Haku

VKL 463/15

Tulosta

Asianumero: VKL 463/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.05.2016

Miltä osin vakuutetun kiertäjäkalvosimen vammat olivat seurausta tapaturmasta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvaaminen.

Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen mukaan A (s. 1980) on 21.4.2015 tehnyt kotipihassaan puutöitä. Hän nosti raskasta puuta pinon päälle, jolloin työntövaiheessa oikeasta olkapäästä kuului voimakas rusahdus ja kädestä hävisi voima. A on 22.4.2015 tarkentanut vahinkokuvausta ja kertonut olleensa nostamassa raskasta puuta pinon päälle, kun se lipesi hänen otteestaan ja hän horjahti. Oikea käsi kääntyi lipeämisen ja horjahduksen takia huonoon asentoon. Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 22.4.2015 ja magneettitutkimuksessa 17.5.2015 todettiin ylemmän lapalihasjänteen etu-/keskiosassa repaleinen repeämä. A haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut tapaturman selvittelykuluina 22.4.2015 saakka. Yhtiö käsitteli asian A:n oikaisupyynnön johdosta uudelleen ja korvasi selvittelykuluina myös 17.5.2015 tehdyn magneettitutkimuksen. Hoitokuluja ei korvattu 17.5.2015 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n kertoman kaltainen vahinkotapahtuma voi yleensä aiheuttaa vain venähdysvamman. A:lla todettu olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole aiheutunut sattuneesta vähäenergisestä tapaturmasta, vaan muusta tapaturmasta riippumattomasta sairaustilasta (jännerappeuma).

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. A vetoaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin löydöksistä ja vammamekanismista. Tutkimuksissa ei näkynyt mitään rappeumaan, tulehdukseen tai muuhun jänteen heikkouteen viittaavia löydöksiä, vaan ainoastaan vammalöydökset.

A vetoaa myös siihen, että jänteen repeämän lisäksi löytyi toinen täysin erillinen vamma rustorenkaasta. Tällainen vamma syntyy yleensä ainoastaan nivelen käydessä pois paikoiltaan. A katsoo, että käteen on tapaturman johdosta kohdistunut niin valtava voima, että koko olkanivel on mennyt sijoiltaan. 

A toteaa treenanneensa vuosia ja ajoittain kovaakin. Jos jänteessä olisi jokin heikkous, olisi se varmasti tullut esiin aiemmin treenien yhteydessä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A on toimittanut kannanottonsa. Hän tarkentaa vahinkokuvausta seuraavasti. Hän oli pinoamassa tuoreesta, märästä puusta tehtyjä metrin pituisia pöllejä (tyvihalkaisija noin 50 cm). Yli kaksi metriä korkea pino sijaitsi sammaleisessa rinteessä. A:n hilatessa isoa puuta korkean pinon päälle, hänen otteensa lipesi ja hän horjahti/liukastui märällä sammaleella rinteessä. Puu lähti putoamaan pinon reunalta takaisin hänen päälleen. A yritti pysäyttää putoavaa puuta oikealla kädellään, jolloin käsi taipui iskun voimasta huonoon asentoon ja rusahti voimakkaasti. A katsoo, että iskun voimasta olkanivel kävi pois paikoiltaan ja iskun voima rikkoi rustorenkaan ja supraspinatus-jänteen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksissä esittämäänsä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään lausunto ultraäänitutkimuksesta 22.4.2015, työterveyshuollon potilaskertomukset 13.5.2015 ja 17.6.2015, yliopistollisen sairaalan potilaskertomus 1.6.2015, potilaskertomukset 24.4.2015 ja 17.5.2015, erikoisalan sairauskertomukset 21.4.2015, 23.4.2015 ja 29.4.2015 sekä A-todistus 23.4.2015.

Sairauskertomuksen 21.4.2015 mukaan A teki puutöitä kotona, jolloin oikeassa olkapäässä tuntui ja kuului repeämisen ääni ja kädestä hävisi voima. Kliinisessä tutkimuksessa olkapään etupuolella todettiin muodostumassa olevaa verenpurkaumaa, mutta ei vielä turvotusta. Aktiiviset liikkeet olivat täydet, mutta taivutuksessa ja loitonnuksessa tuli selvä kipukaari. Vastustettuna voimakkain kipu tuli taivutuksessa, mutta voimaa oli kuitenkin tallella. Lääkäri arvioi kyseessä olevan rintalihaksen tai sen jänteen repeämän ja määräsi hoidoksi mobilisaation ja lääkityksen.

Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 22.4.2014 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa.

Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 17.5.2015 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä, olkalisäke-solisluunivelen lievä nestelisä ja kapselin myötäistä turvotusta venähdykseen viitaten. Tutkimuksessa todettiin olkanivelen olevan paikallaan eikä siinä ollut nivelrikkoa. Rustorenkaan etuyläosa uupui, etuosassa ei vakuuttavaa vammaa havaittu. Radiologin mukaan kyseessä on Bufordin kompleksiin sopiva löydös. Takaosassa klo 8-11 rustorenkaan ja nivelkuopan välissä oli muutosta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian, ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut asiassa kaksi lausuntoa. Ensimmäisessä lausunnossaan hän toteaa, ettei ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän synty ole mahdollinen esitetyn nostosuorituksen yhteydessä eikä myöskään esitettyjen mahdollisten otteen lipeämisen ja horjahtamisen yhteydessä tapahtuneiden venähdystenkään aiheuttamana. Karjalainen katsoo, että ultraäänitutkimuksessa todettu ylemmän lapalihaksen jänteen muutos, joka magneettitutkimuksessa osoittautui jänteen läpäiseväksi repeämäksi, on vahinkotapahtumasta riippumaton edeltäen kehittynyt jännerakenteen heikentymisestä johtuva muutos. Karjalaisen mukaan käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella nostosuorituksenaikaisen kipeytymisen ja mahdolliseen lihasvenähdyksen osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella 17.5.2015 mennessä.

Toisessa tarkentavassa lausunnossaan Karjalainen toteaa, että kysymyksessä on vahinkomekanismin perusteella oikean olkanivelen venähdys. Olkanivelen sijoiltaanmenoa ei ole todettu eikä myöskään siihen liittyviä nivelrakenteiden vaurioita tai nivelen epävakautta. Kliinisissä tutkimuksissa ei kuvata löydöksiä olkalisäke-solisluuliitoksen taholta, mutta ultraäänitutkimuksessa 22.4.2014 sen nivelrikko todettiin. Ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä ja rustorenkaan muutokset ovat edeltäen kehittyneitä eikä niiden synty esitetyn vahinkotapahtuman yhteydessä ole Karjalaisen mukaan mahdollinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. --

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. --

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on 21.4.2015 pinonnut noin metrin pituisia pöllejä (tyvihalkaisija noin 50 cm) yli kaksi metriä korkeaan sammaleisessa rinteessä sijaitsevaan pinoon. A:n hilatessa isoa puuta korkean pinon päälle hänen otteensa lipesi. Hän horjahti/liukastui märällä sammaleella rinteessä ja puu lähti putoamaan pinon reunalta takaisin hänen päälleen. A yritti pysäyttää putoavaa puuta oikealla kädellään, jolloin käsi taipui iskun voimasta huonoon asentoon ja rusahti voimakkaasti. A:lle tehdyssä oikean olkapään magneettitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä, olkalisäke-solisluunivelen lievä nestelisä ja kapselin myötäistä turvotusta venähdykseen viitaten. Tutkimuksessa todettiin olkanivelen olevan paikallaan. Rustorenkaan etuyläosa uupui, mutta etuosassa ei havaittu vakuuttavaa vammaa. Radiologin mukaan kyseessä on Bufordin kompleksiin sopiva löydös. Takaosassa klo 8-11 rustorenkaan ja nivelkuopan välissä oli muutosta.

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todetut ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä ja rustorenkaan muutokset ovat tapaturmasta riippumattomia muutoksia. Kuvattu vammamekanismi ei ole kiertäjäkalvosimen repeämälle tyypillinen, vaan se sopii aiheuttamaan terveeseen olkapäähän venähdyksen. A:lla ei ole myöskään todettu olkanivelen sijoiltaanmenoa eikä siihen liittyviä nivelrakenteiden vaurioita tai nivelen epävakautta. Vakuutuslautakunnan arvion mukaan syy-yhteys A:n kuvaaman tapaturman ja hänen oikean olkapäänsä oireilun ja hoidon tarpeen välillä 17.5.2015 jälkeen on epätodennäköinen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmana korvatun venähdysvamman osuus A:n oikean olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia