Vakuutusyhtiö oli saanut lomittajalta selvityksen, jonka mukaan kyseessä olevan lehmän lypsäminen oli aina kestänyt ajallisesti kauan. Utarevian havaittuaan lomittaja oli hoitanut lehmää asianmukaisesti ja ammattitaidolla. Lehmä oli syönyt ja voinut muuten hyvin lomituksen loputtua ja utaretulehdus oli helpottunut. Lomituksen loppuessa kyseessä oleva lehmä oli voinut hyvin. Lääkärinkertomuksessa 8.10.2006 lehmä oli ollut kuumeinen ja syömätön.

 

Maanviljelijä oli esittänyt useita puutteita lomittajien työssä. Ne liittyivät pääasiassa hygieniaan. Suurena syynä oli pidetty sitä, että pyynnöistä huolimatta ei samaa lomittajaa ollut järjestetty koko loman ajaksi.

 

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin mukaan tilatankin solulukujen perusteella vaikutti siltä, että tilalla oli utaretulehdusten hallinnassa ongelmia. Soluluvut olivat nousseet useaan otteeseen yli 200 000. Kyseessä oleva lehmä oli poikinut jo yhdeksän kertaa ja sillä oli ollut useita utaretulehduksia, mikä altisti sitä utaretulehduksille. Lisäksi lehmä oli ollut epänormaalilla tavalla pitkälypsyinen, mikä sinällään altisti utaretulehduksille. Kyseisen utaretulehdusbakteerin leviäminen ei ollut todennäköistä lomittajan kuvaamia varotoimenpiteitä noudattaen. Se, että korvausta voitiin vastuuvakuutuksesta suorittaa, edellytti vakuutuksenottajan palveluksessa olevan henkilön työssä aiheuttamaa huolimattomuutta, virhettä tai laiminlyöntiä. Vakuutusyhtiö ei pitänyt saatujen selvitysten perusteella todennäköisenä, että lomittajan osuus ko. lehmän sairastumiseen olisi ollut merkittävä. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan asiassa ei ollut pystytty näyttämään toteen sitä, että lehmä olisi sairastunut maatalouslomittajan aiheuttamasta virheestä, huolimattomuudesta tai laiminlyönnistä. Tuottamuksen puuttuessa ei korvausta maksettu kunnan vastuuvakuutuksesta.

 

Lausuntopyynnössä on mm. todettu, että lomittajan väite siitä, että lomituksen loppuessa olisi lehmän utare ollut pehmeä, ei pitänyt paikkaansa. Kun maanviljelijä oli tullut aamulla 5.10. navettaan, ei lehmän takaneljänneksestä ollut saanut maitoa kahta kupillista, ei koneella lypsäen eikä käsin. Lomituspalvelujohtajan ja eläinlääkärin lausunnot eivät olleet pitäneet paikkaansa. Maanviljelijä ihmettelee, minkä vuoksi lehmän utare ei hänen omassa lypsyssään koskaan tulehtunut, vaan kaikki tulehdukset tulivat lomitusaikana. Lehmän pitkälypsyisyys ei altistanut utaretulehdukselle. Kestolypsyhanskat altistavat tulehduksille, kun niitä käytetään tilalta toiselle. Korvauskäsittely on ollut myös hidasta.

 

Utarevian havaittuaan lomittaja on hoitanut lehmää asianmukaisesti ja ammattitaidol­la. Lehmä oli syönyt ja voinut muutenkin hyvin lomituksen loputtua ja uta­retulehdus oli helpottunut, utareen takaneljännes oli tyhjentynyt ja utare tuntunut pehmeältä lypsyn loputtua. Lehmä oli lomittajan mukaan voinut hyvin lomituk­sen lopussa 4.10.2006. Eläinlääkärin kertomuksen mukaan lehmä oli 8.10.2006 kuumeinen, syömätön ja utaretulehdus pahentunut. Tähän maatalouslomittaja ei ollut voinut vai­kuttaa, koska lomitus oli päättynyt muutamaa päivää aikaisemmin. Lomittaja oli kerto­nut pitäneensä lomittaessaan aina puhtaita, riittävän kuumassa pestyjä vaatteita, käyttäneensä uusia käsineitä tilalla ja pesseensä saappaat aina ensin tilalla ja sitten vielä kotona.

 

Asiantuntijaeläinlääkäriltä saadun tiedon mukaan tilatankin solulukujen perusteella vaikutti siltä, että tilalla oli utaretulehdusten hallinnassa ongelmia. Soluluvut nousivat useaan otteeseen yli 200 000. Maanviljelijän mukaan korkea soluluku oli voinut johtua siitä, että karjassa oli ollut yksikin lehmä kiimassa, vaikka yhdelläkään ei olisi tulehdusta. Asiantuntijaeläinlääkäri pitää tätä selitystä epäuskottavana, koska soluluvut ovat useaan otteeseen ja toistuvasti olleet yli 200 000 ja on hyvin epätodennäköistä, että näin pienestä karjasta riittäisi jokaiselle kerralle kiimainen lehmä. Eläinlääkärin käsityksen mukaan tyypillisempi ja todennäköisempi syy on krooninen utaretuleh­dus. Kiimaisellakin lehmällä solulukujen kohoaminen näin korkealle on todennäköi­sesti kroonisen utaretulehduksen aiheuttamaa. Kyseisen bakteerin aiheuttama utare­tulehdus esiintyy tyypillisesti kroonisena ja piilevänä. Tulehdus on voinut olla sekä ko. lehmässä että tilan muissakin lehmissä mahdollisesti jo pitkään kroonisena ja piilevänä. Tällöin tulehdusta ei välttämättä havaita muuten kuin korkeiden solulukujen perusteella. Asiantuntijaeläinlääkärin mukaan voidaan hyvin vahvoin perustein epäillä ongelmia utaretulehdusten hallinnassa, kun soluluvut useaan otteeseen nousevat yli 200 000.

 

Kyseessä oleva lehmä oli poikinut jo yhdeksän kertaa ja sillä oli ollut useita utaretu­lehduksia, mikä altistaa sitä uusille utaretulehduksille. Lisäksi lehmä oli ollut epänormaalilla tavalla pitkälypsyinen, mikä asiantuntijaeläinlääkärin mukaan jo sinäl­lään altisti sitä utaretulehduksille. Asiantuntijaeläinlääkärin käsityksen mukaan lehmän lypsyaika oli ollut niin epänormaalin pitkä, että vaikka maitoa olisikin tullut koko lypsyn ajan, viittaa lypsyajan pituus joka tapauksessa ongelmiin. Kyseisen uta­retulehdusbakteerin leviäminen lomittajan mukana ei ollut todennäköistä lomittajan ku­vaamia varotoimenpiteitä noudattaen. Asiantuntijaeläinlääkärin mukaan lomittajan toiminnassa ei ilmene mitään riskiä, että hän olisi voinut tuoda bakteerin tilalle ja aiheuttaa utaretulehduksen.

 

Korvauksen suorittaminen vastuuvakuutuksesta edellytti sitä, että vakuutuksenotta­jan palveluksessa oleva henkilö oli työssään huolimattomuudella, virheellä tai laimin­lyönnillä aiheuttanut vahingon. Sairastumisen syystä ei ollut esitetty muuta selvitystä kuin maanviljelijän käsitys lomit­tajan huolimattomasta toiminnasta lomituksen aikana. Asiassa ei ollut pystytty näyttä­mään toteen sitä, että lehmä olisi sairastunut lomittajan virheen, huolimattomuuden tai laiminlyönnin seurauksena. Syy-yhteyttä lehmän sairastumisen ja lomittajan toi­minnan välillä ei ollut osoitettu. Lomittajan työskentelyssä ei ollut ylipäätään osoitettu ol­leen huolimattomuutta tai virheellisyyttä. Koska vahingon ei ollut näytetty aiheutuneen kunnan tai sen työntekijän tuottamuksesta, vahinkoa ei voitu korvata kunnan vastuuvakuutuksesta.

 

 

Vakuutuksenottaja ei ole antanut asiassa omaa vastinettaan.

 

 

Vakuutuslautakunta on pyytänyt ELT Vesa Rainiolta lausunnon seuraavista seikoista:

 

1)      Onko lomittaja hoitanut lehmää asianmukaisesti?

2)      Onko lypsäminen tehty asianmukaisesti?

3)      Onko lomittajan toiminta ennen ja jälkeen lypsämisen ollut asianmukaista?

4)      Onko lehmän ruokinta ollut asianmukaista?

5)      Onko hygienia lehmän hoidossa ollut asianmukaista?

6)      Onko lomittajan oma hygienia ollut asianmukaista? Esim. vaatetus ja käsienpesu?

7)      Onko ruokinta-astioiden ja lypsykoneiden puhtaanapito ollut asianmukaista?

8)      Olisiko lomittajan tullut pyytää paikalle eläinlääkäri utaretulehduksen alettua?

9)      Jos lomittajan taholta on joltain osin ollut laiminlyöntejä tai huolimatonta, niin miltä osin?

10) Kuinka todennäköistä on, että Heini-lehmän utaretulehdus on aiheutunut jostain lomittajan menettelystä? Mikä / mitkä tämä / nämä mahdolliset tekijä/t on/ovat olleet? Pyydän myös arviota todennäköisyyden asteesta.

11) Mikä vaikutus lomittajan vaihtumisella kesken lomitusjakson on ollut utaretulehtumisen kehittymiseen Heinä-lehmälle?

12) Onko kyseessä olevalla lehmällä ollut jokin sellainen tekijä, joka on alistanut sen utaretulehdukselle?

13) Voiko tilatankin soluluvuista päätellä sellaista, jolla on merkitystä tapauksen arvioinnin kanssa?

14) Voiko ko. lehmän terveys- tai siemennyskorteista päätellä sellaista, jolla on merkitystä tapauksen arvioinnin kanssa?

15) Vaikuttavatko jotkin muut seikat asian arvioinnissa?

 

Vesa Rainio on antanut seuraavanlaisen lausunnon:

Vahinkotapahtumana on utaretulehdus, jonka ensimmäiset näkyvät oireet on havaittu viljelijän poissa ollessa ja maatalouslomittajan ollessa karjanhoidosta vastuussa. Viljelijä ilmoittaa lehmän olleen ennen lomitusta terve, mutta toimitettuun aineistoon ei sisälly tätä tukevaa lehmäkohtaisen solulukuseurannan tietoa.

 

Vahinkotapahtuman kohteena oleva lehmä on iäkäs ja umpeenpanolääkitykset mukaan lukien toistakymmentä kertaa utaretulehduksen vuoksi lääkitty. Taudinaiheuttaja S. aureus on luonteeltaan kroonisen, piilevän utaretulehduksen aiheuttaja. Tämän vuoksi mahdollisuus, että lehmä on kantanut kyseistä bakteeria jo ennen lomitusta, mahdollisesti jopa useita vuosia, on olemassa eikä sen todennäköisyys ole vähäinen. Tämän selvittämiseksi arvokkaita tietoja olisivat koelypsyjen solutiedot, mikäli tila kuuluu tuotosseurantaan ja tiedot lehmän lähivuosien antibioottihoitojen yhteydessä otettujen utaretulehdusbakteerinäytteiden laboratoriotuloksista (myös ”ei kasvua” –tuloksista). Mikäli kumpaakaan ei ole saatavilla, ei vahinkotapahtuman ainoana lähtökohtana ole oletus, että lehmä olisi saanut S. aureus –tartunnan lomituksen aikana, vaan huomioon tulee ottaa myös mahdollisuus, että piilevä utaretulehdus on tuolloin muuttunut oireiseksi. Jäljempänä pyritään siis käsittelemään sekä mahdollisuutta, että lehmä oli terve lomituksen alkaessa että sitä mahdollisuutta, että se lomituksen alkaessa jo kantoi S. aureus –bakteeria piilevänä utaretulehduksena.

 

1)      Toimitetusta aineistosta ei yksiselitteisesti ilmene, että lomittaja olisi hoitanut lehmää ohjeiden vastaisesti altistaen sen utaretulehdukselle. Maanviljelijän valitusta lomittajan vaihtamisesta kesken lomituksen on perusteltu mm. siltä kannalta, että viljelijän antama työnopastus on tärkeä osa lomitusta. Aineistosta ei ilmene, miten lomitusjakson jälkimmäisen lomittajan opastus on järjestetty. Lehmän lypsäminen jopa puolen tunnin ajan on vastoin yleistä käytäntöä ja vaatii erityistä painostusta opastuksessa. Lehmä vierastaa hoitokäytännön muutoksia ja voidaan tässä mielessä sanoa, että lomitusjakso on aina jonkinasteisesti lisääntyneen utaretulehdusriskin aika.

 

2)      Maanviljelijän oma lypsykäytäntö tämän lehmän kohdalla vaikuttaa suositusten vastaiselta. Lomittajan on kuitenkin viisainta pyrkiä lypsämään lehmä hyvin samaan tapaan kuin sitä tavallisestikin lypsetään. Onko ohjeita tunnollisesti noudatettu, saa aineistosta ristiriitaisen vastauksen. Aineistossa esiintuodut havainnot voisi ehkä parhaiten selittää tilanne, jossa lomittaja parhaansa mukaan noudattaa ohjeita, mutta lehmä tästä huolimatta pidättää maitonsa.

 

3)      Lomittajan oman kertomuksen mukainen toiminta lypsyn yhteydessä on asiallista.

 

4)      Ruokinnassa on hyvin vähän tekijöitä, joiden tiedettäisiin altistavan S. aureus –utaretulehdukselle. Ei ole syytä epäillä, että lomittaja olisi ruokkinut lehmää ohjeiden vastaisesti niin, että S. aureus­tulehdusvaara olisi lisääntynyt.

 

5)      Maanviljelijän kirjoittamasta saa käsityksen, että vedinkastoaineen ja vedinrasvan käytetyissä ainemäärissä olisi ollut aliannostelua verrattuna annettuihin ohjeisiin – tai ainakin tilan käytäntöön. Tätä väitettä lomittaja ei yksityiskohtaisesti ole kiistänyt. Samoin ei ole kiistetty väitettä riittämättömästä kuivituksesta. Nämä asiat ovat molemmat relevantteja utaretulehdusriskin kannalta.

 

6)      Lomittajan vaatetus vaikuttaa asianmukaiselta. Maanviljelijä on moittinut lypsyä käsineet kädessä, mutta ei ole etukäteen opastanut lypsämään ilman käsineitä tai mainitsemillaan kertakäyttökäsineillä. Toisaalta lomittajan vaihtumisen takia hänellä ei ole perehdytyksessä ollut tilaisuutta puuttua jälkimmäisen lomittajan rutiineihin, koska ei ole tämän työskentelyä nähnyt. Mikäli lomitus on järjestetty viljelijän etukäteen tietämättä kahdella lomittajalla muusta kuin ylivoimaisesta syystä, valitus on aiheellinen. Ei niinkään hygienian kuin lehmän tottumuksille vieraan lypsytyötuntuman kannalta.

 

7)      Ruokinta-astioiden puhtaanapito ei ole vahinkotapahtuman kannalta oleellista. Maanviljelijällä on ollut valittamista lypsykoneen puhdistuksesta. Tähän lomittaja ei ole yksityiskohdin vastannut. Kaikki lypsyn puhtauteen liittyvä on vahinkotapahtuman kannalta oleellista. Bakteeri ei tämän ikäisen lehmän utaretulehduksessa yleensä eliminoidu millään hoidolla, joten taudin lehmään tultua nopeimmillakaan toimenpiteillä ei lehmää todennäköisesti olisi saatu paranemaan.

 

8)      Vahinkoa kärsineen esille tuomista seikoista sellainen, josta lomituksen järjestäjä on vastuussa ja jolla voi olla merkitystä vahinkotapahtuman syntymiseen, on lomittajan vaihtaminen kesken lomituksen. Mikäli tämä on tapahtunut ilman maanviljelijän etukäteishyväksyntää ja ilman pakottavaa – esim. lomittajan sairastumisesta johtuvaa – syytä, on korvausvaatimus nähdäkseni jossain määrin perusteltua. Muulta osin aineistosta ei ilmene sellaista toteen näytettyä tahallista tuottamusta tai laiminlyöntiä, jonka perusteella lomittaja tai lomitus muuten olisi syypää vahinkotapahtumaan.

 

Asiantuntijalausunto on annettu kummallekin osapuolelle tiedoksi.

 

Lausunnonpyytäjä on todennut lisävastineessaan, että kaikki kyseiset lehmän utaretulehdukset ovat ensimmäisestä alkaen lomittajien aiheuttamia. Ne on saatu aina sellaisella lomalla, jossa lomittaja on vaihtunut kesken lomituksen. Lausunnonpyytäjä katsoo olevansa oikeutettu saamaan lomittajan koko loman ajaksi. Hän on tilallaan ainoa lomaan oikeutettu. Häneltä ei voida vaatia opastajaa loman aikana tulevalle toiselle lomittajalle. Hän on ainoa, joka osaa selittää ja näyttää kaiken. Lomittajien välinen tiedonsiirto ei toimi kunnolla. Aina 60–70 % asioista jää kertomatta. Kirjallisia ohjeita lomittaja ei ehdi lukea, koska ne olisivat 30-40 sivun mittaiset.

 

Vuosi 2007 oli ensimmäinen 10 vuoteen, kun joka lomalla oli yksi ja sama lomittaja ja lehmät pysyivätkin lomitusten aikana terveinä.

 

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että asiantuntijalausunto tukee yhtiön kantaa siitä, ettei vahinko ole aiheutunut lomittajan virheestä, huolimattomuudesta tai laiminlyönnistä. Lomitta­jan toiminta lypsämisen yhteydessä on ollut asiallista.

 

Lomittajan vaihtumisesta kesken lomitusjakson on todettu, että kunnan lomituspalvelun johtavan lomittajan mukaan lausunnonpyytäjän tilalla lomittaja jouduttiin vaihta­maan kesken lomituksen lomittajan lepotarpeen vuoksi. Kyseessä olevalla tilalla lomi­tustyö on raskasta ja tilalla toimineen lomittajan näkemys omasta jaksamisestaan oli otettava huomioon lomituksia määrättäessä. Lomittaja oli koke­nut jaksavansa tilalla kolme tai neljä päivää kerrallaan. Viljelijä oli ollut lomittajan vaihtamisesta tietoinen. Kunnan johtavan lomittajan mukaan lomituspalveluissa pyritään aina lomittajan vaihtuessa kes­ken lomituksen varmistamaan lomituksen häiriötön jatkuminen, yhtenäiset toimintata­vat ja työskentelyrutiinit, jotta lypsytapahtuma ei häiriintyisi lomittajan vaihdoksesta. Jos viljelijä ei pääse itse uutta lomittajaa opastamaan, ensimmäinen lomittaja opastaa seuraajaansa. Kunta ja sen työntekijät ovat tehneet parhaansa lomituksen sujumiseksi ongelmitta. Lomittajan vaihtaminen kesken lomituksen on ollut välttämätöntä lomittajan jaksamisen vuoksi. Koska vahingon ei ole näytetty aiheutuneen kunnan tai sen työntekijän tuottamuksesta, ei vahinkoa voida korvata kunnan vastuuvakuutuksesta.

 

 

 

Kunnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 33.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutettu henkilö-, esine- tai varallisuusvahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oi­keuden mukaan korvausvastuussa.

 

 

Lausunnonpyytäjän eli vahinkoa kärsineen loman aikana ovat kunnan maatalouslomittajat hoitaneet lausunnonpyytäjän lehmiä. Lomaa on ollut 25.9.–4.10.2006, jona aikana lomittaja on kerran vaihtunut. Lomituksen loppupuolella on yhdellä lehmällä havaittu utaretulehdus. Ko. lehmä on syntynyt 12.7.1993 ja se on ollut pitkälypsyinen. Lisäksi lehmällä on hoidettu ennen kyseessä ollutta utaretulehdusta toistakymmentä utaretulehdusta. Utaretulehduksen aiheuttajaksi on todettu stafylokokki aureus -bakteeri, joka on luonteeltaan lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kroonisesti piilevän utaretulehduksen aiheuttaja. Ko. bakteeri on vaikea hoidettava antibiooteilla. Taudin pitkittyessä on lehmä jouduttu teurastamaan. Maanviljelijä on katsonut, että lehmän teurastaminen on ollut seurausta maatalouslomittajan tai kunnan menettelystä.

 

Jotta kyseessä olevassa tapauksessa olisi voitu sulkea pois edellä mainittu krooninen, piilevä utaretulehdus, olisi lautakunnan asiantuntijalausunnon mukaan lautakunnalla tullut olla käytettävissään koelypsyjen solutiedot sekä lehmän lähivuosien antibioottihoitojen yhteydessä otettujen utaretulehdusbakteerinäytteiden laboratoriotulokset. Näitä tietoja on pyydetty lausunnonpyytäjältä, mutta niitä ei ole saatu. Vakuutuslautakunnan pyytämästä asiantuntijalausunnosta ilmenee, että lomittaja ja varsinkin lomittajan vaihdos ovat sinällään suuri riski sille, että lehmä saa utaretulehduksen.

 

Jotta kunnan vastuuvakuutuksesta voitaisiin maksaa lausunnonpyytäjälle korvausta lehmän menetyksestä, olisi lausunnonpyytäjän pystyttävä osoittamaan, että utaretulehdus on aiheutunut lomittajan huolimattomuudesta lehmän hoidossa tai kunnan huolimattomuudesta lomitusjärjestelyissä.

 

Saamansa selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei lehmän utaretulehduksen voida katsoa aiheutuneen lomittajan huolimattoman hoidon tai laiminlyönnin seurauksena. Vakuutuslautakunta katsoo myös, ettei huolimattomana lomituksen järjestämisenä voida pitää sitä, että lomitusjaksolla on ollut kaksi lomittajaa, vaikka lomittajan vaihtaminen kesken lomituksen lisääkin utaretulehduksen riskiä. Maanviljelijä on tiennyt, että lomittaja tulee vaihtumaan kesken lomitusjakson. Lomittajanvaihdon eläimille aiheuttamaa stressiä olisi voitu vähentää antamalla lomittajille kunkin lehmän yksilölliset hoito-ohjeet kirjallisena. Lehmän utaretulehduksen ei ole täten näytetty aiheutuneen kunnan tai sen työntekijän huolimattoman menettelyn seurauksena eikä korvauksia vahingosta tule maksaa kunnan vastuuvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä on tämän vuoksi pidettävä asianmukaisena.

 

Lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann sekä jäsenet Aminoff, Kaivola, Kallioinen, Meincke, Nyyssölä ja Sjögren. Sihteerinä toimi Snellman.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA