Haku

VKL 470/13

Tulosta

Asianumero: VKL 470/13 (2013)

Vakuutuslaji: Sairauskassat

Ratkaisu annettu: 06.11.2013

Sairauskassa-asia. Koskiko lääkärin antama hoitomääräys perinteistä lihashierontaa? Fysioterapian määräämistä koskeva lomake. Sääntöjen tulkinta. Selvitykset.

Tapahtumatiedot

A sai 15.8.2012 työterveyslääkäri K:lta hoitomääräyksen, joka oli merkitty fysioterapian tutkimus- ja hoitomääräystä koskevalle Kansaneläkelaitoksen hyväksymälle lomakkeelle (lomake 1374 SV 08.09). Lomakkeeseen oli päädiagnoosiksi merkitty M54 dorsalgia ja fysioterapian kohteeksi selkä. Hoidon tavoitteena oli määräyksen mukaan lihasjännityksen laukaisu ja oireiden lievitys. Hoitotiheydeksi oli merkitty noin 2–3 kertaa viikossa. Määräys koski 15 hoitokertaa ja se oli merkitty lomakkeelle fysioterapeuttista hoitoa koskevan otsakkeen alle nimikkeellä Yksilöllinen terapeuttinen harjoittelu sekä siihen liittyvä hieronta ja fysikaalinen hoito (koodi 300). A:n käyntiä työterveyslääkärillä 15.8.2012 koskevien sairauskertomusotteen merkintöjen mukaan A:lle oli annettu fysioterapialähete selkää koskien. Lisäksi A:lle oli määrätty lihasjännitystä laukaisevaa lääkettä ja lannerangan röntgentutkimus.

A kävi 20.8.–21.11.2012 H-nimisellä hierojalla 15 kertaa. Hän haki lisäetuuskorvausta perinteisestä lihashieronnasta.

Sairauskassan päätös

Sairauskassa on todennut asian käsittelyn yhteydessä seuraavaa. Sääntöjen mukaan lisäetuutena korvataan lääkärin määräämästä perinteisestä lihashieronnasta tai naprapaatin tai kiropraktikon tai osteopaatin antamasta hoidosta 50 prosenttia, kuitenkin enintään 150 euroa yhdestä hoitosarjasta kerran kalenterivuodessa, tai vaihtoehtoisesti lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ylittävältä osalta 50 prosenttia, kuitenkin enintään 150 euroa yhdestä hoitosarjasta kerran kalenterivuodessa. Sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin.

Sairausvakuutuslain järjestelmässä fysioterapeuttisen tutkimuksen ja hoidon kustannuksia korvataan edellyttäen, että annettu hoito on tai tehty tutkimus perustuu lääkärin määräykseen. Lääkärin samalla kertaa määräämä hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta. Lääkärin hoidon korvaamisen edellytyksenä on, että palvelut on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö. Näitä ovat sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, kätilö, fysioterapeutti, laboratoriohoitaja, erikoishammasteknikko, psykologi ja suuhygienisti, joille Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Jos hakemuksessa mainittua hoidon antanutta henkilöä tai toimintayksikköä ei ole Kelan rekisterissä, ei korvausta makseta.

Sairauskassan mukaan hieronta on hoitotarkoituksessa tehtävää kudosten mekaanista muokkausta. Hieronnan vaikutukset ovat moninaiset, pääasiassa se kuitenkin vaikuttaa vilkastuttamalla kudosten aineenvaihduntaa. Hierojaksi kouluttaudutaan lyhytjaksoisilla kursseilla hierojakouluissa, kun taas fysioterapeutin useampivuotinen koulutus tapahtuu ammattikorkeakouluissa. Valvira merkitsee terveydenhuollon ammattihenkilöistä ylläpidettävään rekisteriin ammattinimikettä käyttämään oikeutetun ammattihenkilön.

Sairauskassan mukaan vuonna 2009 lääkäri M antoi A:lle määräyksen [lomakkeella 1374 SV 12.05 ] kymmeneen kertaan hierontaa. Määräyksessä oli alleviivattu sana "hieronta". Hoito on otettu vuonna 2009 ja sen antoi hieroja H. Sairauskassa on maksanut näistä hoidoista hieronnan lisäetuuskorvauksen. Kassan mukaan vuonna 2011 lääkäri M antoi A:lle määräyksen 15 kertaan fysioterapiaa. A otti fysioterapeuttisia hoitoja vuonna 2011 fysikaalisessa hoitolaitoksessa ja hoidoista maksettiin sekä sairausvakuutus- että lisäetuuskorvaus 21.12.2011.

Puheena olevassa korvausasiassa sairauskassa on pyytänyt lääkäriltä sairauskertomuksen päivältä 15.8.2012. Sairauskertomuksessa on maininta määräyksestä fysioterapiaan. Työterveyslääkärin 15.8.2012 antama hoitomääräys koskee fysioterapiaa. Sen perusteella ei korvata hierontaa. Korvausoikeuden perusteena on, että vakuutettu ottaa juuri sitä hoitoa, mitä lääkäri on hänelle määrännyt.

Valitus

A:n valituksen mukaan hän on käynyt lääkäri M:n vuosina 2009 ja 2011 antamilla lähetteillä hieroja H:lla. Sairauskassa on maksanut aikaisemmista laskuista korvauksen. Lääkäri ei ole nimennyt hierojaa. A:n mukaan hän ei ole ajatellut, että hoito pitää ottaa jossakin määrätyssä paikassa. A kertoo, että lääkäri K on ihmetellyt asiassa annettua kielteistä korvausratkaisua.

Valituksen mukaan A kertoi työterveyslääkäri K:lle, että käynnit H:lla ovat auttaneet. H on pitkäaikaisen hoitosuhteen johdosta tuntenut A:n ammatin, harrastukset ja lihasongelmat. Hän on näillä tiedoilla osannut hieroa oikealla tavalla ilman, että asioita olisi tarvinnut joka kerta käydä läpi. A:n mukaan jos käynnit H:lla eivät olisi tehonneet, hän olisi mennyt muualle. Pääasiana on ollut A:n mukaan se, että hänen työkuntonsa on pysynyt hyvänä. A:n mukaan se vaiva, johon hän pyysi hoitomääräyksen työterveyslääkäriltä, on poistunut H:n tekemällä hieronnalla.

Sairauskassan vastine

Sairauskassan vastineen mukaan asiassa ei ole perusteita muuttaa sen tekemää päätöstä. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että asiakas ottaa juuri sitä hoitoa, mitä lääkäri hänelle on määrännyt. Tämä on myös kassan korvausperuste.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sairauskassan säännöt

Lisäetuudet

14 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 16 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan:

3) lääkärin määräämästä perinteisestä lihashieronnasta tai naprapaatin tai kiropraktikon tai osteopaatin antamasta hoidosta korvataan 50 prosenttia, kuitenkin enintään 150 euroa yhdestä hoitosarjasta kerran kalenterivuodessa; tai vaihtoehtoisesti lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen ylittävältä osalta 50 prosenttia, kuitenkin enintään 150 euroa yhdestä hoitosarjasta kerran kalenterivuodessa.

15§
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että

1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin; tai --

19 §
Näiden sääntöjen 14 §:n mukaisia etuuksia koskevat seuraavat rajoitukset:

1) sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin merkityn hierojan, naprapaatin, kiropraktikon tai osteopaatin antamaa hoitoa korvataan yksi, enintään 10 kerran hoitosarja ja fysioterapiaa yksi, enintään 15 kerran hoitosarja, joka on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta lukien;

3) korvaukseen oikeuttavaan hierontahoitoon voi määräyksen antaa lääkäri, työterveyshoitaja tai työfysioterapeutti;

Ratkaisu

Sairauskassan sääntöjen 14 §:n perusteella lisäetuutena voidaan korvata kustannuksia lääkärin määräämästä perinteisestä lihashieronnasta. Sääntöjen 19 §:n mukaan korvaukseen oikeuttavaan hierontahoitoon voi määräyksen antaa lääkäri, työterveyshoitaja tai työfysioterapeutti.

Tässä tapauksessa A on hakenut korvausta perinteisestä lihashieronnasta, jota hänelle on antanut hieroja H yhteensä 15 kertaa ajalla 20.8.–21.11.2012. A on korvausta hakiessaan viitannut työterveyslääkäri K:n 15.8.2012 antamaan hoitomääräykseen. Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n ottama hierontahoito perustunut lääkärin tai muun säännöissä tarkoitetun henkilön määräykseen. Toisin sanoen kysymys on siitä, koskeeko K:n 15.8.2012 antama hoitomääräys perinteistä lihashierontaa.

Hoitokäytännössä perinteistä lihashierontaa koskevia hoitomääräyksiä saatetaan antaa sillä Kansaneläkelaitoksen hyväksymällä lomakkeella, jonka ensisijaisena ja varsinaisena käyttötarkoituksena on fysioterapiaa koskevien tutkimus- ja hoitomääräysten antaminen. Syynä tällaiseen käytäntöön on ilmeisimmin se, että sairausvakuutuslain mukaisista korvausperusteista ei tule tarvetta perinteisen lihashieronnan hoitomääräystä koskevalle nimenomaiselle lomakkeelle.

Osapuolten kesken on riidatonta, että työterveyslääkäri M on aikaisemmin määrännyt 19.2.2009 A:lle 10 hoitokertaa perinteistä lihashierontaa fysioterapiaa koskevalla lomakkeella. Määräys on merkitty lomakkeen fysioterapeuttista hoitoa tarkemmin ottaen yksilöllistä terapeuttista harjoittelua sekä siihen liittyvää hierontaa ja fysikaalista hoitoa koskevaan kohtaan (koodi 300). Kyseisen kohdan sana ”hieronta” on alleviivattu. Hoidon kohteeksi on merkitty niska ja hartiat ja hoitotiheydeksi 2–3 kertaa viikossa. M:n antaman hoitomääräyksen diagnoosit koskevat niska-pääoireyhtymää/kaula-pääoireyhtymää (M53.0) ja hyvänlaatuista kohtauksittaista huimausta (H81.1). M:n vuoden 2009 määräys on koskenut 10 hoitokertaa. Tämä on se enimmäismäärä, jota sairauskassan tuolloin voimassa olleiden sääntöjen mukaan on yhden hoitomääräyksen perusteella voitu korvata lisäetuutena perinteisen lihashieronnan osalta, kun taas fysioterapiaa koskeva lisäetuuskorvaus ja myös sairausvakuutuslain mukainen korvausperuste ovat voineet käsittää 15 hoitokertaa.

A:lle on korvattu vuonna 2011 sairausvakuutuskoodilla 300 annettua fysioterapiaa yhdeksältä kerralta (hoitokerrat 14.2.2011, 18.2.2011, 28.2.2011, 7.6.2011, 29.8.2011, 12.9.2011, 16.9.2011, 19.9.2011, 31.10.2011). Annettua hoitoa koskevan selvityksen perusteella hoidon on määrännyt työterveyslääkäri M 27.1.2011 yhteensä 15 hoitokerralle. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytettävis-sään näitä hoitoja koskevaa hoitomääräystä.

Nyt tarkasteltava työterveyslääkäri K:n 15.8.2012 antama hoitomääräys on tehty myös fysioterapiaa koskevalle lomakkeelle. Hoidon kohteeksi on merkitty selkä. Hoitomääräykseen on merkitty diagnoosiksi selkäsärky (M54). Hoidon tavoitteeksi on merkitty lihasjännityksen laukaisu ja oireiden lievitys sekä hoitotiheydeksi noin 2–3 kertaa viikossa. Määräys on annettu 15 hoitokerralle.

Kun otetaan huomioon se, mitä sairauskassa on esittänyt hierontahoidosta yleisesti, voidaan työterveyslääkäri K:n 15.8.2012 antaman hoitomääräyksen mukaisen tavoitteen ja hoitotiheyden katsoa soveltuvan perinteisen lihashieronnan antamiseen. Toisaalta Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että myös fysioterapeutin antaman fysioterapeuttisen hoidon tavoitteena voi olla lihasjännityksen laukaisu ja oireiden lievitys sekä A:n vuoden 2011 hoitosarjan syyskuun käynnit huomioiden mahdollisena, että fysioterapeutista hoitoa voidaan antaa lyhyin väliajoin. Lautakunta ei ole voinut päätellä työterveyslääkäri K:n 15.8.2012 antaman hoitomääräyksen tavoitteista ja hoitotiheydestä, että kysymyksessä olisi nimenomaisesti perinteistä lihashierontaa koskeva määräys. Tällaista päätelmää ei voida myöskään tehdä hoitomääräykseen merkittyjen selkää koskevan diagnoosin ja hoidon kohteen perusteella.

Työterveyslääkäri K:n 15.8.2012 antama hoitomääräys koskee 15 hoitokertaa. Tämä määrää vastaa sitä hoitokertojen enimmäismäärää, joka yhden hoitosarjan osalta voi tulla korvattavaksi sairausvakuutuslain perusteella fysioterapeutin antamasta fysioterapiasta. Sairauskassan sääntöjen mukaan yhden hoitomääräyksen perusteella voidaan lisäetuutena suorittaa korvausta perinteisestä lihashieronnasta korkeintaan 10 hoitokerralta. Esitetystä selvityksestä ei voida todeta, onko työterveyslääkäri K tuntenut sairauskassan sääntöjen korvausperusteet perinteisen lihashieronnan korvaamisen osalta tai onko hän antanut hoitomääräystä antaessaan merkitystä sairausvakuutuslain korvausperusteille. A:lle määrättyjen hoitokertojen 15 lukumäärän voidaan kuitenkin katsoa viittaavan enemmin siihen, että K:n antama määräys koskisi fysioterapeutin antamaa fysioterapiaa.

A:lle 15.8.2012 annettu hoitomääräys on tehty fysioterapian määräämisessä käytettävälle lomakkeelle eikä Vakuutuslautakunnalle esitetyssä selvityksessä ole ilmennyt seikkoja, jotka osoittaisivat määräyksen koskevan perinteistä lihashierontaa. Vakuutuslautakunta pitää sen käytössä olevan selvityksen perusteella todennäköisempänä, että K:n 15.8.2012 antama hoitomääräys on koskenut fysioterapeutin antamaa fysioterapiaa. Asiassa jää selvittämättä, että A:n perinteistä lihashierontaa koskevat vuoden 2012 hoitokäynnit olisivat perustuneet lääkärin tai muun säännöissä mainitun henkilön antamaan määräykseen. Tällaisessa tilanteessa A:lla ei ole sääntöjen perusteella oikeutta perinteisen lihashierontahoidon hoitokäyntejä koskevaan lisäetuuskorvaukseen siinäkään tapauksessa, että hän ei ole saanut hyväkseen samalta kalenterivuodelta fysioterapiaa koskevaa lisäetuuskorvausta. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen, Lehti ja Åsnabrygg. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia