90, inåtrotation 5 och utåtrotation 10 grader, båda är smärtsamma.

Den försäkrades bestående men har tidigare bedömts till invaliditetsgrad 7. Det bestående menet har bedömts till invaliditetsgrad 8 i det expertutlåtande som nämnden begärt innan höften opererades på nytt 21.9.2011. Enligt det senaste E-läkarutlåtandet 16.6.2011 som funnits att tillgå har vänster höft på grund av den dåligt fungerande höftprotesen och det smärtsamma eftertillståndet av frakturen invaliditetsgraden 8. Enligt expertutlåtandet ska vid bedömningen av det bestående menet efter trafikolyckan 26.4.2007 inte utvecklingen av de sjukdomsbaserade symptomen i höger höft och knä eller axel och eventuella funktionsnedsättningar beaktas. I invaliditetsklass 8 har också beaktats smärtorna i eftertillståndet till olycksfallsskadan enligt de handlingar som funnits att tillgå.

I de nya medicinska utredningar som den försäkrade lämnat nämnden har höften konstaterats vara bättre efter operationen men smärtor kvarstår och den försäkrade kan inte enligt beskrivningarna röra sig långa sträckor utan hjälpmedel. Den försäkrade har också rörelsebegränsningar.

Vid bedömningen av den försäkrades bestående men bör beaktas lägesbeskrivningarna innan operationen, expertutlåtandet och de nya lägesbeskrivningar som finns att tillgå. Vid jämförelse av den försäkrades nuvarande situation med social- och hälsovårdsministeriets invaliditetsklassificeringstabell kommer den försäkrades funktionsnedsättning enligt nämnden inte att nå upp till invaliditetsklassens övre gräns när man endast beaktar det men som uppstod vid olycksfallet 26.4.2007. Den försäkrades situation har beskrivits som nästan samma som före operationen men en viss förbättring har skett. Sålunda när man beaktar rörelsebegränsningarna, svårigheterna att gå och smärtorna och att det tidigare tillståndet enligt invaliditetsgrad 8 till en viss grad har förbättrats kan menet enligt nämnden anses vara av invaliditetsklass 7.

Slutsats

Enligt motiveringarna ovan anser nämnden att försäkringsbolagets beslut överensstämmer med försäkringsvillkoren.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen samt ledamöterna Ahlroth, Kauppila, Kummoinen och Lehti. Sekreterare var Allenius.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia