Haku

VKL 462/08

Tulosta

Asianumero: VKL 462/08 (2011)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.01.2011

Pysyvän haitan määrittely Aivovamma Vakuutettua oli pahoinpitelyssä isketty nyrkillä ja potkittu kasvoihin Kysymys myöhempien neurologisten ja neuropsykologisten oireiden syy-yhteydestä pahoinpitelyyn
Tapahtumatiedot
 
Vakuutettu (syntynyt v. 1948) joutui pahoinpidellyksi ollessaan palaamassa ravintolasta 6.2.2005. Häntä lyötiin ensin nyrkein, hänet kaadettiin maahan ja mm. potkittiin päähän ja kasvoihin. Tapahtuneen jälkeen terveyskeskuksessa vakuutetun kasvoissa todettiin haavoja ja ruhjeita. Keskussairaalan potilaskertomustietojen mukaan vakuutettu oli mahdollisesti ollut tajuton eikä hänellä ollut tapahtumista juuri muistikuvaa. Hänellä todettiin oikean silmän ruhjevamma ja röntgenkuvauksessa nenän murtuma sekä murtumat silmäkuoppien ja yläleuan alueella, jotka hoidettiin leikkauksella 9.2.2005.
 
Vakuutettu koki tapahtuneen jälkeen työkykynsä vähentyneen ja hänellä oli kognitiivisia kuten muisti- ja keskittymiskyvyn vaikeuksia sekä sosiaalisten tilanteiden pelkoa ja huimausta. Hän oli aivovammaepäilyn vuoksi uudelleen tutkimuksissa keskussairaalan neurologian poliklinikalla 8.5.2007 alkaen. Aivojen magneettikuvauksessa, joka tehtiin vasta elokuussa 2007, löydös oli normaali. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 20.11.2007 todettiin selvä muistivaikeus, huomattavia vaikeuksia tarkkaavaisuuden säätelyssä ja toiminnanohjauksessa sekä tasonlaskua kognitiivisessa päättelykyvyssä arvioituun lähtötasoon verrattuna. Vammamekanismin, alkuvaiheen löydösten ja esitietojen katsottiin viittaavan aivovammaan. Päätelmää tukivat vakuutetun puolison ja pojan kuvaamat muutokset vakuutetun käyttäytymisessä ja toimintakyvyssä.
 
Vakuutettu on hakenut korvausta tapaturmasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
 
Vakuutusyhtiön päätös
 
Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle korvauksia tapaturmavammojen hoito- ja tutkimuskuluista. Päätöksellä 11.4.2008 vakuutusyhtiö kuitenkin kieltäytyi maksamasta korvausta pysyvästä haitasta.
 
Yhtiö viittasi hoitoasiakirjoista ilmeneviin tietoihin todeten, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan sovitun vakuutusturvan mukaan haittakorvausta lääketieteellisestä haitasta (invaliditeetti). Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu. Haittakorvausta määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan tapaturmavamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia ja harrastuksia tai muita korvattavasta tapaturmasta riippumattomia oireita tai sairauksia.
 
Yleisen lääketieteellisen käytännön mukaan mahdollisen aivovamman syntyä ja sen olemassaoloa arvioidaan tajuttomuuden, muistiaukon, ensihoitopaikan tajuntahavaintojen sekä aivokuvausten perusteella. Arvioon eivät puolestaan vaikuta esimerkiksi myöhemmin tehtävän neuropsykologisen tutkimuksen havainnot. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutettu oli tapahtuman jälkeen mahdollisesti ollut tajuton, mutta tarkkaa tietoa siitä ei ole eikä varmuutta siitä, olivatko tajunnantason alentumaan vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat syyt. Alkuvaiheessa ei tehty myöskään aivojen alueen kuvauksia. Vuonna 2007 tehtiin pään magneettitutkimus, jossa ei todettu mitään tapaturmaisia muutoksia.
Edellä mainituista syistä ei voitu katsoa, että vakuutetulle olisi aiheutunut vahinkotapahtumasta aivovammaa, eikä pään alueen vammasta ole siten jäänyt korvaukseen oikeuttavaa haittaa.
 
Vakuutusyhtiö pysyi samalla kannalla 22.5.2008 antamassaan päätöksessä. Yhtiön mielestä vahinkotapahtumasta 6.2.2005 ei voitu katsoa aiheutuneen vakuutetulle aivovammaa tai muutakaan haittakorvaukseen oikeuttavaa vammaa.
 
Lausuntopyyntö
 
Vakuutettu pyytää lautakunnan lausuntoa pysyvän haitan korvaamisesta vedoten siihen, ettei hän tapahtuneen jälkeen ole enää kyennyt hoitamaan työtään. Lääkäreiden diagnoosi on keskivaikea aivovamma. Vakuutetun mielestä vamma on vakava ja pysyvä ja hän viittaa lääkärinlausuntoihin. Vakuutettu on liittänyt lausuntopyyntöön myös poikansa ja puolisonsa selostukset siitä, miten hänen suoriutumisensa arkiaskareista on muuttunut tapaturman jälkeen.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei vakuutetulle ole aiheutunut aivovammaa eikä vakuutuksen perusteella korvattavaa pysyvää haittaa 6.2.2005 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö viittaa hoitokertomuksista ja poliisin tutkintailmoituksesta ilmeneviin tietoihin sekä vakuutusehtoihin.
 
Tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yksin se seikka, että vaivat ilmenevät vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä.
 
Aivovamman syntyminen tai olemassaolo päätellään mahdollisen tajuttomuuden tai tajunnan tason aleneman, muistiaukon, ensihoitopaikan tajuntahavaintojen sekä aivokuvausten perusteella Tähän arvioon ei siis vaikuta esim. henkilön itse kokema oireisto eivätkä neuropsykologisen tutkimuksen havainnot.
 
Vakuutetun kohdalla jää epäselväksi, oliko hän alkuvaiheessa tajuton, ja jos oli, niin kuinka kauan. 6.2.2005 päivätyssä keskussairaalan sairauskertomuksessa todettu uneliaisuus sopii selittymään myös alkoholivaikutuksella. Vakuutetulle myöhemmin tehdyn aivojen MRI-tutkimuksen löydös oli myös normaali. Kuvattuja oireita ja neuropsykologisia havaintoja voi esiintyä aivovammojen jälkitilojen lisäksi myös monessa muussa tilassa. Ensihoito-, sairauskertomus- ja muiden vakuutusyhtiölle toimitettujen vahinko-/vammatietojen valossa objektiivinen näyttö aivovamman syntymisestä tapaturman yhteydessä jää puuttumaan, joten perusteita ohimenevän tai pysyvän haitan korvaukseen aivovamman osalta ei yksityistapaturmavakuutuksessa katsota olevan.
 
Lääketieteellinen selvitys
 
Terveyskeskuksen käyntimerkinnän 6.2.2005 mukaan vakuutetulla oli pahoinpitelyn jälkeen todettu haavoja silmien ympäristössä ja nenä oli vaikuttanut olevan lytyssä. Vakuutettu hyperventiloi ja puhalluskokeen lukema oli 1,3 promillea. Hänet lähetettiin keskussairaalaan silmätautien poliklinikalle ja nenän kuvausta pidettiin aiheellisena.
 
Keskussairaalan silmätautien poliklinikan merkinnän 6.2.2005 mukaan vakuutettu oli joutunut hakatuksi ja potkituksi kasvoihin. ”Mahdollisesti ollut tajuton, tapahtumista ei juuri muistikuvaa. Ajankohdaksi mainitsee klo 2-4.” Päivystyspoliklinikalla odottaessa vakuutettu oli nukkunut, mutta ollut helposti herätettävissä.
 
Keskussairaalan neurologian poliklinikan potilaskertomuksen merkinnän 8.5.2007 mukaan vakuutettu oli 58-vuotias muurari, joka oli ollut yleensä terve. Hänellä oli neurologian poliklinikkakäynti v. 1996 prekollapsi-tyyppisten tuntemusten vuoksi. Aivojen TT ja EEG olivat tuolloin normaalit. Oireet hävisivät niskahoidoilla.
 
Vakuutettu oli joutunut 6.2.2005 pahoinpitelyn uhriksi ollessaan aamuyöstä tulossa ravintolasta, kun miesjoukko pahoinpiteli. Hän sai iskuja ja potkuja pään alueelle. Vakuutettu muisti hämärästi ravintolaan menon ja arvioi olleensa siellä 2-3 tuntia, mutta tämän ajan loppuvaiheesta ei muista mitään. Itse pahoinpitelystä hän ei myöskään muistanut mitään ja muistikuvat palaavat samalta yöltä pkl:lla olosta. Muistikatkosta on ehkä tunnin verran traumaa edeltävästi ja ehkä viitisen tuntia sen jälkeen. Varsinaisesta tajuttomuudesta ei ole tietoa.
 
Alkuhoito oli annettu terveyskeskuksessa, josta vakuutettu tuli lähetteellä silmäpkl:lle, jossa oli hoidettu silmien alueen haavat. Korvalääkäri tarkisti myös akuuttivaiheessa. Vakuutettu oli kotiutunut kommootio (aivotärähdys) seurantaohjeilla. Aivojen kuvausta ei tehty. Kasvojen luiden kuvissa todettiin vasemmalla poskiontelossa murtuma ja silmäkuopan pohjassa todennäköinen murtuma, samoin oikealla poskiontelossa ja silmäkuopassa murtumat, nenäluussa samoin. Kasvojen tietokonetomografiassa todettiin Le Fort 1 ja 2 -tyypin murtumat, joissa murtumia oli silmäkuoppien, poskionteloiden ja kitalaen alueilla. Korva- ja hammaslääkärit hoitivat nämä murtumat. Vakuutetun mielestä kasvojen ulkonäkö oli muuttunut, nenänvarsi oli sisään painunut ja poskipäät poikkeavat.
 
Vakuutetun ammattina oli ollut noin kahdeksan vuoden ajan muurarin työhön liittynyt vanhojen kiinteistöjen ja asuntojen osto, korjaus ja jälleenmyynti, jota hän oli tehnyt päätoimisesti ammatinharjoittajana. Tapaturman jälkeen työhön paluu ei ollut onnistunut aiemmalla tasolla ja tulonmuodostus on ollut vähäisempi. Vakuutettu koki muistivaikeuksia, keskittymisvaikeuksia ja sosiaalisten suhteiden pelkoa. Jälkimmäisen hän katsoi osin liittyvän vamman aiheuttamaan ulkonäön muutokseen. Ylähuulissa ja kitalaessa ylhäällä oli tunnon alenemaa. Makuaistin vakuutettu koki kärsineen ja nenä oli tukkoinen.
 
Tutkittaessa todettiin tunnon alenema ylähuulissa ja yläleuassa sekä poskipäiden alueella. Nenän varsi on sisään painunut. Silmien liikkeet olivat normaalit. Oikea mustuainen oli aavistuksen vasenta suurempi, molemmat reagoivat. Silmien liikkeet olivat normaalit. Rombergin kokeessa oli pientä huojuntaa, koordinaatiossa yläraajoissa lievää epävarmuutta. Viivalla kävely oli normaalirajoissa. Jänneheijasteet olivat symmetriset, plantaarit fleksiossa. Tunnot olivat muilta osin normaalit. Kahvin hajun vakuutettu aisti. Weberin koe lateralisoi vasemmalle, kuulo oli äänirautakokeella muuten symmetrinen.
 
Esitiedoista jäi epäselväksi mahdollisen tajuttomuuden kesto. Muistikatkos oli joitakin tunteja. Ensiapupkl:lle tullessa vakuutettu oli puhaltanut 1,27 promillea. Päivystyspkl:lla vakuutetun mainittiin nukkuvan, hänet oli herätelty ja hän oli herännyt helposti puhuttelulle.
 
Vakuutettu lähetettiin aivojen magneettikuvaukseen, jossa merkinnän 29.08.2007 mukaan ei tullut esiin poikkeavaa. Merkinnän 5.12.2007 mukaan vakuutetulle oli tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa oli tullut esiin kohtalaisen runsaat kognitiiviset muutokset, jotka luonteeltaan sopivat aivovamman aiheuttamiksi. Työhön palaaminen ei ollut onnistunut vaan korjaus- ja remonttityöt olivat hyvin satunnaisia. Huimaus käytännössä esti telineillä liikkumisen ja toisaalta aiempaan yritystoimintaan vakuutettu ei enää kognitiivisten puutteiden vuoksi kyennyt. Vakuutettua pidettiin työkyvyttömänä ja haitta-asteeksi arvioitiin 8/20 aivovamman perusteella. Diagnoosi oli S06.2 aivovamma, keskivaikea
 
Merkinnän 1.4.2008 mukaan sairausloma oli loppunut edellisenä päivänä. Vointi oli ollut aiempaa vastaava: tasapainovaikeuksia, muistihäiriöitä ja mielen herkistymää lisäksi. Vakuutettu itki herkästi ja oli asioista puhuessaan itkuinen. Hän oli asiallinen, pientä sananlöytämisvaikeutta oli. Kävely kävi kohtalaisen hyvällä tasapainolla, Romberg huojui ja pyrki kaatumaan taakse oikealle. Unterberger kääntyi lähes 90 astetta vasemmalle. Kuulo oli symmetrinen. Yläraajakoordinaatiot olivat normaalin rajoissa, alaraajakoordinaatioissa oli hapuilua ataktiseen tapaan. Ei pareesilöydöksiä. Silmien liikkeet olivat normaalit. Tasapainohäiriö oli ennallaan. Neuropsykologiset löydökset olivat selvät. Vammasta oli kulunut yli kolme vuotta, ja tilaa pidettiin pysyvänä. Haitta-astearvio oli entinen.
 
Neuropsykologista tutkimusta koskevan merkinnän 20.11.2007 mukaan vakuutettu oli pahoinpitelyssä mm. paiskattu päin autoa niin, että autoon oli tullut verta ja lommoja. Pään alueelle saatujen lyöntien ja potkujen seurauksena kasvojen luita oli murtunut. Vakuutetulla oli sekä pre- että posttraumaattista amnesiaa ja tajuttomuutta, jonka kestosta ei ollut tarkkaa tietoa. Vakuutettu kertoi pahoinpitelyn jälkeen olleensa pari viikkoa sairauslomalla. Sen jälkeen hän jäi kotiin noin puoleksi vuodeksi ilman tuloja. Hän ei pystynyt menemään töihin, ei toimeentunut hakemaan sairauslomaa tai muutakaan apua.
 
Pahoinpitelystä oli jäänyt kasvojen seudun tunnottomuutta, minkä vakuutettu koki haittaavana. Nenän vuotamista tai kuolan valumista ei aina huomaa. Kielen osittaisen tunnottomuuden vuoksi puhuminen tuntuu hankalalta ja sanojen tuotto kankealta. Puhe oli kuitenkin selkeää eikä haastattelutilanteessa vieraan korvaan kuulostanut poikkeavalta. Vakuutettu koki puheen vaikeutumisen sekä ulkonäön muuttumisen siinä määrin häiritsevänä, että oli ruvennut välttelemään sosiaalisia tilanteita. Hän ahdistui ja tuli itkuiseksi jo niistä puhuessaan. Kognitiivisina oireina on tullut muistikatkoksia.
 
Pikku hiljaa vakuutettu oli palannut työhönsä, mutta selviytyi huonosti. Rakennustyöt eivät huimauksen vuoksi onnistu. Huimaus tulee jo päätä käännellessä, työskentelyasentoja vaihtaessa ja ylös katsoessa. Kiivetä ei enää uskaltanut.
 
Poika kertoi isän olleen aiemmin tarkka ja huolellinen, nyt hän ei jaksa keskittyä tekemisiinsä kuten ennen. Asioista sovittaessa vakuutettu ei hetken päästä muista niitä lainkaan, ei muista edes koko aiheesta puhutun. Kauppakirjoja ei enää ymmärrä eikä pysty yksinkertaisiakaan paperiasioita hoitamaan. Käytännön rakennustaidot sinänsä olivat pojan mielestä tallella. Poika kuvasi isän huimausta samoin kuin tämä itsekin. Kaikesta huolimatta isä yritti suoriutua töistä, kaksi kertaa tämä oli pudonnut katoltakin alapuolella olevalle matalammalle katolle. Työskennellessään jakkaralla seisten hän oli tarvinnut pojan pitämään jaloista kiinni, jottei putoaisi. Alemmin isä oli vastannut töistä, suunnitellut ne ja ohjannut työvaiheissa, nyt poika joutui katsomaan isän perään ja tarkistamaan ja varmistamaan asiat moneen kertaan. Vakuutetun aloitekyky oli heikentynyt, ja ilman pojan tukea hän ei saanut ryhdytyksi töihin tai vietyä aloitettua työtä loppuun. Vaimo ja poika kertoivat vakuutetun muuttuneen herkemmin hermostuvaksi. Hän nukkuu tavallista enemmän ja väsyy tavallista nopeammin.
 
Tutkimusyhteenvedon mukaan vakuutetulla oli selvä muistivaikeus, joka näkyy sekä mieleen painamisessa että mielessä säilyttämisessä. Huomattavia vaikeuksia on myös tarkkaavaisuuden säätelyssä ja toiminnanohjauksessa. Kognitiivinen päättely sujuu epätasaisesti ja arvioituun primaaritasoon (keskitaso) verrattuna siinäkin on tasonlaskua. Mielialatekijät saattavat osaltaan heikentää suoriutumista, mutta neuropsykologisessa oirekuvassa on lisäksi selviä orgaaniseen häiriöön viittaavia piirteitä (mm. sekoittumiset, satuilut, juuttumiset).
 
Vammamekanismi ja alkuvaiheen löydökset, tajuttomuus ja pre- ja posttraumaattinen amnesia viittaavat aivovammaan. Tätä tukevat myös neuropsykologiset löydökset ja vaimon ja pojan kuvaamat muutokset vakuutetun käyttäytymisessä ja toimintakyvyssä.
 
Neurologin lausunnon 5.12.2007 mukaan vakuutetun kognitio oli jäänyt alentuneeksi eikä hän ollut kyennyt palaamaan entisellä tasolla töihin. Tulotaso oli pudonnut oleellisesti. Lausunnonantaja piti todennäköisenä, että kognitiivisen tason lasku johtuu kuvatusta vammasta. Kasvojen luiden runsaiden murtumien perusteella vammat olivat suurienergiset, ja vaikka aivojen magneettikuvaus nyt yli kaksi ja puoli vuotta myöhemmin jäikin normaaliksi, neurologi katsoi kyseessä olevan keskivaikea aivovamma, jonka haitta-asteeksi hän arvioi 8/20.
 
Neurologin lausunnon 1.4.2008 mukaan vammaan liittyvien neuropsykologisten muutosten arveltiin olevan yksi tekijä siinä, että vakuutettu ei välittömästi primaarivammasta toivuttuaan hakeutunut lisäselvittelyihin, vaan yritti palata entisiin töihinsä, vaikka työkyky oli alentunut. Mieliala vaihteli ja itkuherkkyyttä esiintyi. Depressiolääkityksestä oli keskusteltu, mutta vakuutettu ei ollut siihen vielä halukas. Aivojen magneettikuvaus oli ollut normaali, mutta lausunnonantaja piti erittäin todennäköisenä, että pahoinpitelyssä oli tapahtunut aivovamma, jonka seurauksena olivat edelleen todettavat neurologiset löydökset tasapainovaikeuksin ja selkeät neuropsykologiset löydökset. Osoituksena aivovammasta oli myös sosiaalisen tilan muuttuminen vamman jälkeen ja työkyvyn oleellinen alenema. Lääkäri piti vakuutettua pysyvästi työkyvyttömänä ja kuntoutustoimin työkykyä ei voitaisi palauttaa. Neurologista kontrollia ei enää sovittu.
 
Asiantuntijalausunto
 
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa neurokirurgian professori Juha Öhman toteaa lausuntonsa perustuvan toimitettuihin kirjallisiin dokumentteihin, mitään kuvamateriaalia ei ole ollut käytössä.
 
Esitiedoista tiedetään, että vakuutettu (jäljempänä potilas) oli 6.2.2005 puolenyön aikaan joutunut ilmeisesti kahden miehen pahoinpitelemäksi. Tapahtumatietojen mukaan kaksi miestä oli pahoinpidellyt potilasta nyrkein, potilas oli kaatunut ja pahoinpitely jatkunut potkimalla. Potilas oli menettänyt tajuntansa pahoinpitelyn yhteydessä ja asiakirjojen mukaan potilaalla on ollut arviolta parin tunnin vammaa edeltävä ja yli kolmen tunnin vammanjälkeinen muistikatkos (amnesia). Potilaalta oli mitattu tapahtuman jälkeen puhallusalkometrillä 1,27 promillea.
 
Potilas oli toimitettu sairaalaan, jossa oikean silmän ulkoreunoissa oli haavat, luomet olivat turvonneet ja niissä oli hematoomaa. Skleerassa oli sugillaatiota, samaten vasemmalla puolella kasvoissa oli haavaumia, nenä oli instabiili ja sen pielessä vasemmalla oli syvä haava, suussa oli verta. Tutkimuksessa todettiin maksillan, eli yläleuan murtuma ja nenämurtuma.
 
Primaaristi on tehty pään tietokonetomografia ja kasvoluiden tietokonetomografia, jossa murtumat todettu, pään tietokonetomografialöydöksistä ei lausuntoa. Sittemmin potilaan oirekuva on korostunut: tullut muistamattomuutta, hataruutta ja selkeitä kognitiivisia vaikeuksia, mielen herkistymää ja itkuisuutta. Potilas on ollut työkyvytön. Neuropsykologin tutkimuksissa löydökset sopivat aivovamman aiheuttamiksi. Potilaalle on tehty myös MRI, joka on dokumenteissa sanottu normaaliksi. Mistään ei käy kuitenkaan ilmi, minkälaisin sekvenssein tutkimus on tehty ja minkälaisella laitteella.
 
Esitettyihin kysymyksiin aivovamman aiheutumisesta ja neurologisten oireiden syystä Öhman toteaa potilaan joutuneen verrattain voimakkaan ulkoisen energian kohteeksi. Potkut, joiden energiavoima on huomattava, ovat osuneet kasvoihin ja päähän. Potkut ovat aiheuttaneet selkeät murtumat, muun muassa Le Fort I ja Le Fort III -tyyppiset murtumat, jotka sinällään jo vaativat melkoista energiaa. Tapahtuman jälkeen potilaalla oli täysin klassinen aivovammaan sopiva neuropsykologinen oireyhtymä ja löydös. Lisäksi kasvojen puutuneisuus johtuu todennäköisesti murtuman aiheuttamasta kolmoishermon haaran vauriosta. Kyseinen tunnon alenema on varmasti yhteydessä vammaan, koska murtumalinja kulkee hermon kulkureitin poikki ja on varmasti näin vahingoittanut hermoa.
 
Potilaalle on jäänyt selkeästi pysyvä haitta ja se on alkanut välittömästi tapaturman jälkeen. Kuinka se loppujen lopuksi manifestoituu kaikessa laajuudessaan, käy hyvin ilmi siitä, kuinka potilaan sosiaalinen tilanne on mennyt tasaista vauhtia alaspäin vamman jälkeen. Öhman pitää selvänä, että potilaan haitta on alkanut välittömästi tapaturman, eli pahoinpitelyn jälkeen. Öhman katsoo, että potilaalle on aiheutunut pahoinpitelystä keskivaikea aivovamma ja hän kärsii sen jälkitilasta. Pysyväksi haittaluokaksi hän asettaisi haittaluokan 6.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.1.2004 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1.3 (invaliditeetti) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
 
Kohdan 10.2 (korvaus pysyvästä invaliditeetista) mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Täysajan ja vapaa-ajan vakuutuksessa korvauksena maksetaan tapaturman aiheuttamasta täydestä pysyvästä invaliditeetista sovittu vakuutusmäärä ja osittaisesta pysyvästä invaliditeetista haittaluokkaa vastaava osa vakuutusmäärästä.
 
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, voidaanko lautakunnalle annetun selvityksen perusteella vakuutetun todeta saaneen pahoinpitelyssä 6.2.2005 pysyvää haittaa jättäneitä vammoja, ja erityisesti, onko käytettävissä olevien selvitysten perusteella vakuutetulle aiheutunut sanotussa tapahtumassa aivovamma, joka selittäisi hänellä sittemmin ilmenneet neurologiset oireet, kognitiiviset vaikeudet, muistin, tarkkaavaisuuden säätelyn ja toiminnanohjauksen häiriöt.
 
Syy-yhteyden arvioimisesta yleensä 
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
 
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan vain ajallisen yhteyden pohjalta eli yksin sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna.
 
Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Asian arviointi
Aivovammojen toteamisen kannalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vamman ensioireilla, luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla.
 
Mm. asiassa tehdyn poliisitutkinnan perusteella vakuutetun on selvitetty joutuneen 6.2.2005 pahoinpitelyn uhriksi, missä yhteydessä häntä on ensin lyöty nyrkein ja maahan kaatamisen jälkeen potkittu kasvoihin. Tapahtumasta saadun selvityksen perusteella kyseessä on ollut voimakas vammautumismekanismi. Tätä päätelmää tukevat myös vakuutetulla todetut nenän ja kasvojen luuston murtumat yläleuan alueella. Saadun selvityksen perusteella tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittävä aiheuttamaan vakuutetulle mahdollisesti vakavankin aivovaurion.
 
Alkuvaiheen hoitoasiakirjoihin ei ole kirjattu varmaa tietoa vakuutetun tajuttomuudesta. Tajuttomuutta ei mainita ensimmäisessä, terveyskeskuksessa tehdyssä hoitomerkinnässä, mutta vakuutetun on todettu olleen alkoholin vaikutuksen alainen puhalluskokeen tuloksella 1,3 promillea. Vakuutettu on lähetty terveyskeskuksesta keskussairaalan silmäpoliklinikalle, jonka potilaskertomukseen 6.2.2005 tehdyn merkinnän mukaan ”Mahdollisesti ollut tajuton, tapahtumista ei juuri muistikuvaa. Ajankohdaksi mainitsee klo 2-4”. Poliisin 11.2.2005 päivätystä tutkintailmoituksesta kuitenkin ilmenee, että vakuutettu oli maannut maassa vielä partion saapuessa tapahtumapaikalle noin kolme minuuttia hälytyksestä.” Neurologian poliklinikan potilaskertomuksen merkinnän 8.5.2007 mukaan vakuutetulla oli muistikatkosta ehkä tunnin verran traumaa edeltävästi ja ehkä viitisen tuntia sen jälkeen.
 
Vakuutetulle ei ole tehty heti pahoinpitelyn jälkeen mitään aivojen kuvantamistutkimuksia. Aivojen magneettikuvaus, jossa on saatu normaali löydös, on tehty vasta elokuussa 2007 eli noin kaksi ja puoli vuotta tapahtuneen jälkeen. Kuvaus on siten tehty aivan liian myöhään, jotta aivovammaa voitaisiin sen perusteella pitää poissuljettuna. Aikuisiän aivovammoja koskevassa Käypä hoito –suosituksessa on todettu, että keskivaikean vamman saaneista potilaista noin 25–50 %:lla magneettikuvauksen löydös on täysin normalisoitunut kuukauden kuluessa samaa kuvaustekniikkaa käytettäessä.
 
Vakuutetulla on todettu 20.11.2007 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa selvä muistivaikeus, huomattavia vaikeuksia tarkkaavaisuuden säätelyssä ja toiminnanohjauksessa ja arvioitua tasonlaskua kognitiivisessa päättelyssä. Oirekuvassa on todettu selviä orgaaniseen häiriöön viittaavia piirteitä ja vammamekanismin ja alkuvaiheen löydösten on todettu viittaavan aivovammaan. Neuropsykologiset tutkimukset eivät yksin ole spesifejä aivovammoille, mutta neuropsykologisilla löydöksillä voi olla merkitystä aivovammadiagnoosin asettamisen kannalta silloin, kun myös muuta aivovamman puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todetut kognitiiviset oireet voivat johtua esimerkiksi masennuksesta, joka puolestaan voi olla joko tapaturmasta täysin riippumatonta tai reaktiivisesti siitä aiheutunutta.
 
Vammautumismekanismista saatujen tietojen, tutkimuslöydösten ja muiden edellä selostettujen seikkojen perusteella, ja kun oireistolle ei myöskään ole asiakirjatiedoista todettavissa muuta uskottavaa syytä, lautakunta katsoo, että vakuutetulla todetut neurologiset oireet ja kognitiiviset vaikeudet ovat aiheutuneet hänelle pahoinpitelyssä 6.2.2005 tulleesta aivovammasta. Tähän näkemykseen on päädytty myös lautakunnan asiasta pyytämässä asiantuntijalausunnossa, jonka mukaan vakuutetulle on ilmaantunut pahoinpitelyn jälkeen täysin klassinen aivovammaan sopiva neuropsykologinen oireyhtymä ja löydös. Päätelmää aivovammasta tukee myös vakuutetun perheenjäsenten antama uskottava kuvaus vakuutetun käyttäytymisessä ja toimintakyvyssä vahingon jälkeen tapahtuneista muutoksista.
 
Arvioitaessa vakuutetulle aivovammasta aiheutuvaa vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaista haittaa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten hänen ammattiaan tai harrastuksiaan. Haitan suuruus on vakuutusehtojen mukaan määritettävä sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ään perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti.
 
Vakuutusehtojen laatimisaikana ja tapaturman aikaan voimassa olleen haittaluokituspäätöksen (1012/86) mukaan arvioitaessa aivovamman aiheuttamaa yleistä haittaa on selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Haittaa arvioitaessa on pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin- ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät kuitenkaan ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen.
 
Haittaluokituksen mukaan lievän aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 0 - 5 (0 - 25 %). Tällöin vamman primäärioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita, kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia. Keskivaikean aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokan 6 - 10 (30 - 50 %). Tällöin vamman primäärioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia halvauksia, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.
 
1.1.2010 voimaan tuleen uuden haittaluokituksen (asetus 1649/2009) mukaan lievä aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 0- 5. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Keskivaikea aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 6- 10. Alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
 
Vakuutetun tilasta saadun asiakirjaselvityksen, hankkimansa asiantuntijalausunnon ja selostettujen haittaluokitusten perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle on aiheutunut pahoinpitelystä 6.2.2005 seuranneesta oireistosta haittaluokkaa 6 vastaava keskivaikea aivovamman jälkitila. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle yksityistapaturmavakuutussopimuksen mukainen korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 6 mukaan.
 
Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutettu on todennäköisimmin kärsinyt em. haitan aiheuttavasta oireistosta heti pahoinpitelystä lähtien ja oireistoa on ollut pidettävä luonteeltaan pysyvänä. Lautakunta toteaa, että oireiston olemassa olo ja tarkempi laatu on kuitenkin lopullisesti selvinnyt ja haitta-aste on ollut arvioitavissa vasta vakuutetulle 20.11.2007 tehdyn neuropsykologisen tutkimuksen jälkeen, joten vakuutussopimuksen mukainen haittakorvaus on ollut suoritettavissa aikaisintaan tuolloin.
 
Nyt maksettaessa vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutetun haittakorvaus laillisine viivästyskorkoineen. Vakuutussopimuslain 70 §:n mukaan vakuutusyhtiö on velvollinen maksamaan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Hoitoasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen mukaan haitan määrittämiseksi tarpeelliset tiedot ovat saapuneet vakuutusyhtiölle 15.1.2008, joten haittakorvaukselle tulee maksaa viivästyskorkoa siitä lukien, kun kuukausi oli kulunut sanotusta päivästä.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Lehti. Sihteerinä toimi
Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia