Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1958) oli 8.3.2010 liukastunut työssään seurauksin, että hän löi päänsä betonilattiaan. Vahinkotapahtuman jälkeen A:ta tutkittiin kaatumistapaturman jälkeisten pääoireiden johdosta. Muutoksenhakuprosessin jälkeen vakuutusyhtiö katsoi A:n aivovamman olevan seurausta 8.3.2010 tapaturmasta ja katsoi siitä jääneen A:lle haittaluokkaa 5 vastaavan aivovamman.

Vakuutettu viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja katsoo aivovamman vastaava luokkaa 14, joka merkitsee vaikeaa aivovammaa.

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lla on kuitenkin jo ennen 8.3.2010 tapaturmaa kroonistunut neurologinen oireisto, jonka yhtiö katsoo aiheutuneen hänelle vuonna 1993 sattuneesta liikenneonnettomuudesta. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei A:ta koskevissa lääkärinlausunnoissa määritetty haittaluokka 14 johdu yksin 8.3.2010 tapaturmasta, vaan sen osuus on yhtiön jo korvaama haittaluokka 5 mukainen aivovammasta aiheutunut pysyvä haitta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja etenkin 27.4.2014 lääkärinlausuntoon.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

A vaatii yhtiötä edelleen korvaamaan hänelle aivovamman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka 14 mukaisena. A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, josta asianmukainen haittaluokka ilmenee. Erityisesti A viittaa vuosien 2014 ja 2015 kuntoutuskertomuksiin ja 9.6.2015 neurologin lausuntoon näkemyksensä tueksi. A katsoo, että edellä mainitut tutkimustulokset ovat laaja-alaisempia kuin vakuutusyhtiön päätöksen perusteena oleva 27.4.2014 lääkärinlausunnon perusteena tehdyt tutkimukset.

Valituksessaan A kertoo pystyneensä palaamaan työelämään vuoden 1993 peräänajo-onnettomuuden jälkeen. Sen sijaan vuoden 2010 tapaturman jälkeen hän on ollut täysin kykenemätön tekemään työtään. Myöskään jokapäiväiset toiminnot, kuten itsestään huolehtiminen, eivät enää onnistu. A kertoo tarvitsevansa muiden päivittäistä apua ja että hänelle on myös myönnetty omaishoitaja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet ja viittaa vakuutusehtoihin sekä muihin tapauksessa sovellettaviin säännöksiin.

Vastineen mukaan vakuutetulle on sattunut 8.3.2010 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka johdosta hänelle on jäänyt korvattava pysyvä haitta. Yhtiö on korvannut tapaturmasta aiheutuneen aivovamman jälkitilan seurauksena haittaluokka 5 suuruisen pysyvän haitan korvauksen. Muilta osin yhtiö katsoo aivovamman jälkitilan johtuvan A:lle vuonna 1993 sattuneesta peräänajo-onnettomuudesta. Tältä osin yhtiö viittaa 8.3.2010 edeltävään lääketieteelliseen aineistoon, jonka mukaan A:n aivovamman on katsottu vastaavan haittaluokkaa 6-7 jo silloin.

Vastineen mukaan se ettei tämän suuruista haittaluokkaa ole vakuutetulle aiemman, vuonna 1993 sattuneen liikenneonnettomuuden perusteella korvattu A:n silloisesta vakuutuksesta, ei ole peruste korvata sitä 8.3.2010 sattuneen tapaturman perusteella kyseessä olevasta yksityistapaturmavakuutuksesta, koska vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaan haittakorvausta maksetaan ainoastaan siltä osin kuin haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Haittaa määritettäessä ei myöskään huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu nyt käsillä olevasta korvattavasta tapaturmasta.

Edellä selostetuin perustein yhtiö katsoo edelleen, että A:lle on tapaturmasta 8.3.2010 aiheutunut haittaluokan viisi (5) mukainen pysyvä haitta eikä perusteita haittaluokan korotukselle näin ollen ole.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään sairauskertomuksia ajoilta 14.11.1991 – 13.3.2015, E-lausuntoja ajalta 5.11.1993 – 9.6.2015, B-lausuntoja 3.12.2003 – 11.1.2013, C-lausuntoja 4.9.2012 ja 3.10.2013 sekä kuntoutusepikriisejä ajalta 14.11.1991 – 25.5.2015.

E-lausunnon 5.11.1993 mukaan A on joutunut liikenneonnettomuuteen, jonka yhteydessä hän satutti niskansa. Statuksessa todetaan, että palpaatioarkuutta on C 5-6 tasolla, kaularangan liikkeiden todettiin olevan kivuliaat, mutta liikkuvuus oli tyydyttävä. Käsiin säteilevää oiretta ei todettu. Kaularangan röntgenissä nikamat näkyivät hyvin ja murtumia ei näkynyt. Kysymyksessä todetaan olevan todennäköisesti vain distorsio- eli revähdysvamman. 

16.2.1994 E-lausunnossa todetaan ENMG-tutkimuksen (hermoratatutkimus) tulosten olleen täysin normaalit. A:n todetaan kuitenkin edelleen kärsivän hankalista oireista, kuten siitä, että ajoittain käsi menee täysin toimintakyvyttömäksi ja puutuu. Muilta osin liikeradat ja karkea neurologinen status todettiin normaaleiksi. Oireiden katsotaan johtuvan lähinnä lihaskireydestä.

E-lausunnossa 22.2.1995 A.n oireiden todetaan jatkuneen edelleen hankalina. Lisäksi A:lla kerrotaan olevan ajoittain huimausta. Neurologinen status todetaan edelleen normaaliksi ja yläraajojen nivelissä on normaali liikelaajuus.  Lausunnossa vahvistetaan vielä, että aiemmin otetut MRI- ja ENMG- kuvannat olivat lähinnä normaalit. A:n todetaan olevan työkyvytön.

6.6.1995 E-lausunnossa todetaan, että A:n oireisto on suurella todennäköisyydellä saanut alkunsa whiplash-vamman seurauksena. Kliinisesti toiminnalliset lihaslöydökset tukevat edellä esitettyä. Muistamattomuuden syytä on lausunnon mukaan kuitenkin hankala arvioida ilman neuropsykologista tutkimusta. Lausunnon mukaan todennäköisesti on kuitenkin jonkinlainen aivotärähdys ollut kysymyksessä.

E-lausunnossa 5.2.1996 todetaan TOS-provokaatiossa rajalöydös. Käsien puristusvoima todetaan erittäin heikoksi. Neurologinen status todetaan normaaliksi. Kaularangan taivutusrötgenissä 11.1.1996 todetaan C3-5 -väleissä taivutuksessa 2 millimetrin siirtymä. Tunto todetaan alentuneeksi C4-dermatomilla, eli hermoalueella. 11.1.1996 otettu ENMG todettiin normaaliksi, kuten myös MRI-kuvaus.

28.11.1997 lausunnossa todetaan, että karkea neurologinen status yläraajoissa on normaali ja nivelten liikelaajuudet ovat normaalit. Päätä liikutellessa eteentaivutuksessa leuka ei mene aivan rintakehään asti ja taaksetaivutuskin on hieman rajoittunut. Lausunnon mukaan A pystyy kääntämään päätä oikealle 90 astetta, mutta vasemmalle vain 45 astetta. VII kaulanikaman kohdalla on selvä pehmytosapatti niin, että nikamien okahaarakkeita ei kunnolla tunne. Edellä mainitulla tavalla patti aiheuttaa jonkin verran siis päätä käännellessä rajoitusta vasemmalle puolelle, mutta muuten toiminnallinen tila on hyvä. Lausunnon mukaan A on muutoin toipunut kaularankavammastaan nyt hyvin ja on työkykyinen.

E-lausunnon 3.5.2000 mukaan A tulee vastaanotolle, koska ongelmana on jälleen tilanteen paheneminen. A:n käsi-oireet ovat lisääntyneet; kädet tuntuvat voimattomilta ja kipua vasemmassa kädessä. Lausunnon mukaan A:n karkea neurologinen status on edelleen normaali ja nivelissä on normaalit liikelaajuudet, mutta tämä voimattomuus etenkin kovemmassa rasituksessa, kuten pitempään autolla ajaessa ja vastaavanlaisessa muussa staattisessa rasituksessa on haittaava.

Psykologisen tutkimuksen hoitokertomuksen 18.5.2001 mukaan tutkimuksessa on A:lla todettavissa. hahmotukseen liittyvää suoriutumisen epävarmuutta, joka poikkeaa siitä, mitä viestittyy suoriutuvuudesta nuoruusvuosilta. Orgaaninen, aivojen sisäosiin liittyvä vaurio ei ole poissuljettu, vaikka suoranaisesti ei tiedä päätä lyöneenkään. Mielialaltaan A on tutkimustilanteessa masentunut ja epävakaa, jonka vuoksi realiteettipainotteisten ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmien tekeminen ei ole mahdollista.

Neuropsykologisen tutkimuksen 27.2.2002 mukaan A:n käsitteellinen prosessointi näyttäisi yleisellä suoritustestistöllä mitattuna yltävän iän mukaiselle lahjakkaan tasolle. Primaaritason voitaisiin katsoa sijoittuvan myös tälle tasolle. Visuaalinen prosessointi samoin kuin visuokonstruktiiviset tehtävät jäävät iän mukaiselle heikolle keskitasolle tai jopa alle sen. Lausunnon mukaan tämänkaltaisissa tehtävissä ilmenee salpaantumista. Kielellinen muistisuoriutuminen ja oppiminen ovat ikäkeskiarvonormeja parempaa tai sen mukaista. Visuaalisen muistin osalta välittömän muistin suorituksissa näkyy lievää heikentymistä, ja yksityiskohtien muuntumista. Pitkäkestoiseen muistiin sitoutuu hyvin vain erittäin paljon tarkkaavuutta generoiva vaikein tehtävä.

Kuntoutusepikriisin 5.12.2002 mukaan niskan retkahdusvamman vaikeusaste määräytyy niskavaivan ja neurologisten löydöksien, lihasheikkouden ja tuntohäiriön perusteella. A:n kohdalla jälkitilaan liittyy selvästi toimintaterapeuttisessa tutkimuksessa todettavia ja käytännössä haittaavia yläraajaoireita, kädet ovat voimiltaan heikot ja toiminnallisuudelta» kömpelöt vastaten haittaluokkaa 6. Tämän lisäksi oireistoa komplisoi merkittävä neuropsykologinen haitta ja keskivaikeat psykiatriset oireet

B-lausunnossa 3.12.2003 todetaan, että 1993 liikenneonnettomuuden jälkeen A on kärsinyt niskakivuista, käsien kömpelyydestä, voimattomuudesta, muistitoimintojen heikkoudesta ja keskittymiskyvyn puutteesta. A:lla kuvataan myös muistivaikeuksia. Edellä mainituista oireista aiheutuneen pysyvän haitan arvioidaan lausunnossa vastaavan haittaluokkaa 7.

E-lausunnossa 3.1.2005 todetaan A:n kokevan edelleen visuaalista hahmotusongelmaa esimerkiksi autoa ajaessa ja rasitus monesti provosoi oireet. A:lla on myös muistin ja keskittymiskyvyn ongelmaa etenkin pitkäkestoisemman työskentelyn jälkeen, mikä lisää häiriöalttiutta oirehdintaan. Muun muassa laajojen asiakokonaisuuksien yhtäaikainen hahmotus on A:lle ongelmallista. Lausunnossa A:lla todetaan kroonistunut oireilu venähdysvamman ja aivotärähdyksen jälkitilaan sopien ja oireisto provosoituu rasituksen myötä.

10.5.2006 neuropsykologisen tutkimuksen mukaan A:lla on todettavissa aiempien tutkimusten tapaan epätasainen kognitiivinen suoriutuminen, mutta ei selviä viitteitä heikentymiseen 2002 tutkimukseen verrattuna. Tutkimuslöydökset ovat johdonmukaisia A:n itsensä kokeman kognitiivisissa suorituksissa esiintyvän epävarmuuden kanssa, minkä takia A kokee joutuvansa ponnistelemaan jo yksinkertaisissa kognitiivisissa suorituksissa ja vaativimmissa suorituksissa väsyvänsä hyvin herkästi, millä todennäköisesti on olennaisesti työkykyä heikentävää vaikutusta.

Lääkärinlausunnossa 6.10.2006 kuvataan A:n psyykkistä tilaa. Lausunnon mukaan A:n elämä todella kaoottista ja hänellä kuvataan olevan jatkuvasti ajolähtö-tilanne ristiriitojen ja asioiden hoitamisen suhteen. Psyykkisessä statuksessa A:lla todetaan suisidaalisuutta ja voimakasta väsymystä hoitaa asioita ja toivottomuutta. A kuvaa jonkinlaista lasiseinää muun maailman välillä. Lausunnon mukaan A:lla on myös vaikeutta hahmottaa ajankulua, päivämääriä ja näin monet tapaamiset ja väärinymmärtämiset jääneet painamaan mieltä ja tutkittava mennyt monesti väärään aikaan ja monesti vielä väärään paikkaankin. Fyysisinä oireina tutkittavalla huimausta, tasapaino-ongelmaa ja käsien staattisen voiman puute. Kognitiivisten vajaavuuksien vuoksi A:lla mittasuhteiden ja määrien hahmottamisen ongelmaa.

Sairaalaepikriisin 8.10.2010 mukaan muutoin perusterve nainen on töissä liukastunut ja lyönyt takaraivon seinään. Lausunnon mukaan A muistaa hyvin tapahtuman, mutta tämän jälkeen noin 8 minuutin ajan tapahtumat hieman epäselvät. A muistaa ajan tarkkaan, koska katsonut kelloa juuri ennen tapaturmaa. A muistaa, kun vanki herätellyt potilasta ja auttanut maasta ylös. Mahdollisesti kysymyksessä on myös siis tajuttomuus. Tämän jälkeen takaraivolle on jäänyt päänsärkyä. Ei pahoinvointia, oksentelua tai huimausta.

Epikriisissä 15.11.2010 todetaan yhteenvetona 8.3.2010 tapaturmasta pään trauma, jonka jälkeen kognitiivisia ongelmia, jatkuvaa vasemmanpuoleista päänsärkyä. Diagnoosiksi on merkitty diffuusi aivovamma ja muu määrittelemätön kognitiivisten toimintojen ja tajunnan vireyden oire tai sairaudenmerkki.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 16.12.2010 on A:lla todettu lievää epätasaisuutta suorituskyvyssä, lieviä keskittymisvaikeuksia myös todettu. Nähdyn muistamisen alueella on todettu haparointia. Tarkkaavuuden funktiossa ja toiminnanohjauksessa esiin tulee selkeästi merkittävää ailahtelua. Lievä alavireisyys todettavissa. Pidetty tuloksia lähinnä normaaleina ja todettuja löydöksiä sekundaarisina ja psykogeenisinä.

E-lausunnossa 28.3.2011 kuvataan A:n 8.3.2010 tapaturman jälkeistä tilaa. Lausunnon mukaan A:n kuvantamislöydökset on todettu normaaleiksi. Tapaturman jälkeen A:lla on ollut kuitenkin useita päiviä päänsärkyä, oksentelua ja huimausta. A:lla todetaan selvä muutos toimintakyvyssä vammautumisen jälkeen, muisti epävarma, toimintaote hidas ja myös kokonaisuuksien hallinta vaikeutunut. A:n nukkuminen heikentynyt, heräilee pitkin yötä. Päivittäin vasemmanpuoleista päänsärkyä erityisesti syksystä 2010 lähtien.  Myös huimausta  on usein, edelleen näkee ajoittain kahtena ja muisti jatkuvasti hatara. Unen kanssa koko ajan hankaluuksia ja myös makuaisti on heikentynyt. Oireilu haittaa arkea merkittävästi. Lausunnossa todetaan A:n muuttuneen impulsiiviseksi ja ärsyyntyvän pienistäkin asioista. Lausunnossa kuvataan myös muita moninaisia negatiivisia muutoksia A:n selviytymisessä jokapäiväisen elämän askareista. Johtopäätöksenä todettu diffuusin aksonaalisen vaurion mekanismilla primaaristi lievä / keskivaikea aivovamma, josta on myös jäänyt selkeä jälkitila. Primaaritajuttomuus, posttraumaattinen muistinmenetys jopa viikon. A.n toimintakyky on oleellisesti heikentynyt vammautumisesta alkaen. Hän ei ole missään vaiheessa tapaturman jälkeen ollut normaalisti työkykyinen työhönsä työnjohtajana ja vastaaviin töihin. Oireisto on edelleen huomattava.

Neurologian hoitoepikriisissä 28.11.2011 viitataan psykiatrin arvioon, jonka mukaan psyykkiseltä puolelta A on täysin työkykyinen. Masennusta, ahdistusta tai muuta psyykkistä sairautta, joka työkykyyn vaikuttaisi, ei ole tullut esille.

27.4.2012 lääkärinlausunnon mukaan A:lla on kaksi pään alueelle kohdistunutta tapaturmaa, joista ensimmäinen primaaristi ja jälkikäteen arvioituna vaikea niskan retkahdusvamma, johon usein liittyy kognitiivisia oireita vaikka merkittävää aivovammaa ei primaarivaiheen tajuttomuuden, amnesian tai kuvantamistutkimusten ja oireiden perusteella todetakaan. Toinen päähän kohdistunut vamma 3/2010 on tajunnanmenetyksen, amnesian ja oireiston sekä normaalien kuvantamislöydösten perusteella lievä aivovamma, josta tutkittava on osittain toipunut kärsien kuitenkin edelleen mm. kuullun ja luetun ymmärtämisen vaikeuksista, väsyvyydestä, uni-valverytmin ongelmista sekä päänsäryistä. Neuropsykologinen oirekuva on ailahteleva, ei täysin aivovammalle tyypillinen. Toimintakyvyn rajoitteet tutkittavan elämässä ovat kuitenkin merkittävät. Loppupäätelmänä lausunnossa todetaan, että A:lle on jäänyt vuoden 2010 tapaturman seurauksena haittaluokkaa 5 vastaava aivovamman jälkitila. Tilaa vaikeuttaa vuoden 1993 tapaturman seurauksena tullut whiplash-vamma.

B-lausunnossa 11.1.2013 katsotaan aivovamman jälkitilan vastaavan haittaluokkaa 5. Lausunnossa kuvataan A:n kognitiivisia ja neuropsykologisia oireita.

Kuntoutuskertomuksen 13.5.2014 mukaan A:lla todetaan keskivaikea/osin vaikea-asteinen aivovamman jälkitila (GOSE 5/8), johon liittyen neuropsykologinen oirekuva, joka kokonaisuutena arvioiden on selvästi huomattava ja täysin linjassa aikaisempien tutkimusten sekä A:n ja hänen omaistensa kuvaamien oireden kanssa.

E-lausunnossa 9.6.2015 kuvataan edelleen A:n toimintakyvyn heikkenemistä 8.3.2010 tapaturman jälkeen. Lausunnon mukaan erityisesti lukemisen ja kirjoittamisen vaikeudet vaikeuttavat elämää. Esimerkiksi laskeminen ei enää onnistu ja muun muassa kelloa ei enää osaa tulkita. Lausunnossa A:n käyttäytyminen kuvataan muuttuneen impulsiiviseksi. Myös A:n muisti todetaan huonoksi, etenkin lähimuisti on tapaturman jälkeen heikentynyt.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurokirurgian professori, ylilääkäri Juha Öhmanilta.

Öhman viittaa käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon ja toteaa, että A on ensin vuonna 1993 ollut osallisena peräänajokolarissa, jonka seurauksena hän on saanut whiplash-vamman. Öhman  toteaa, että aivoihin ja selkäytimen yläosaan aiheutuu kiihtyvyys hidastusvoiman seurauksena niin sanottu diffuusi aksonivaurio (DAI) ja selkäytimeen voimakkaan heilahdusliikkeen ansiosta ligamentti- ja hermovaurioita. Öhman toteaa A:n käyneen vuosien aikana lukuisissa tutkimuksissa ja kuntoutuksessa, mutta hänen oireistonsa säilyi jotakuinkin samanlaisena ja paitsi niskakivun (Whiplash-vamma) myös kognitiivisten (aivovamma) osalta.

A:n toinen päähän kohdistunut vamma tapahtui 8.3.2010, jolloin oli liukastunut ja lyönyt päänsä kivijalkaan. Asiakirjojen mukaan tähän liittyi lyhyt tajuttomuus, jolloin A oli herännyt kun vasta kun häntä oli herätelty. A vietiin työterveyslääkärin vastaanotolle ja sieltä edelleen keskussairaalan päivystyspoliklinikalle. Tutkimuksissa A:lla todettiin takaraivolla kuhmu, mutta neurologisessa statuksessa ei todettu poikkeavaa. Kaatumisen jälkeen A kärsi ensin päänsärystä ja pian myös huimausoireista. A palasi noin viikon jälkeen töihin, mutta toimintakykyä heikentävät oireet (muistivaikeudet, toimintaotteen hidastuminen, kokonaisuuksien hallinta, päänsärky ja unettomuus) jatkuivat edelleen.

Oireiston jatkuessa A hakeutui tutkimuksiin loppu­vuodesta 2010. Neurologian erikoislääkäri todennut arviossaan 15.11.2010 potilaan saaneen pään trauman 3/2010 työtapaturmassa. Pään MRI-tutkimus lausuttu normaaliksi. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu oirekuva, joka tulkittu psykogeeniseksi. Oireiston edelleen jatkuessa A hakeutui yksityiselle neurologille 18.2.2011. Tällöin todettiin, että A:n toimintakyky on oleellisesti heikentynyt vammautumisesta alkaen eikä missään vaiheessa tapaturman jälkeen ole ollut normaalisti työkykyinen. A:lla todettiin aivovamman jälkitila.

A sai lähetteen myös silmälääkärin tutkimuksiin. Kuvantamistutkimuksissa todettu aivojen diffuusiotensorikuvauksessa capsula internoiden, eli aivojen sisäkoteloiden takaosissa FA-arvojen laskua, mikä Öhmanin mukaan tukee aivovammadiagnoosia.

Öhman toteaa, että A:lla on todettu Whiplash- ja aivovamma todennettu useampaan otteeseen, muun muassa aivovammapoliklinikalla 2002 ja kuntoutuksessa 2014. Öhmanin mukaan vuosien 1993 ja 2010 vammojen yhteisvaikutus on aiheuttanut A:lle haittaluokka 14 vastaavan pysyvän haitan, josta aivovamman osalta haittaluokka on luokan 12 mukainen, eli kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila. Öhman toteaa lausunnossaan kuitenkin, että aivovammaan on erittäin todennäköisesti vaikuttanut myös vuoden 1993 liikennevahinko, koska A:n neuropsykologinen oireisto alkoi jo tuolloin. Vuonna 1993 aiheutuneen Whiplash-vamman Öhman arvioi keskivaikeaksi, eli luokkaan kuusi (6) kuuluvaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 9.10.2012. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 5 mukaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.2 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta katsoo käsillä olevassa tapauksessa olevan riidatonta, että A:lla on todettu keskivaikeasta vaikea-asteisena pidettävä aivovamma. Kysymys on siten sen selvittämisestä, mikä osuus aivovammasta voidaan katsoa aiheutuneen nyt käsillä olevasta vakuutuksesta korvattavan tapaturman 8.3.2010 seurauksena. Vakuutusyhtiö on katsonut 8.3.2010 sattuneen tapaturman osuuden aivovammasta vastaavan haittaluokkaa 5, kun taas A vaatii aivovamman jälkitilasta aiheutuneen pysyvän haitan korvaamista kokonaisuudessaan 8.3.2010 tapaturman perusteella.

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/1986) perusteella.  Arvioitaessa aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa se selvitetään STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/86 kohdan 7. Aivot perusteella.  Aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus arvioidaan käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 7. Aivot mukaan lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 0 – 5 on kyseessä, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia.

Haittaluokituspäätöksen mukaan keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 6–10, on kyseessä, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka ei kuitenkaan ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta vaurion jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityshäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

Haittaluokituspäätöksen aivovammoja koskevan kohdan mukaan vaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 11 - 15 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Tilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lla on todettavissa kokonaisuutena arvioiden selvästi huomattava neuropsykologinen oirekuva, jossa keskeisenä vireyden sääntelyn vaikeudet, kuormituksen alentuneisuus, ärsykeherkkyys ja informaation prosessoinnin hidastuneisuus. Ongelmana A:lla on myös tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksessa vaikeudet, eli suunnittelun aloittamisen, ylläpidon ja arvioinnin vaikeutta.  A kärsii arjen tasolla selvistä muistivaikeuksista. A:lle on vaikeaa mieltää visuaalisia kokonaisuuksia, kellonaikoja tai ilmansuuntia. A eksyy jo tutuissa ympäristöissä. Myös käyttäytymisen ja tunne-elämän säätely on hankalaa. A:n sietokyky heikentynyt, hänellä esiintyy ärtyneisyyttä, mikä ilmenee siten, että hän sanoo asioita suoraan ja hänen on vaikea huomioida toisten tunnetiloja. Lisäksi A:lla on todettu sentraalisen vestibulaarijärjestelmän, eli aivoperäisen tasapainojärjestelmän, toimintahäiriöitä sekä osana neuropsykologista kokonaisoirekuvaa selkeä piilevä kielellinen oirekuva ja muutoksia sosiaalisen kommunikaation ja vuorovaikutuksen taidoissa.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on edellä mainitun tilankuvauksen perusteella A:lle aiheutunut kokonaisuudessaan vaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 12. Käsillä olevassa tapauksessa on A:lla todettu olevan myös ennen nyt käsillä olevaa tapaturmaa todettu aivovamman jälkitila, joka on vastannut luokkaa 6 – 7. Myös lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on professori Öhman todennut vuoden 1993 liikenneonnettomuuden vaikuttaneen erittäin todennäköisesti nyt todetun aivovamman vaikeusasteeseen. Asiantuntijalausunnossa ei kuitenkaan ole otettu selkeästi kantaa nimenomaisesti siihen, minkä suuruinen haitta A:lle olisi todennäköisesti jäänyt ilman vuoden 1993 liikennevahingon vaikutusta.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta siltä osin, kuin oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on kärsinyt jo ennen 8.3.2010 tapaturmaa neuropsykologisista oireista, joiden on katsottava vaikuttaneeseen aivovamman arvioituun kokonaishaittaan. A:lla on muun muassa ollut vaikeita psyykkisiä oireita, kuten vaikea-asteinen masennus. A:lla on lisäksi ollut päänsärkyä, väsymystä ja keskittymiskyvyn ongelmia. A on kuitenkin 1993 liikennevahingon jälkeen kuntoutunut työkykyiseksi verrattuna siihen, että nyt hän on täysin työkyvytön.

Ottaen huomioon A:n neuropsykologisen oireiston, siitä aiheutuvat ongelmat arjesta selviytymisessä ja sosiaalisen ja kognitiivisen toimintakyvyn ongelmat sekä A:n päivittäisen avun tarpeen etenkin verrattuna A:n neuropsykologiseen tilaan ennen tapaturmaa, lautakunta arvioi, että A:lle tapaturman 8.3.2010 seurauksena jääneen pysyvän haitan osuus vastaa haittaluokka-asetuksen keskivaikean aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon yläosaa. Lautakunta katsoo, että A:n 8.3.2010 tapaturmasta vammaa vastaava pysyvän haitan haittaluokka on näin ollen 9. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tätä vastaavan lisäkorvauksen.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa tapaturmasta 8.3.2010 aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan yhdeksän (9) mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov