Haku

VKL 463/13

Tulosta

Asianumero: VKL 463/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.08.2014

Polvivamma. Nivelrikko. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulujen korvattavuus.

Tapahtumatiedot

Vuonna 1957 syntynyt vakuutettu oli 1.5.2009 viemässä roskia, kun hän kompastui ja kaatui. Vakuutetun oikea polvi otti ensimmäisenä maahan. Vakuutetulla todettiin polvessa nivelrikkoa ja rustopehmentymää. Vakuutettu leikattiin 18.11.2009 ja uudestaan 30.11.2010. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.                   

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksellä 24.8.2009 vakuutusyhtiö korvasi 18.8.2009 syntyneitä hoito- ja tutkimuskuluja mutta kieltäytyi antamasta maksusitoumusta oikean polven magneettitutkimukseen. Yhtiö toteaa, että hoito- ja tutkimuskulujen korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksessa edellyttää, että hoitojen ja tutkimusten voidaan todeta aiheutuneen tapaturmavammasta. Koska oireiden tapaturmaperäisyyttä ei tässä tapauksessa yhtiön mukaan ole voitu varmuudella selvittää, ei yhtiö anna pyydettyä maksusitoumusta. Yhtiö kuitenkin toteaa, että toimenpiteen korvattavuus voidaan ratkaista vasta siitä saatavien tutkimustulosten perusteella.

Päätöksellä 28.9.2009 vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvanneensa 4.9.2009 tehdyn magneettitutkimuksen, mutta kieltäytyy antamasta maksusitoumusta oikean polven leikkaukseen.

Korvauspäätöksessä 23.12.2009 vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutettu on hakeutunut ensimmäisen kerran hoitoon 18.8.2009 eli yli kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. 18.8.2009 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammoja. Magneettitutkimuksessa 4.9.2009 ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammoja, vaan löydöksenä on ollut rappeuman eli polven sairauden merkkejä. 18.11.2009 tehdyssä leikkauksessa on polvessa todettu reilu nivelrikko ja polvilumpion rustopehmentymä. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 4.1.2 ja 4.2.1 ja toteaa, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan suora iskuvamma ei riko nivelkierukkaa. Oikeassa polvessa on todettu nivelrikko ja polvilumpion rustopehmentymä eli polven sairaus, joka on olennaisesti myötävaikuttanut parantumisen pitkittymiseen. Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa tapaturman hoitokuluja 7.9.2009 asti, tämän jälkeisten kulujen vakuutusyhtiö katsoo olevan polvisairauden hoitoa.

Vakuutetun tekemän uudelleenkäsittelypyynnön johdosta vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 5.8.2010. Vakuutusyhtiö toteaa edellisen päätöksen perustuneen lääketieteellisiin selvityksiin. Koska vakuutusyhtiö ei ole saanut uusia lääketieteellisiä selvityksiä, ei päätöstä voida muuttaa.

Asiaa on käsitelty tämän jälkeen yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Sen perusteella 17.11.2010 annetun päätöksen mukaan yhtiön päätös on ollut asianmukainen ja oikea sekä linjassa vallitsevan korvauskäytännön kanssa.                       

Valitus

Vakuutettu pyytää edelleen, että vakuutusyhtiö korvaa 18.11.2009 tehdyn polvileikkauksen sekä vakuutetulle kuuluvat lakisääteiset korvaukset polveen liittyen.

Vakuutettu kertoo kaatuneensa toukokuussa 2009 epätasaisella kuoppaisella asfaltilla, jolloin hänen oikea polvensa iskeytyi maahan. Vakuutettu kaatui polven päälle, koska ei saanut käsillä kiinni mistään. Polvi jäi vakuutetun alle. Vakuutettu laittoi siihen kylmää ja piti polvea koholla. Vakuutettu toteaa kertoneensa polvisärystä useasti terveysasemalla, mutta siihen laitettiin kortisonia ja pyydettiin jumppaamaan. Vaikka vakuutettu oli kaatunut, hän ei päässyt MRI-kuvaukseen eikä kiireellisesti eteenpäin asiaa tuntevalle lääkärille. Vakuutetun oli pakko hakeutua yksityiselle. Vakuutettu pääsi magneettikuvaukseen ja vakuutettua hoitaneet lääkärit näkivät kuvissa nivelkierukkavauriot ja rustovaurion sekä vamman, joka pitäisi heti leikata.

Vakuutettu viittaa asiantuntija-artikkeliin, jonka mukaan hoitamaton rustovaurio ja nivelkierukka- ja nivelsidevammat johtavat kivuliaaseen nivelrikkoon.

Vakuutettu katsoo leikkaustarpeen johtuneen tapaturmassa tulleista vammoista, hänellä ei ollut mitään vikaa polvessa ennen sattunutta kaatumista. Vakuutettu katsoo myös nivelrikon syntyneen tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen tapaturmamääritelmään sekä kohtiin 4.1.2 ja 4.2.1.

Vakuutusyhtiö ilmoittaa kantanaan, että vakuutetun polveen on saatujen selvitysten perusteella kohdistunut suora iskuvamma ilman ulkoista ylimääräistä voimaa. Yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan pelkkä iskuvammamekanismi ei ole omiaan aiheuttamaan terveeseen polveen rikkoutunutta nivelkierukkaa. Yhtiön mukaan tutkimuslöydösten perusteella on ilmeistä, että polvessa on laajalti sairausperäisiä muutoksia, mm. nivelrikko ja rustopehmentymä. Nämä ovat yhtiön mukaan sairausperäisiä muutoksia, jotka ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet iskuvammasta johtuneen parantumisen pitkittymiseen. Sellaisia löydöksiä polvessa ei tutkimuksissa tai toimenpiteessä ole tehty yhtiön mielestä, jotka olisivat tapaturmavakuutuksen edellyttämässä lääketieteellisessä syy-yhteydessä 8.5.2009 sattuneeseen iskuvammaan.

Vakuutusyhtiö korostaa, että pelkkä ajallinen yhteys oireilun ilmenemisen ja sattuneen tapaturman välillä ei riitä osoittamaan korvaukselle vaadittua lääketieteellistä syy-yhteyttä. Sen sijaan tulee yhtiön mukaan huomioida vammamekanismin voimakkuus ja laatu. Yhtiön mielestä tässä tapauksessa ei ole näytetty lääketieteellistä syy-yhteyttä polvivaivojen ja sattuneen tapaturman välillä. Vakuutusyhtiö ei voi myöntää jatkokorvauksia tapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että jo pelkkä kolmen kuukauden hoitoonhakeutumisviiveen on vakiintuneesti korvaus- ja oikeuskäytännössä katsottu viittaavan lievään tapaturmamekanismiin.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 18.8.2009 mukaan 1.5.2009 kompastunut ja kaatunut eteenpäin kolauttaen oikeaa polvea, väännöstä ei osannut sanoa. Rtg-kuvassa ei näkynyt tapaturma- eikä rappeumaperäisiä muutoksia, jotka olisivat tilannetta selittäneet.

Oikean polven magneettikuvauksessa 4.9.2009 näkyi polvilumpion alainen rustovaurio, joka sopi rustopehmentymään; sisäkierukassa oli vähäistä rispaantumista, varsinaisia nivelkierukoiden repeämiä ei todettu. Nivelpintojen reunassa oli rappeumaan viittaavaa löydöstä.

18.11.2009 polven tähystysleikkauksessa todettiin 2.luokan nivelrikkomuutoksia lumpion nivelpinnalla, rustopehmentymään (chondromalaciaan) sopivia rustohapsuja. Edelleen sisemmässä nivelraossa oli sekä reisiluun että sääriluun pinnalla 2. luokan rustovaurioita. Ulommassa nivelraossa oli reisiluun puolella rustopehmentymää ja sääriluun puolella 2. luokan rustovaurioita. Molempien nivelkierukoiden repeämiä korjattiin, ulkokierukassa se oli kassinkahvatyyppinen.

Pitkäaikainen oikean polven kipu jatkui. 30.5.2011 magneettikuvauksessa todettiin polvilumpion ohentunut ja halkeillut nivelrusto sekä ulkokierukan repeämä. 30.11.2010 leikkauksessa korjattiin ulomman nivelkierukan repeämää. Nivelpinnat olivat melko kuluneet ja koetuskärki upposi pehmeään rustoon aina luunpintaan saakka.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Lautakunnan kysymyksiin antamissaan vastauksissa Kivioja toteaa, että polven nivelkierukoiden repeämä voi tulla tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Tapaturmaperäinen repeämä on tavallisempi nuorilla ja aiheutuu tyypillisesti polven kiertoliikkeestä. Kypsemmällä iällä nivelkierukka voi vaurioitua myös ilman tapaturmaa nivelrikkokehityksen myötä. Nivelrikko on kehittyessään pitkään oireeton.

Tässä tapauksessa on kuvattu suora isku polveen 51-vuotiaalla naisella. Hoitoonhakeutumisviive on ollut yli kolme kuukautta. Magneettikuvauksessa on todettu nivelrikkoon ja rustopehmentymään sopivia muutoksia. Kolme leikkausdiagnoosia 18.11.2009 olivat M-alkuisia eli rappeumaperäisiä.

On erittäin todennäköistä, että oikeassa polvessa on ollut kehittymässä oleva nivelrikko, joka on alkanut oireilemaan kaatumistapaturman 1.5.2009 jälkeen. Tavanomaisesti tällaisessa tilanteessa korvataan polven ruhjevammaan liittyen 6-8 viikon aika, minkä jälkeen ruhjevamman osuus voidaan katsoa parantuneeksi.

Vamman jälkeinen nopea nivelrikko voi liittyä tilanteeseen, jossa polven murtumasta syntyy nivelpinnoille pykälä. Sellaisesta vammanjälkeisestä nivelrikosta ei ole tässä tapauksessa kysymys.

Lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että yli kolme kuukautta vahinkotapahtuman 1.5.2009 jälkeen oikeassa polvessa on todettu vain rappeumaperäisiä muutoksia. Kuvattu tapaturmamekanismi, isku ilman kiertoliikettä, ei tavanomaisesti aiheuta nivelkierukan repeämää. Vakuutetulla on todettu tapaturmasta 1.5.2009 riippumatonta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet lumpion rustopehmentymä ja nivelrikko. Hoitokuluja Kivioja pitää tapaturman perusteella korvattavina käyntiin 18.8.2009 ja kuvaukseen 4.9.2009 saakka.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu on lisäselvityksessään korjannut päivämääriin liittyviä epäselvyyksiä ja todennut vahinkotapahtuman olleen 1.5.2009, ei 8.5.2009. Hänet on leikattu kahdesti, 18.11.2009 ja 30.10.2010.

Vakuutettu katsoo edelleen, että polven tilanne johtuu sattuneesta traumasta ja hän vaatii lakisääteisiä korvauksia, kuten kipu-, haitta- ja hoitokulukorvauksia maksettavaksi.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpö­halvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheu­tunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta
Tästä vakuutusturvasta korvataan, jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.--

4 Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset

4.1 Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset

4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus
Jos vammaan tai vamman pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha – ja haittakorvauksia vain siltä osin, kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

4.2.1 Tapaturmana ei korvata
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisu

Vakuutettu katsoo hänellä todettujen nivelrikon sekä polviumpion rustopehmentymän johtuvan tapaturmasta 8.5.2009. Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan hänelle tapaturman johdosta kuuluvat korvaukset.

Vakuutettu on kertonut hoidattaneensa polveaan useasti terveysasemalla, jossa polveen oli pistetty kortisonia ja kehotettu vakuutettua jumppaamaan. Lautakunnalle ei ole toimitettu selvityksiä näistä hoitokerroista, vaan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutettua on hoidettu lääkärin toimesta ensimmäisen kerran 18.8.2009.

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulla ei lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole todettu tapaturmaperäisiä, tapaturmasta 1.5.2009 johtuvia löydöksiä tai vammoja, vaan vakuutetulla on todettu yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeuma- ja sairausperäisiksi katsottavat nivelrikko ja polvilumpion rustopehmentymä. Nämä eivät tapaturmasta 1.5.2009 riippumattomina sairauksina oikeuta korvauksiin yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulla todettu nivelrikko ei ole voinut syntyä tämäntyyppisen tapaturman johdosta eikä kuvatussa aikataulussa. Nivelkierukan repeämän yleisenä syynä ei myöskään ole nyt kuvatunlainen tapaturmamekanismi, vaan nivelkierukan repeämään johtaa useimmiten polven kiertoliike, jollaista ei tässä tapauksessa ole kuvattu tapahtuneen. Lautakunnan käsityksen mukaan todennäköisempi syy vakuutetun nivelkierukan repeämään on vakuutetulla todettu nivelrikko, joka on oireettomanakin edesauttanut nivelkierukan repeämistä.

Vakuutuslautakunta pitää edellä esitetyin perustein vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen
Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia