Haku

VKL 472/15

Tulosta

Asianumero: VKL 472/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Haittaluokan suuruus. Polven eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan repeämät. Polven sisemmän nivelnastan rustovaurio. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Syy-yhteys.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1962) loukkasi vasemman polvensa pelatessaan jalkapalloa 2.7.2012. Tutkimuksissa todettiin polven eturistisiteen yläosan repeämä ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä sekä reisiluun ja sääriluun ulomman nivelnastan luuruhjeet ja nivelkapselin takaosan repeämää. A haki korvausta ryhmätapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan varalle.

Vakuutusyhtiö maksoi haittaluokan kaksi (2) mukaisen pysyvän haitan korvauksen päätöksellä 11.12.2014 todeten, että polvessa on eturistisidekorjauksen jäljiltä epävakautta ja lisäksi nivelkulumaa. Polven liikelaajuudet ovat täydet, lihasvoima on vähän heikentynyt ja kävely sujuu ontumatta.

Asiakkaan valitus

A vaatii haittaluokan korottamista haittaluokaksi neljä (4). Lisäksi hän pyytää suositusta uuden leikkauksen kustannuksiin ja uudelleenkoulutuskustannuksiin.

A lausuu, että ajan kulumisen seurauksena eturistisiteen vanha repeämä on johtanut rustovaurioon ja kipuoireyhtymän pitkittyminen mielenterveyspalvelujen käyttötarpeen arviointiin. A katsoo, että hoitoketjun alkamisen viivästys on pahentanut tapaturmasta syntynyttä vasemman polven eturistisiteen repeämää ja rustovaurio on syntynyt muusta kuin polven nivelrikosta ts. polven eturistisiteen repeämän pahentumisesta. A viittaa ortopedin lausuntoihin sekä B-lääkärinlausuntoon 18.5.2015

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö arvioi tapaturmavamman aiheuttaman haittaluokan olevan tällä hetkellä edelleen kaksi (2). Yhtiö toteaa, että se on maksanut pysyvän haitan korvauksen 11.12.2014 ja asiaa voidaan käsitellä uudestaan, jos pysyvä haitta pahenee vähintään kaksi haittaluokkaa kolmen vuoden sisällä päätöksen päiväyksestä. Pysyvää haitta voidaan tarkistaa siis 11.12.2017 saakka. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: sairauskertomuksia ajoilta 8.6. - 17.12.2012, 9.1. – 5.11.2013, 22.4. – 15.12.2014, 9.3. – 27.4.2015, lausunnot polvinivelen ultraäänitutkimuksesta 18.7.2012, polven vahvakenttä-MT-tutkimuksista 26.7.2012 ja 15.3.2013 ja lausunto keuhkojen natiiviröntgentutkimuksesta 30.11.2012, E-lääkärinlausunnot 27.7.2012, 22.2.2013, 15.3.2013, 3.5.2013 ja B-lääkärinlausunnot 16.9.2014 ja 18.5.2015.

Tapaturman 2.7.2012 jälkeisessä ensimmäisessä sairauskertomuksessa 4.7.2012 ei ole merkintää polvivammasta, vaan A on ollut lääkärissä muun syyn vuoksi. Sairauskertomuksessa 10.7.2012 on mainittu A:n loukanneen vasemman polvitaipeen jalkapallopelissä 2.7.2012. Magneettitutkimuksessa 26.7.2012 todettiin eturistisiteen yläosan ja sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä ja reisiluun ja sääriluun ulomman nivelnastan luuruhjeet sekä nivelkapselin takaosan repeämää. Leikkauksessa 6.8.2012 korjattiin eturistiside jännesiirteellä ja tehtiin osapoisto sisemmän nivelkierukan takasarven monimuotoisen repeämän vuoksi. Sairauskertomuksen 10.10.2012 mukaan kävely sujuu ontumatta. Sairauskertomuksen 18.11.2012 mukaan polvi on toipunut yllättävän hyvin, aika ajoin kipuilee ja turpoaa, mikä kuuluu asiaan. Kliinisessä tutkimuksessa polven liikkeet ovat täydet ja nivelessä on nestettä vain nimeksi. Testissä tulee esiin löysyyttä, kuten oikeassakin.

Sairauskertomuksessa 22.1.2013 on mainittu A:n venäyttäneen polven jalkapallopelissä. Täsmennyksenä on sairauskertomukseen 14.2.2013 merkitty, että A seisoi maalivahtina ja ojensi jalkansa palloa kohti, jolloin jalka venähti. Tilankuvauksen mukaan kävelee ontuen, klenkkaa, reisilihas on kapea, arkuutta on reisiluun sisemmän nivelnastan seudussa, nestelisää ei ole. Vetolaatikkotestissä ei tule esille patologista löysyyttä ja nivelkierukkatesti on negatiivinen.

Polven uudessa magneettitutkimuksessa 15.3.2013 todettiin runsaasti nestettä, kookas Bakerin kysta, eturistisiteen jännesiirteen repeämä, reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan rustovaurio, irtokappale, sekä sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä. Polven tähystystoimenpiteessä 25.3.2013 havaittiin eturistisidesiirteen puuttuvan ja tähystyksessä siistittiin reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurioalueen reunat. E-lääkärinlausunnon 3.5.2013 mukaan polvi on ollut kipeä tähystyksen jälkeen. Polvessa on lievä nestelisä, mutta polven liikelaajuudet ovat täydet. Eturistisidetestissä on myötäämistä eteen ja reisilihaksessa on surkastumaa. Kuntoutusajaksi suositeltiin polvitukea. Kontrollikäynnistä 12.8.2013 laaditun sairauskertomuksen mukaan polvi on nyt 1,5 viikkoa tuntunut hyvältä, se ei turpoa eikä muljahtele.

Seuraava merkintä polvesta on ortopedin sairauskertomuksessa 24.4.2014. Sen mukaan polvi ei ole tullut kuntoon, vaan se turvottelee, kipuilee ja pettää alta sekä on väljän tuntuinen. Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin polvinivelessä olevan selvä nestelisä, ojennus onnistuu, taivutus on normaali, mutta huomattava reisilihaksen surkastuminen. Polvi on erittäin instabiili eteen, mutta sivuttain stabiili.  Uusintaleikkaus on arvioitu aiheelliseksi.

Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 19.8.2014 todettiin kävelyn sujuvan ontumatta, hoikka mies, reisilihakset ovat varsin vahvat, vasemmalla oikeaa heikommat. Polvinivelessä ei ole nestelisää, polvilumpiokierto on aristamaton, liikelaajuus on täysi ja liike on passiivisesti kivuton. Testaten selkeä eturistisiteen epävakaus, nivelraot ovat aristamattomat ja sivusiteet tukevat, nivelkierukkatesteissä ei tule kipuja. Reisiluussa on merkittävä rustovaurio eikä sille ole tarjolla parantavaa hoitoa. Ortopedi arvioi, ettei eturistisiteen uusintakorjauksella voida taata polven tilan kohentumista jo todetun reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurion aiheuttamaan oireistoon ja esitti jatkossa polven kuormitusta muuttavan saranoidun polvituen (valgisoivan polven nivelrikko-ortoosin) käyttöä sekä nivelensisäisiä tai suun kautta otettavaa nivelrikkolääkitystä ja polven kuormittumisen vähentämistä sopivalla urheilulajivalinnalla.

Sairauskertomuksen 15.12.2014 mukaan kävely sujui vasenta alaraajaa ontuen, nivelessä ei ole nestelisää, lumpiokierto on aristamaton, tunnustellen ei ole arkuuksia, liikelaajuus on täysi, polvi on stabiili sivuttain, selkeä eturistiside-instabiliteetti, nivelkierukkatesti on negatiivinen.

Potilaskertomuksen 9.3.2015 mukaan polven löysyys aiheuttaa ongelmia kävellessä ja sen johdosta on hankaluuksia. Nykytilakuvauksen mukaan polven liikelaajuus on täysi 0-145 astetta, polvi on stabiili sivuttain, testeissä tulee esiin eturistisiteen huomattava löysyys, polvilumpio kulkee urassaan, siirtymätaipumusta ei ole. Jatkotutkimuksena tehtiin polven rasituskuvaus ja nivelpintojen tilaa selvittävä tietokonetomografia, joissa todettiin akselin kääntyneen viisi astetta sisäänpäin, kantavan nivelen sisäsivun nivelrikkoa ulompien nivelpintojen ollessa ehjät. Potilaskertomuksen 27.4.2015 mukaan suurin ongelma on kipu ja polven sisäsivun arkuus. Jatkohoidoksi esitettiin tehtäväksi asennonkorjausleikkausta (proksimaalinen osteotomia) kuormituksen muuttamiseksi ja siten haittaavan oireiston hallintaan saamiseksi. Mikäli polven löysyys aiheuttaisi haittaavaa oireistoa toimenpiteen (HTO) jälkeen, tulisi sen johdosta myöhemmin eturistisidekorjaus lisäksi tehtäväksi.

B-lääkärinlausunnon 18.5.2012 mukaan vasemman polven osalta ongelmana on kipu, mediaalinen arkuus, ja uutena oireena löysyyden ja epävakauden tunne. Polvituen käyttö on hankalaa. Potilas on laitettu leikkausjonoon vasemman säären asennonkorjausleikkausta varten.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että tapaturman jälkeen todettiin eturistisiteen yläosan ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä sekä reisiluun ja sääriluun ulomman nivelnastan luuruhjeet ja nivelkapselin takaosan repeämää. Karjalainen katsoo, että tapaturman jälkitilasta jäänyt pysyvä haitta on arvioitava STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 2.2. Alaraajat kokonaisuutena mukaan, jolloin käytettävissä olevien polven tilankuvausten mukaan haittaluokka asettuu lievän toiminnanvajavuuden asteikon ala-keskiosaan ollen haittaluokka kaksi (2).

Karjalainen viittaa siihen, että sairauskertomuksessa 22.1.2013 on mainittu polven venäyttäminen jalkapallossa kolme päivää sitten. Tämän jälkeisessä magneettitutkimuksessa havaittiin reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan rusovaurioalue, joka ei liity tapaturmaan 2.7.2012, vaan kyseessä on siitä erillinen polven nivelrikkokehitys. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miten suuri pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturmassa 2.7.2012 aiheutuneesta polvivammasta sekä siitä, onko polven rustovaurio syy-yhteydessä tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suurus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 0 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen, ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on 2.7.2012 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut vasemman polven eturistisiteen yläosan repeämä ja sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä sekä reisiluun ja sääriluun ulomman nivelnastan luuruhjeet ja nivelkapselin takaosan repeämää.

Sairauskertomuksen 22.1.2013 mukaan polvi on venähtänyt jalkapallopelissä. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa 15.3.2013 havaittu reisiluun sisemmän nivelnastan kantavan nivelpinnan rustovaurio ei liity tapaturmaan 2.7.2012, vaan kyseessä on tapaturmasta erillinen polven nivelrikkokehitys. Vakuutusehtojen mukaan jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Lautakunta viittaa sanottuun asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että koska lääketieteellisen tietämyksen mukaan kyseinen rustovaurio ei ole seurasta tapaturmasta eikä siihen syy-yhteydessä, pysyvä haitta on arvioitava ainoastaan tapaturmassa 2.7.2012 aiheutuneen vamman perusteella. 

A:n haitta tulee arvioida STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 2.2. mukaan, Alaraajat kokonaisuutena. Näitä arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Lievä toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkia 0-5 on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve on ajoittaista.

Lautakunta toteaa, että E-lääkärinlausunnossa 3.5.2013 ja sairauskertomuksessa 24.4.2014 on kuvattu eturistisiteen epävakaus eteen, löysyyttä sekä surkastumaa reisilihaksessa, polven liikelaajuudet ovat täydet. Kontrollikäynnistä 12.8.2013 laaditun sairauskertomuksen mukaan polvi on 1,5 viikkoa tuntunut hyvältä, se ei turpoa eikä muljahtele. Sairauskertomuksessa 19.8.2014 on mainittu kävelyn sujuvan ontumatta ja mainittu, että reisiluussa on merkittävä rustovaurio eikä sille ole parantavaa hoitoa. A:lle on suositeltu valgisoiva polven nivelrikko-ortoosin käyttöä. Sairauskertomuksen 15.12.2014 mukaan A ontuu vasenta alaraajaa, mutta toisaalta on mainittu, että A pystyy kävelemään hitaasti jopa 10 km lenkkejä. Tilankuvauksista ei käy ilmi, että A:n liikkuminen epätasaisella olisi lievästi rajoittunutta.

Vakuutuslautakunta viittaa selostettuihin tilankuvaustietoihin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturman 2.7.2012 seurauksena polveen eturistisiteen epävakautta eteenpäin vastaten haittaluokan kaksi (2) mukaista alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. Polven toiminnanvajavuuteen kokonaisuudessaan on vaikuttamassa todennäköisesti tapaturmasta riippumaton reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurio/nivelrikkokehitys, jonka vuoksi on suositeltu polven nivelrikko-ortoosin käyttöä apuvälineenä.

Vakuutuslautakunta huomauttaa, että haittaluokitusasetuksen 1649/2009 haittaluokissa on otettu huomioon kuhunkin vammaan tavanomaisesti kuuluva kipu. Polvi on kuvattu kivuliaaksi tehtyjen leikkausten jälkeen, mutta sellaista haittaluokitusasetuksen kohdassa 2.3. olevaa alaraajan monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS), jonka aiheuttama haitta arvioidaan erikseen, ei käytettävissä olevista lääketieteellisestä selvityksestä käy ilmi. Haittaluokka ei siten ole arvioitavissa haittaluokkaa kaksi (2) suuremmaksi tälläkään perusteella.

Lautakunta toteaa edelleen, että vaikka polvivammasta jäänyttä pysyvää haitta arvioitaisiin sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdassa 2.1. lueteltujen alaraajavammojen yksityiskohtaisten haittanimikkeiden mukaan, ei haittaluokkaa voida määrittää haittaluokka kaksi (2) suuremmaksi.  Epävakaa polvi, korjaamaton, oirehtiva nivelsidevamma vastaa haittaluokkia 1-2. Polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkia 3-4. A:n vasemman polven on kuvattu lääketieteellisissä selvityksissä olevan epävakaa eteen, mutta vakaa sivuttain. Polvea ei myöskään ole kuvattu jäykäksi, mikä vastaisi haittaluokka neljä (4).

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että tämä vakuutus on voimassa ainoastaan pysyvän haitan varalle eivätkä polven leikkauskustannukset ja uudelleenkoulutuskustannukset sisälly vakuutuksen korvauspiiriin.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perustella vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita päätöksen muuttamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Saikkonen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia