Tapahtumatiedot 

Vakuutettu A (s. 1965) pelasi 24.1.2013 jääkiekkoa maalivahtina, kun alakulmaan tullutta laukausta torjuessaan iski jalkatyynyn maahan, minkä yhteydessä vasen polvi kipeytyi ja siinä tuntui rusahdus. Polvessa todettiin sittemmin nivelruston repeämä, jota hoidettiin fysioterapialla ja omatoimisella kuntoutuksella. Oireiden jatkuttua vielä syyskuussa 2013 suunniteltiin rustovaurion korjaamista leikkauksella.

A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö maksoi korvausta vahingosta aiheutuneista hoitokuluista 1.7.2013 saakka. Korvauspäätöksessään 10.7.2013 yhtiö katsoi, että tämän jälkeen syntyneet hoitokulut johtuivat vasemman polven tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä vaivoista. Yhtiö viittasi 7.2.2013 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa ei yhtiön käsityksen mukaan ollut todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä.

A:n reklamaation johdosta asia käsiteltiin vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, joka toisti lausunnossaan 13.8.2013 korvauspäätöksessä 10.7.2013 esitetyn. Lisäksi viitattiin A:lla samassa polvessa vuonna 2006 todettuihin rustovaurioihin.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii korvausta polven hoitokuluista myös 1.7.2013 jälkeiseltä ajalta. A toteaa, että vuoden 2006 tapaturman jälkeen kipu tuntui selvästi alempana (säären ja polven yhtymäkohdassa) kuin nyt ja tämä vamma parani tehdyn leikkauksen jälkeen. Nyt sattuneen tapaturman jälkeen kipu tuntuu reiden ja polven yhtymäkohdassa. Kivun syy-yhteys 24.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan on ilmeinen ja polvessa on todettu rustovaurio. A katsoo, ettei voida sanoa, etteikö vaurio olisi syntynyt tapaturmassa.

Vakuutusyhtiön vastine  

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään ja muutoksenhakuelimensä lausunnossa esitetyn ja katsoo edelleen, ettei A:n polven oireilussa 1.7.2013 jälkeen ole enää kyse tapaturman seurauksista, vaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 30.1.2013, 1.7.2013 ja 2.9.2013, sairauskertomusteksti 1.7.2013 ja magneettikuvauslausunto 7.2.2013.

E-lääkärinlausunnon 30.1.2013 mukaan A on kliinisessä tutkimuksessa kävellyt täydellä painolla ja päässyt kyykkyyn ja ylös. Makuulla vasemman polven liike on ollut täysi eikä nivelessä ole ollut nesteilyä havaittavissa. Nivelraon tasassa sisäsivulla säärtä ulospäin käännettäessä todettiin aristusta. Polvessa ei ollut epävakautta ja polvilumpio-reisiluunivel ei aristanut. Lausunnon mukaan polvi oli tähystetty vuonna 2004, reisiluun sisemmän nivelnastan rustopintaa siistitty ja tehty poraukset rustorakenteen vahvistamiseksi.

7.2.2013 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa todettiin mm. reisiluun sisemmän nivelnastan kielekemäinen rustovaurio ja rustopinnan epätasaisuutta. E-lausunnon 1.7.2013 mukaan polvi ei ole haitannut tavallista käyttöä ja olemista, mutta A haluaisi jatkaa liikuntaharrastusta jääkiekkomaalivahtina, mitä polvi ei tunnu kestävän. Kliinisessä tutkimuksessa kävely on sujunut hyvin ja ontumatta, ojennus on ollut täysi ja stabiilius moitteeton. Turvotusta ei ole ollut. Aristus on paikantunut sisemmän nivelraon tuntumaan. Kierto-vääntöliikkeissä ei ole ilmennyt erityisempää eikä rahinaa ole kuulunut. A on saanut lähetteen fysioterapiaan. E-lausunnon 1.7.2013 mukaan A:n polvi on rustovaurioiden vuoksi tähystetty vuonna 2006. E-lääkärinlausunnon 2.9.2013 mukaan polven kliininen status on tuolloin ollut vastaava kuin käynnillä 1.7.2013. Polven oireet ovat edelleen jatkuneet, harjoittelu ei ole A:n kertoman mukaan johtanut parempaan. Käynnillä 2.9.2013 on suunniteltu polven tähystystä rustopinnan korjaamiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen toistaa lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että A:n vasen polvi on 24.1.2013 kipeytynyt sinänsä jääkiekkoon kuuluvan tavanomaisen suorituksen yhteydessä aiheutuneen lievän venähdyksen vuoksi. Karjalaisen mukaan nivelpintojen vaurioiden synty kyseisellä mekanismilla ei ole mahdollinen. Tapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot 1.7.2013, mukaan lukien 7.2.2013 tehty magneettitutkimus. Myöhemmin esitetty rustopinnan korjaustoimenpide on perusteltua suorittaa aiemmin kehittyneen reisiluun sisemmän nivelnastan rustomuutoksen aiheuttaman oireilun johdosta. Tuore nivelpinnan rustovaurio aiheuttaa voimakkaan kivun, varausarkuuden ja niveltoimintojen alenemisen sekä usein nivelensisäisen verenvuodon, mitkä oireet johtavat hoitoon hakeutumiseen ja tulevat alkuvaiheessa todetuiksi.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse siitä, onko A:n vasemman polven oireilun katsottava olevan syy-yhteydessä 24.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan 1.7.2013 jälkeen vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunta viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n vasemmassa polvessa on tapaturman 24.1.2013 jälkeen todettu reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurio. Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n polvi on vuonna 2004 tai vuonna 2006 tähystetty ja siinä on jo tuolloin todettu rustovaurioita. Tähystyksessä polven rustopintaa on siistitty ja poraukset tehty rustorakenteen vahvistamiseksi. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta toteaa, että tuore polven rustovaurio oireilee yleensä voimakkaasti ja aiheuttaa voimakkaan kivun, varausarkuuden ja niveltoimintojen alenemisen sekä usein nivelensisäisen verenvuodon. A:n polvi on vahingon jälkeisissä kliinisissä tutkimuksissa kuitenkin ollut lähes normaali sisemmän nivelraon seudulla tuntunutta aristusta lukuun ottamatta. Lisäksi kuvattu tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen lievä eikä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan voi aiheuttaa nivelpintojen vaurioita.

Ottaen huomioon tapaturmamekanismin, A:n polven vähäiset oireet kliinisissä tutkimuksissa sekä polvessa jo vuosia ennen tapaturmaa todetut rustovauriot, Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että nyt todetut rustovauriot olisivat syy-yhteydessä 24.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus A:n vasemman polven hoitokuluista on 1.7.2013 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA