Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 13.4.2012 mukaan A (syntynyt 1957) oli ollut 11.4.2012 purkamassa polttopuita mönkijän kärrystä puukasan päälle ja olkapää ”revähti”. Hän oli hakeutunut lääkärin hoitoon 13.4.2012. A:ta hoitanut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri oli pitänyt 23.4.2012 päivätyssä lausunnossaan aiheellisena vasemman olkapään vahvakenttämagneettitutkimuksen tekemistä, jota varten oli pyydetty vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta. Vakuutusyhtiö oli antanut maksusitoumuksen tähän magneettitutkimukseen 23.4.2012. Magneettitutkimuksesta laaditussa lausunnossa 2.5.2012 on löydöksenä ollut ylälabrumissa SLAP-repeämä, joka alkaa biceps-ankkurin takareunasta ja jatkuu etuylälabrumiin kello kahden korkeudelle.
Korvausta olkapäävamman fysikaalisista hoidoista sekä muista hoito- ja matkakuluista vaadittiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on myöntänyt 23.4.2012 A:lle maksusitoumuksen hänelle sittemmin 2.5.2012 tehtyä magneettitutkimusta varten.
Vakuutusyhtiö on antanut 31.8.2012 korvauspäätöksen, joka on koskenut magneettitutkimuksen 2.5.2012 jälkeisiä tutkimuksia ja hoitoja. Yhtiö on evännyt korvaukset 2.5.2012 jälkeiseltä ajalta viitaten magneettitutkimuksessa saatuihin havaintoihin, joiden mukaan olkapäässä todettiin olevan rappeumaperäisiä muutoksia. Lääkärinlausunnon mukaan A:n heittäessä männynoksia mönkijän peräkärrystä hän oli loukannut vasemman olkapäänsä. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän voi tulla korkeintaan venähdysvamma, joka paranee noin 4–6 viikon aikana eikä vaadi lisätutkimuksia tai hoitotoimenpiteitä. Koska A:n olkapäässä pitkittyneet oireet eivät johdu tapaturmasta vaan tapaturmasta riippumattomista syistä, ei ehdotettua fysikaalista hoitoa eikä muitakaan hoitokuluja voida vakuutuksen perusteella korvata.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön 31.8.2012 antamaan korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Korvauspäätöstä tulisi muuttaa siten, että kaikki hoitavan ortopedin määräämät 15 hoitokertaa korvataan samoin kuin kertyneet ja tulevat hoito- ja matkakulut.
Kyseessä ei ole vakuutusyhtiön päätöksessä mainittu rappeutumavamma vaan ortopedin sekä radiologian erikoislääkärin lausuntojen mukaan vasemmassa olkapäässä tapaturmasta johtuva ylälabrumin SLAP-repeämä kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa jänteessä. Se alkaa biceps-ankkurin takareunasta ja jatkuu etuylälabrumiin kello kahden kohdalle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on antanut vastineen, jossa se katsoo, että aikaisempi päätös on ollut oikea.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään:
- vahinkoilmoitus 13.4.2012
- E-lausunto 23.4.2012
- sairauskertomus 13.4. ja 22.8.2012
- magneettilausunto 2.5.2012
- vakuutusehdot.
Magneettilausunnossa 2.5.2012 on todettu, että kiertäjäkalvosimen jänteessä ei ole repeämiä. Ylälabrumissa on SLAP-repeämä, joka alkaa biceps-ankkurin takareunasta ja jatkuu etuylälabrumiin kello kahden korkeudelle. Lausunnon mukaan ylemmän lapalihaksen jänteessä on lievää tendinoosia, muissa jänteissä ei. Coracoacromiaaliligamentti on paksuhko ja sen alla näyttää olevan jonkin verran ahdasta. AC-nivelessä on turvotusta ja solisluun etäisemmässä päässä on hohkaluuödeemaa.
Sairauskertomusmerkinnässä 22.8.2012 on todettu näin: ”Koska kiertäjäkalvosinjänne oli ehjä, syytä yrittää konservatiivista hoito: FT x 15 aiheellinen, jota varten pyydetään maksusitoumusta.”
Asiantuntijalausunto
LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on todennut lautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa 21.9.2013 mm. seuraavan.
Vahinkoilmoituksessa kuvatulla mekanismilla on voinut syntyä lievä olan venähdysvamma, joka paranee yleensä kahdessa kuukaudessa. A:lla on ollut kiertäjäkalvosimen ja olan nivelkapselirakenteen rappeutumamuutoksia jo vamman sattuessa, jotka on todettu tehdyssä magneettitutkimuksessa (ylemmän lapalihaksen jänteessä oli tendinoosia, korppi- ja olkalisäkkeen välinen nivelside oli paksuhko ja sen alapuolinen tila ahtaahko, SLAP-repeämä 54-vuotialla erittäin todennäköisesti rappeutumaperäinen, solisluun ja lapaluun välisen nivelen ympärillä oli turvotusta ja solisluun päässä hohkaluun turvotusta).
Tällaisissa tapauksissa venähdysvammasta tulee lisää kipua ja paraneminen voi pitkittyä, A on voinut saada 11.4.2012 SLAP-repeämän, mutta repeämä on yhtä hyvin voinut olla A:lla jo useita vuosia. SLAP-repeämä ei todennäköisesti ole A:n oireiden syy, pikemminkin A:n oireet johtuvat ahtaasta olkalisäkkeen alaisesta tilasta ja ylemmän lapalihaksen jänteen rappeutumaperäisistä tulehdusmuutoksista. A:n kiputilat ja hoidon tarve johtuvat siis lähinnä em. ikääntymismuutoksista, mutta kuvattu vamma on pahentanut ja pitkittänyt oireilua.
A on ollut 54-vuotias. Tämän ikäisillä SLAP-vaurio voi syntyä rappeutumamuutosten heikentämässä kudoksessa vahinkoilmoituksessa kuvatulla tavalla – ei siis traumaattisesti.
Magneettikuvaus ei ole täysin luotettava tutkimus SLAP-vaurion diagnostiikassa. Ainoa luotettava tapa todeta SLAP-vaurio on nivelen tähystystutkimus, osaavan olkaortopedin tekemänä. Tällä ei sinänsä ole käytännön merkitystä, koska vakuutetun oireet eivät todennäköisesti johdu mahdollisesta SLAP-vauriosta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehdon 4 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
Ehdon 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava vakuutusehtojen perusteella korvausta hänen olkapäänsä fysikaalisesta hoidosta sekä muista tutkimus- ja hoitokuluista magneettitutkimuksen 2.5.2012 jälkeiseltä ajalta.
Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapauksen arviointi
Vahinkoilmoituksessa 13.4.2012 on kuvattu vammautumisen tapahtuneen, kun A oli ollut purkamassa polttopuita mönkijän kärrystä puukasan päälle ja olkapää oli ”revähtänyt”. Tämän tarkempaa tapahtumakuvausta ei ole asiassa esitetty.
Magneettilausunnossa on nimenomaisesti todettu, että kiertäjäkalvosimen jänteessä ei ole repeämiä. Lausunnossa on todettu, että ylälabrumissa, joka on olkapään nivelkapseli, on SLAP-repeämä, joka alkaa biceps-ankkurin takareunasta ja jatkuu etuylälabrumiin kello kahden korkeudelle. Tähän magneettilausuntoon nähden ristiriitainen tieto on 22.8.2012 päivätyssä lääkärinlausunnossa siltä osin kuin diagnoosiksi on asetettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä. Lausunnossa on kuitenkin todettu, että kiertäjäkalvosinjänne on ehjä, mistä syystä konservatiivinen hoito oli perusteltu.
Dosentti Nietosvaaran asiantuntijalausunnossaan esittämän mukaan SLAP-vaurio on 54-vuotiaalla erittäin todennäköisesti rappeutumaperäinen kudosmuutos. Epäselväksi jää, onko SLAP-vaurio syntynyt 11.4.2012 sattuneessa tapaturmassa vai onko se ollut A:lla jo ennen tapaturmaa. Vaikka A:lla todettu SLAP-vaurio olisikin syntynyt 11.4.2012 sattuneessa tapaturmassa, Nietosvaaran mukaan kysymys on kuitenkin siitä, että vaurio on syntynyt siitä syystä, että kudos on ollut jo entuudestaan rappeutuman heikentämää.
Nietosvaaran mainitsemin tavoin A:lla on todettu olkapäässä lukuisia rappeutumamuutoksia, jotka todennäköisemmin selittävät hänen hoitoa vaatineet kiputilansa vielä 2.5.2012 jälkeiseltäkin ajalta. Tällaisia rappeutumamuutoksia ovat ylemmän lapalihaksen jänteen tulehdus (tendinoosi), korppi- ja olkalisäkkeen välisen nivelsiteen paksuus ja sen alapuolisen tilan ahtaus, solisluun ja lapaluun välisen nivelen ympärillä ollut turvotus sekä solisluun päässä ollut hohkaluun turvotus. Riippumatta siitä, mistä syystä SLAP-vaurio on aiheutunut, viimeksi mainitut lukuisat tapaturmasta riippumattomat rappeutumamuutokset sopivat myös lautakunnan käsityksen mukaan SLAP-vauriota paremmin selittämään A:n kiputilat.
Edellä mainittujen seikkojen valossa voidaan perustellusti päätyä siihen, että A:lla vielä 2.5.2012 jälkeenkin hoidon tarvetta aiheuttaneet kiputilat olkapäässä johtuvat tapaturmasta riippumattomista syistä. Tästä puolestaan on päädyttävä siihen, että A:lla ei ole oikeutta vakuutuskorvaukseen 2.5.2012 jälkeiseltä ajalta.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA