Vakuutetulla on ollut oikean olkapään vamma jo aiemmin vuonna 2002, jolloin oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa oli epäilty pientä kiertäjäkalvosimen repeämää.

 

Vakuutusyhtiö on maksanut 27.2.2007 sattuneesta olkapään loukkaantumisesta hoitokulukorvauksia ja päiväkorvaukset 31.5.2007 saakka.

 

Vakuutusyhtiö on 25.5.2007 antamallaan päätöksellä ilmoittanut toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella katsoneensa, että määrätty leikkaus ei johdu tästä tapaturmasta. Tähän kaatumiseen liittyen ei ole kliinisesti selkeää repeämää todettavissa. Vamman tila viittaa siten hyvin kuntoutuneeseen aiempaan vaurioon. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole voinut maksaa jatkokorvausta tämän tapaturmavakuutuksen perusteella.

 

Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 5.1, jonka mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, ohimenevän työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutettu vaatii päivärahan maksamista koko sairausloman ajalta. Hän on pyörällä ajaessaan kaatunut oikea olkapää edellä jäiseen tiehen. Lääkärin vastaanotolle hän on mennyt heti tapaturman jälkeen. Vuonna 2002 hän on saanut pienen olkapään vamman, mutta hän on parantunut siitä täydellisesti. Vakuutettu on oheistanut sairauskertomusmerkinnät ajalta 18.2.2002-14.3.2007, lääkärinlausunnon päivältä 3.5.2007 sekä leikkauskertomuksen päivältä 12.6.2007. 

 

Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät oikean olkapään tutkimus- ja hoitokulut 31.5.2007 jälkeiseltä ajalta johdu tapaturmasta 27.2.2007. Näin ollen korvausta ei voida suorittaa. Valituksessa ei ole tuotu esiin uusia asian ratkaisuun vaikuttavia seikkoja, joten päätöstä ei ole syytä muuttaa.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 18.2.2002-14.3.2007 mukaan vakuutetulla on oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa vuonna 2002 todettu löydös, joka on viitannut kiertäjäkalvosimen pieneen repeämään. Oikean olkapään röntgentutkimuksessa vuonna 2002 on todettu olkalisäke-solisluunivelessä alkavaan rappeumaan viittaavaa muutosta. Vastaanotolla 5.3.2007 on todettu, että vakuutetun oikea olkapää on kipeä ja ylemmän lapalihaksen jänne aristaa. Käsi nousee kuitenkin ylös asti sivukauttakin. Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 14.3.2007 on todettu epäily hauislihaksen jänteen vauriosta ja kiertäjäkalvosimessa on todettu kookas repeämä.

 

30.3.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun oikea olkapää on polkupyörällä kaatumisen jälkeen kipeytynyt heti ja siitä lähtien siinä on ollut särkyä. Kliinisessä statuksessa oikean olkapään liikeradat ovat symmetriset vasemman puolen kanssa, mutta kipukaari on todettavissa. Kliinisesti tilanteen on katsottu sopivan kiertäjäkalvosimen repeämään.

 

10.4.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on käynyt oikean olkapään varjoainetutkimuksessa ja siinä on todettu lävistävä kookas repeämä kiertäjäkalvosimen alueella. Vakuutuslaitokselta on pyydetty maksusitoumusta leikkaushoitoon.

 

3.5.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on saanut pienen oikean olkapään vamman keväällä 2002. Hän on parantunut siitä täydellisesti ja ollut vuosien ajan täysin työkykyinen ilman minkäänlaisia ongelmia. Nyt on kyse selkeästi uudesta tapaturmasta eikä vakuutetulla ole viisi vuotta sitten tapahtuneen pienen vaurion jäljiltä ollut minkäänlaisia oireita vuosiin. Uusi vaurio on selkeästi nykyisen vamman aiheuttama eikä millään lailla liity vanhaan saman alueen pieneen mahdolliseen vaurioon.

 

Leikkauskertomuksen 12.6.2007 mukaan oikean olkapään tähystysleikkauksessa on todettu kiertäjäkalvosimen alueella ylemmän lapalihaksen jänteessä repeämä. Lisäksi on todettu hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno. Nämä vammat on korjattu ja lisäksi on tehty olkalisäkkeen muovaustoimenpide. Sairauslomaa on kirjoitettu 16.9.2007 saakka.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vammamekanismina oli 56-vuotiaan naisen kaatuminen polkupyörällä ja siinä saatu isku oikeaan olkapäähän. Olkapää tuli heti kipeäksi ja vakuutettu kääntyi lääkärin puoleen. Kliinisessä tutkimuksessa olkavarren liikeala oli edelleen hyvä, selkeä kipukaarioire ja aristus olkalisäkkeen seudussa sekä uloskiertoheikkous, diagnoosiksi asetettiin kiertäjäkalvosimen repeytymäepäily.

 

Ultraäänitutkimuksessa todettiin kiertäjäkalvosimen laaja repeytymä ja hauislihaksen pitkän jänteen sijoiltaanmeno. Myöhemmin tehdyssä tähystyksessä löydökset varmistuivat. Vakuutetulle oli sattunut aikaisemminkin olkapäätapaturma ja sen vuoksi vuonna 2002 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa oli havaittu pieneen kiertäjäkalvosinrepeytymään viittaava löydös.

 

Vastauksina lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Niinimäki toteaa, että nähdyt kudosmuutokset voivat olla osittain vamman, osittain rappeutuman aiheuttamia. Koska olkanivelen liikeala oli heti tapaturman jälkeen edelleen olemassa, sopii se tilanteeseen, jossa kiertäjäkalvosimen repeytymä on ollut jo pitempään ja oli voinut laajentua tapaturmassa. Rappeutumaan viittaavat jo aiemmin ollut kiertäjäkalvosinrepeämän epäily sekä hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno, viimeksi mainittua tavataan erityisesti pitempään jatkuneen rappeutumaprosessin yhteydessä. Vammamekanismi ei ole myöskään ollut erityisesti kiertäjäkalvosimen repeytymälle altistava, olkaseudun ruhjevamma on todennäköinen seuraus kuvatulla mekanismilla.

 

Vakuutetulla on jo ennen tapaturmaa ollut erittäin todennäköisesti rappeutumaa kiertäjäkalvosimessaan. Vakuutetun iässä kiertäjäkalvosimessa on rappeutumamuutoksia hyvin yleisesti. Tiedetään, ettei terve kiertäjäkalvosin repeä esimerkiksi äkillisessä liikkeessä tai vastaavassa, vaan tarvitaan huomattavasti voimakkaampi vamma, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Näitä rappeutumamuutoksia nähdään lähes aina silloin, kun yli 50-vuotiaan kiertäjäkalvosin repeää (Kannus P. Jozsa L. Histopathological changes preceeding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg 73A:1507-25, 1991). Tässä tapauksessa vammamekanismi oli voimakas olkanivelseutuun kohdistunut isku, joka kuitenkaan ei aiheuttanut sijoiltaanmenoa tai vastaavaa. Myös aikaisemman tapaturman jälkeinen repeytymäepäily sopii rappeutumaan.

 

Niinimäki katsoo, että tapaturmavamma on tullut riittävästi korvatuksi 31.5.2007 mennessä. Mikäli olkapää olisi ennen tapaturmaa ollut rappeutumaton ja terve, olisi vammamekanismin perusteella todennäköinen olkaseudun ruhjevamma hyvinkin parantunut siihen mennessä. Paraneminen on ollut hitaampaa aikaisemmasta olkapään viasta johtuen. Tapaturman lukuun ei ole perusteltua korvata koko esitettyä työkyvyttömyyttä 16.9.2007 saakka. Vakuutusehdot rajaavat aikaisemmista sairauksista ja vioista johtuvat hitaat paranemisen syyt korvausten ulkopuolelle.

 

 

Vakuutetun mukaan hänellä ei ole koskaan todettu rappeutumaa. Tie on kova, varsinkin jäisenä. Polkupyörä kun sirvahtaa alta äkkinäisesti ja ihminen pamahtaa tiehen, on kolaus aika kova. Väite rappeutumasta, jonka vuoksi paraneminen on pitkittynyt ja siitä johtuu koko vamma, ei pidä paikkaansa. Kaatuminen vuonna 2002 on hoidettu kuntoutuksella ja parantunut. Hän pitää kunnostaan hyvää huolta. Hänen työnsä on raskasta keittiötyötä. Sairaslomilla hän ei ole ollut. Vakuutettu viittaa oheistamiinsa leikkauksen yhteydessä otettuihin kuviin ja leikkauskertomukseen.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, ohimenevän työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 27.2.2007 kaatunut polkupyörällä niin, että hänen oikea olkapäänsä on iskeytynyt jäiseen tiehen. Hän on hakeutunut välittömästi lääkärin vastaanotolle oikean olkapään kipeytymisen vuoksi ja sittemmin suoritetuissa tutkimuksissa hänellä on todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ja hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että nämä kudosmuutokset voivat olla osittain vamman, osittain rappeutuman aiheuttamia. Vakuutetun iässä lääketieteellisen tietämyksen mukaan kiertäjäkalvosimessa on rappeutumamuutoksia hyvin yleisesti. Terveen kiertäjäkalvosimen repeämiseen tarvitaan voimakas vamma, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan.

 

Lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa kuvatun tapaturman vammamekanismia voidaan pitää voimakkuudeltaan merkittävänä iskuna ja se sopii todennäköisesti aiheuttamaan olkaseutuun ruhjevamman. Mitään sijoiltaanmenoa tai vastaavaa se ei kuitenkaan ole aiheuttanut.  Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, ettei tällainen vammamekanismi ole lääketieteellisen tietämyksen mukaan erityisesti kiertäjäkalvosimen repeytymälle altistava.

 

Se, että vakuutetun oikeassa olkanivelessä on ollut liikeala heti tapaturman jälkeen edelleen olemassa, viittaa siihen, että kiertäjäkalvosimen repeytymä on ollut jo pitempään. Rappeutumaan viittaa myös se, että vakuutetun oikeassa olkapäässä on epäilty kiertäjäkalvosinrepeämää jo aiemmin, sekä hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno, jota lääketieteellisen tietämyksen mukaan tavataan erityisesti pitempään jatkuneen rappeutumaprosessin yhteydessä. Näin ollen vakuutetun oikeassa olkapäässä todettuja kudosmuutoksia on pidettävä erittäin todennäköisesti pääasiassa rappeumaperäisinä. Nämä rappeumaperäiset kudosmuutokset eivät välttämättä ole oireilleet ja vaikuttaneet vakuutetun toimintakykyyn aiemmin.

 

Lautakunta katsoo, että vakuutetulle 27.2.2007 sattuneen tapaturman aiheuttama oikean olkaseudun ruhjevamma on parantunut vakuutusyhtiön korvaamassa ajassa 31.5.2007 mennessä. Tämän jälkeen työkyvyttömyyttä sekä tutkimus- ja hoitokuluja aiheuttaneisiin oikean olkapään kudosmuutoksiin on olennaisesti myötävaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton rappeumasairaus.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 31.5.2007 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena.