Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 8.5.2012 mukaan vakuutettu A (s. 1995) oli 5.4.2012 nousemassa tuolilta ylös, jolloin hän jostain syystä horjahti ja kaatui lattialle ja hänen vasen polvensa vääntyi. A hakeutui polven kipeytymisen vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 19.4.2012, jolloin epäiltiin sisemmän sivusiteen tai sisemmän nivelkierukan vammaa. 31.5.2012 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa ei löytynyt nivelkierukan tai sivusiteen vammoja tai muitakaan oireita selittäviä löydöksiä. Oireiden yhä jatkuttua ehdotettiin polven tähystystä oireiden syyn selvittämiseksi ja ongelman hoitamiseksi.
Korvausta polven hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö korvasi kulut 31.5.2012 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Korvauspäätöksellä 24.8.2012 yhtiö kieltäytyi antamasta maksusitoumusta ehdotettuun tähystystoimenpiteeseen ja korvaamasta hoitokuluja 31.5.2012 jälkeiseltä ajalta, koska katsoi, että magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset eivät olleet tapaturmaperäisiä.
A toimitti yhtiölle hoitavan lääkärinsä vastineen asiassa, minkä perusteella yhtiö antoi asiassa uuden, sisällöltään aiempaa vastaavan korvauspäätöksen.
Valitus
A:n ja A:n huoltajan Vakuutuslautakunnalle toimittamassa valituksessa vaaditaan polveen suunnitellun tähystystoimenpiteen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. A on 17-vuotias eikä hänellä ole todettu nivelsairauksia tai mitään synnynnäistä vikaa, joka olisi vaikuttanut vahinkotapahtuman syntyyn. Polveen on sattunut tapaturma, joka kuuluu vakuutusyhtiön myöntämän vakuutuksen piiriin. Myöskään magneettikuvauksessa ei ole todettu synnynnäisiä vammoja tai sairauksia. Kyseessä on epäselvä tilanne, joka tulisi tutkia tähystystoimenpiteellä huomioiden sekin, että A ei pysty nyt normaalisti liikkumaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihinsa, joiden mukaan tapaturman hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin, kuin ne on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Yhtiö katsoo, ettei A:lle 31.5.2012 tehdyssä magneettitutkimuksessa ole todettu mitään objektiivista vammalöydöstä, joka edellyttäisi ehdotettua leikkausta tapaturmavakuutuksen perusteella. Sen sijaan tutkimuksessa on todettu ulomman nivelkierukan diskoidi muotovariantti, joka todennäköisemmin aiheuttaa A:n polven lukko-oireilun. Kyseessä on polven rakenteellinen vika, joka saattaa ajan ollen aiheuttaa jopa kierukan repeämän ilman ulkoista tapaturmamekanismia. Koska vammalöydökset puuttuvat, suunniteltu tähystystoimenpide ei ole tapaturmavamman hoitamiseksi tarpeen. Kyseinen toimenpide ei ole myöskään tarpeellinen vakuusyhtiön korvausvelvollisuuden selvittämiseksi, koska magneettitutkimus on jo luotettavasti osoittanut, ettei polvessa ole tapaturmaperäisiä löydöksiä. Yhtiö tulee kuitenkin käsittelemään asian uudelleen ja muuttamaan aikaisempaa päätöstään, mikäli leikkaus tehdään ja löydöksenä on tapaturmaperäinen vammalöydös.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on hakeutunut polven kipeytymisen takia lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 19.4.2012, jolloin todettiin palpaatioarkuutta sisemmän sivusiteen (MCL) ja sisemmän nivelraon alueella. Muualla ei todettu merkittävää arkuutta. Risti- ja sivusiteet vaikuttivat stabiileilta. McMurrayn koe mediaalinivelrakoon oli positiivinen ja polvilumpiota manipuloidessa esiintyi lievää mediaalista kipua, mutta polvilumpio ei kuitenkaan vaikuttanut löysältä. (E-lääkärinlausunto 25.4.2012.)
Magneettitutkimuksessa 31.5.2012 todettiin polvinivelessä vain pieni tilkka, lähinnä normaalimäärä nestettä. Sisempi ja ulompi nivelkierukka näyttivät ehjiltä. Ulommassa nivelkierukassa todettiin kierukan diskoidiin muotoon viittaava löydös. Sivusiteet todettiin ehjiksi. (Radiologin lausunto 3.6.2012.)
Vastaanottokäynnillä 8.8.2012 A kertoi polven menneen vuoden 2012 aikana kahteen otteeseen lukkoon kyykistymisen tai polvien koukistamisen yhteydessä, minkä jälkeen polvea ei ole saanut suoraksi ja yrittäminen on tehnyt kipeää. Lukko on lauennut ajan kanssa itsestään ilman manipulaatiota ja tämän jälkeen polvi on ollut huomattavasti parempi ja sietänyt jopa juoksuakin; polvessa on tuntunut juostessa vain jotain pistelyä. Tutkimuksessa todettiin nivelraon aristavan edelleen mediaalisesti ja takaa, minkä hoitava lääkäri tulkitsi viittaavan sisemmän nivelkierukan ongelmaan. Vakuutusyhtiöltä pyydettiin maksusitoumusta vasemman polven tähystystutkimukseen sekä mahdollisiin korjaustoimenpiteisiin (polven nivelkierukan tai eturistisiteen korjaus). (E-lääkärinlausunto 8.8.2012.)
Vakuutusyhtiön kielteisen ratkaisun jälkeen A:n hoitava lääkäri kirjoitti yhtiölle vielä kaksi vastinetta, joissa esitti näkemyksenään, ettei nivelkierukan vamma ole välttämättä havaittavissa magneettikuvasta. A:lla ei ole ennen tapaturmaa ollut lukko-oiretta polvessa eikä sairausperäisiä muutoksia ole tutkimuksissa todettu. (Sairauskertomusmerkinnät 30.8.2012 ja 18.9.2012.)
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että A:n tapauksessa 5.4.2012 sattuneeksi ilmoitettuun vahinkotapahtumaan liittyy kahden viikon hoitoonhakeutumisviive. Ensimmäinen lääkärikontakti vahinkotapahtuman jälkeen on toteutunut vasta 19.4.2012. Lääkärin 19.4.2012 tekemän kliinisen tutkimuksen perusteella E-lääkärinlausuntoon kirjattu tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan. Polvessa ei kuvata todetun liikerajoitusta, vaan liikkeet mainitaan täysiksi. Korostunutta nestemäärää polvinivelessä tai vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan usein liittyvää ns. veripolvea ei ole todettu (E-lääkärinlausunto 25.4.2012). Kosketteluarkuus tilankuvauksen mukaan on paikantunut polven sisemmän sivusiteen ja sisemmän nivelraon alueelle. Muualla polvessa ei ole tullut esiin merkittävää arkuutta. Polvessa ei ole ollut todettavissa epävakaisuutta, eikä polvessa kuvata todetun turvotusta tai polven iskuvammaan usein liittyvää ihonalaista verenpurkaumaa tai mustelmaa.
Polven magneettikuvaus 31.5.2012 ei radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan ole viitannut nivelkierukan repeämään, eikä sisemmän sivusiteen repeämään, kuten ei myöskään polvilumpio-reisiluunivelen nivelrustopintojen muutoksiin. Radiologin lausunnon mukaan magneettikuvauksessa ei tullut esiin oiretta selittävää löydöstä (MRI-lausunto 31.5.2012). Radiologin lausunnon mukaan ulommassa nivelkierukassa on ollut magneettikuvauksen perusteella hieman vaikutelmaa ns. diskoidista meniskistä. Myöhemmin E-lääkärinlausunnossa 8.8.2012 mainitaan vasemman polven vuoden 2012 aikana kahteen otteeseen menneen lukkoon, kun A on ollut kyykyssä tai polvet koukussa. Sittemmin ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin sairauskertomusmerkinnöissä 30.8.2012 ja 12.9.2012 on kuvattu vakuutetun polvessa esiintyneen vahinkotapahtuman jälkeen lukko-oiretta, jota aikaisemmin ei polvessa ole ollut. Polveen on suunniteltu tehtäväksi tähystystoimenpide. Tämän jälkeiseltä ajalta käytettävissä ei ole lääketieteellisiä selvityksiä, joten tarkempaa tietoa oireilun pitkittymisestä tai mahdollisesta parantumisesta ei ole käytettävissä.
A:n tapauksessa on todettu viitteitä ns. diskoidista meniskistä polven ulommassa puoliskossa. Diskoidi meniski tarkoittaa rakenteellisesti poikkeavaa, levymäistä nivelkierukkaa. Tyypillisesti levymäinen nivelkierukka sijaitsee polven ulommalla puoliskolla ja saattaa kattaa normaalista nivelkierukasta poiketen koko nivelpuoliskon. Diskoidi meniski ei siis ole tapaturmaperäinen muutos, vaan rakenteellinen poikkeavuus.
Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä korvauskäytännössä viittaavan lievään tapaturmavammaan. Ensimmäisen vahinkotapahtuman jälkeisen vastaanottokäynnin löydösten ja magneettitutkimuksen perusteella ei näyttäisi olevan kyse vaikea-asteisemmasta polven tapaturmavammasta, jonka vuoksi polven tähystystoimenpide olisi ollut tarpeen. Pihlajamäki pitää epätodennäköisenä, että terveeseen ja rakenteellisesti normaaliin polveen olisi A:n tapauksessa kuvatun kaltaisessa vahinkotapahtumassa sattunut jatkotoimenpiteitä, kuten polven tähystystä, edellyttävä tapaturmavamma. Poikkeava levymäinen nivelkierukka eli diskoidi meniski sen sijaan saattaa revetä normaalia herkemmin ja aiheuttaa oireilua. Mikäli diskoidi meniski on revennyt kuvatunkaltaisessa vahinkotapahtumassa, on kyse rakenteellisesti poikkeavan, ei terveen ja normaalirakenteisen nivelkierukan repeämisestä. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella polven nivelkierukan repeämään mahdollisesti viittaavaa lukko-oiretta on esiintynyt vain kaksi kertaa, joten lukko-oiretta ei A:lla esiintynyt tavantakaisesti. Huomioon ottaen vammamekanismi, hoitoonhakeutumisviive, oireilu, lääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen löydökset sekä kuvantamistutkimuslöydökset Pihlajamäki katsoo, ettei suunniteltu tähystystoimenpide ole tarpeen terveeseen ja normaalirakenteiseen polveen vahinkotapahtumassa 5.4.2012 aiheutuneiden tapaturmavammojen tutkimisen ja hoidon kannalta. Magneettikuvaus viittaa rakenteelliseen poikkeavuuteen, levymäiseen nivelkierukkaan, joka voi revetä normaalia herkemmin ja aiheuttaa oireilua.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Asiantuntijalausunnon johdosta Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmässä A:n huoltaja toteaa, että hoitoonhakeutumisviive on johtunut hoitavan lääkärin lomasta. Terveyskeskuskäynti olisi tuottanut ainoastaan ohjeen levosta ja särkylääkkeen nauttimisesta. Polvessa ei ole esiintynyt enää lukko-oireita, mutta kipeytynyt se on samasta paikasta muutamia kertoja harjoituksissa tai peleissä. Oireet eivät ole vaatineet lääkärikäyntejä; ne ovat hoituneet levossa särkylääkkeillä ja harjoitustaukoa pitämällä. A:lla ei ole todettu polvessa tai muissa nivelissä synnynnäistä poikkeavuutta, johon asiantuntijalausunnossa viitataan.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä -kohdan mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse siitä, onko A:lle suunniteltu vasemman polven tähystystoimenpide tarpeen tapaturmassa 5.4.2012 aiheutuneiden vammojen hoitamiseksi tai vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi vai onko hoidontarpeen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattuneeksi kuvatun kaltainen, polven väännön sisältävä tapaturma sopii sinänsä tyypillisesti aiheuttamaan polveen nivelkierukan repeämän. Viitaten käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta toteaa kuitenkin, että A:n polveen ensikäynnillä 19.4.2012 tehty kliininen tutkimus ja magneettitutkimus 31.5.2012 ovat viitanneet lievään tapaturmavammaan. Kuvantamistutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 31.5.2012 on todettu ns. diskoidiin meniskiin eli levymäiseen nivelkierukkaan viittaava löydös. Diskoidi meniski on rakenteellinen, ei tapaturmaperäinen muutos. Se repeää helpommin kuin rakenteeltaan tavanomainen nivelkierukka. A:n polvessa on ilmennyt vahingon jälkeen kahteen kertaan lukko-oiretta. Nyttemmin lukko-oireilua ei A:n huoltajan lisäkirjelmän mukaan ole enää esiintynyt, mutta polvi on toisinaan kipeytynyt harjoitus- tai pelitilanteissa ja rauhoittunut särkylääkkeillä ja levolla. Huomioon ottaen polvesta kliinisessä ja kuvantamistutkimuksessa tehdyt löydökset ja polven vähäiset nykyoireet lautakunta katsoo, ettei suunniteltua tähystystoimenpidettä nyt esitettyjen selvitysten perusteella voida pitää tarpeellisena tapaturmassa 5.4.2012 syntyneen vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA