Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1937) oli tapaturmaselostuksen 12.1.2011 mukaan kantanut 12.11.2010 auton kesärenkaita kellariin, jolloin kantapäässä tuntui äkillistä kipua. Seuraavana aamuna nilkka oli turvonnut ja kipeä, ja hän oli laittanut siihen siteen. 26.11.2010 kenkää jalkaan laittaessa kuului rusahdus ja tuntui kova kipu. Lääkärinlausunnon 11.1.2011 mukaan ensiavussa 26.11. todettiin vasemman akillesjänteen vamma. Leikkauksessa 30.11.2010 oli todettu tyypillinen rispaantunut jännevamma. Hoitoyhteenvedon 1.12.2010 mukaan todettiin selvä jänteen ympärystulehdus ja kohtuullisen terve jänne, joka voitiin ommella.
Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle vain maksun ensimmäiseltä poliklinikkakäynniltä, jolla vamman laatu on todettu. Yhtiön mukaan vammamekanismi ei ollut suurienerginen. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kunnossa oleva akillesjänne ei repeä, vaikka sitä venytettäisiin voimakkaasti, kuten hyppyyn ponnistaessa, hypystä alas tullessa, painavaa esinettä nostaessa tai pelitilanteissa. Akillesjänne voi revetä vain hyvin voimakasenergisen tapaturman seurauksena. Akillesjänteen repeämien katsotaan yleensä johtuvan tapaturmasta riippumattomasta, rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamasta jännekudoksen rappeutumisesta varsinkin, jos jänne on katkennut normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena.
Lääketieteellisen kokemuksen perusteella kunnossa oleva akillesjänne ei repeä vakuutetun kuvaaman vahinkotapahtuman seurauksena. Vakuutusyhtiö on katsonut tapaturmasta riippumattoman tilan myötävaikuttaneen olennaisesti akillesjänteen repeämiseen. Vastineessaan lautakunnalle yhtiö on vielä todennut, ettei se pidä vakuutetun kuvaamia vahinkotapahtumia rappukävelyssä ja kenkää jalkaan laittaessa vakuutuksesta korvattavina tapaturmina.
Vakuutettu vaatii hoitokulujen korvaamista. Renkaat olivat painavat ja portaita laskeutuessa jalalle tulee kova rasitus. Jänteessä ei ollut aikaisemmin minkäänlaisia vaivoja. Kirjelmissään lautakunnalle vakuutettu on kertonut jalkaan vaihtamansa siteen olleen vahvempi, joten kenkä oli tiukempi ja sitä joutui kampeamaan kenkälusikalla. Samalla nilkka oli vinossa. Portaissa kulkemisesta vakuutettu on kertonut vamman aiheuttajaksi terävän portaan reunan, johon paino kohdistui ja horjahdus aiheutti tapahtuman.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Kohdan 5.1.1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan lisäksi äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Kuten vakuutusyhtiö on asiassa esittänyt, terveen akillesjänteen repeäminen edellyttää lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakasta vammamekanismia. Jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat kuitenkin altistaa jänteen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumaa pidetään repeämän pääasiallisena aiheuttajana varsinkin, jos jänne on revennyt normaalin liikesuorituksen tai oman ponnistuksen seurauksena. Rappeuman syitä ovat paitsi ikääntyminen, myös toistuva rasitus ja tulehdukselliset tekijät. Jännekudoksen rappeumaa ei voi välttämättä havaita vain silmämääräisesti jännettä tarkastelemalla vaan sen toteaminen vaatii erikoistutkimuksia. Rappeumaan ei myöskään aina liity selvästi havaittavaa oireilua. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on yleisellä tasolla todettu erittäin suureksi.
Tässä tapauksessa vakuutetun antaman ensimmäisen tapaturmakuvauksen mukaan kantapäässä oli tuntunut äkillinen kipu, kun hän oli kantanut 12.11.2010 autonrenkaita portaita alas. Sen jälkeen jalalla oli vielä voinut varata, mutta se kipeytyi kovemmin 26.11.2010 vakuutetun laittaessa kenkää jalkaan. Kuvausten perusteella on todennäköistä, että vakuutetulla diagnosoitu akillesjänteen repeämä on ilmennyt aluksi osittaisena renkaita portaissa kantaessa ja jänne on katkennut lopullisesti 26.11.2010.
Vakuutetun vahingosta ensin antamasta kuvauksesta, jota on yleensä pidettävä luotettavimpana selvityksenä vahingon sattumistavasta, ei ilmene, että renkaita kantaessa jalkaan olisi kohdistunut mitään vakuutusehtojen kohdan 5.1 tai 5.1.1 mukaista äkillistä tai ulkoista vammautumismekanismia, taikka että vakuutettu olisi tilanteessa horjahtanut. Käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella vakuutettu ei ollut kuvannut tällaista vammamekanismia myöskään lääkärille.
Saadun selvityksen perusteella kyseessä on ollut lähinnä omaan tahdonalaiseen voimanponnistukseen vertautuva tilanne vakuutetun kantaessa renkaita portaissa. Sellaisena vammautumismekanismi 12.11.2010, sen enempää kuin myöhempi kengän jalkaan laittaminenkaan 26.11.2010 eivät ole lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella tyypillisesti riittäviä aiheuttamaan akillesjänteen repeämistä ilman, että jänteen repeämiseen on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa edellä mainittu jännekudosta heikentänyt rappeuma.
Tämän vuoksi käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen perusteella todennäköisin vaihtoehto on, että jänteen rappeuma on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa vakuutetun akillesjänteen repeämiseen. Koska vakuutusehtojen kohdan
6.1 mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta siltä osin kuin korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, on vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA