Tapahtumatiedot

A (s. 1952) kaatui 27.11.2013 neuvolan tuulikaapissa jalkojen alla luistaneeseen kynnysmattoon, jolloin hänen oikea polvensa iskeytyi lattiaan. Polveen oli 16.4.2013 tehty tekonivelleikkaus. Kaatumistapaturman jälkeen polveen jouduttiin tekemään uusi leikkaustoimenpide 7.5.2015. Korvausta A:n henkilövahingosta haettiin kunnan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko. Yhtiö katsoi, että leikkaustoimenpiteen 7.5.2015 tarve johtui puoliksi vastuuvahingosta ja korvasi tämän osuuden kustannuksista. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta yhtiö maksoi korvausta 1700 euroa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että 7.5.2015 suoritetun leikkaustoimenpiteen tarve on johtunut pelkästään vastuuvahingosta. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen tulee A:n mukaan sijoittua liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3, lievää vaikeammat vammat, ylärajalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että A:n oikeaan polveen oli huhtikuussa 2013 tehty tekonivelleikkaus. Polven pitkittyvän kipuilun vuoksi A:lle tehtiin polveen uusintaleikkaus toukokuussa 2015. Leikkauksessa suoritettiin suunnitellusti tekonivelen muovin vaihto ja polvilumpion pinnoitus polven tukevoittamiseksi. Lisäksi polvessa todettiin leikkauksessa rustovaurio. Vakuutusyhtiö katsoo, että polven tukevoittamiseksi tehdyt toimenpiteet eivät ole seurausta tapaturmasta vaan liittyvät ennen tapaturmaa tehtyyn tekonivelleikkaukseen. Tällä perusteella yhtiö katsoo, että vastuuvakuutuksesta on perusteltua korvata puolet leikkauksen kuluista.

Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan osalta yhtiö toteaa määrittäneensä korvauksen liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti. Yhtiö on katsonut, että A:lle aiheutuneet vammat vastaavat tilapäisen haitan luokkaa 3, lievää vaikeammat vammat. Lievää vaikeampiin vammoihin kuuluvat mm. leikkaushoitoa vaativat murtumat ja vaikeat sijoiltaanmenot. Toiminnallinen toipuminen kestää 3 ̶ 7 kuukautta. Korvausasteikko on 1200 ̶ 3800 euroa. Yhtiö pitää maksamaansa 1700 euron korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Vakuutetun kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutettuna olevalle kunnalle tilaisuuden esittää asiassa kannanottonsa. Kunnan puolesta on ilmoitettu lautakunnalle, ettei kunnalla ole asiaan lisättävää.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 16.4.2013 ̶ 16.6.2015.

Toimenpidekertomuksen 16.4.2013 mukaan A:lla on nivelrikko molemmissa polvissa. Toimenpiteessä A:n oikeaan polveen on asennettu tekonivel. Polvessa on ennen leikkausta ollut valgusvirheasento eli uloskääntyneisyyttä. Polvilumpion pinta on leikkauksessa havaittu hyväksi. Poliklinikkakäyntiä 3.6.2013 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on ollut toipumassa toimenpiteestä normaalisti.

Terveydenhoitajan tekstin 27.11.2013 mukaan A on kaatunut terveyskeskuksen eteisessä, koska lattia on ollut liukas ja matto mennyt alta. A:n huuli on mennyt rikki, oikeassa sääressä ja polvessa on tuntunut kipua ja oikean käden kämmensyrjä on ollut kipeä. Ortopedin vastaanottokäyntiä 13.1.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan polvi on tapaturmasta lähtien ollut sisäreunalta kipeä ja tekonivelleikkauksesta toipumisessa on tullut takapakkia. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kipua polvessa sisäreunalla sisemmän sivusiteen ja reisiluun kiinnityskohdassa. Röntgenkuvassa ei ole tekonivelen osalta poikkeavaa. Sisemmän sivusiteen alueella ei ole näkynyt merkkejä sivusiteen irtoamisesta kiinnityksestään. Oireiden perusteella on arvioitu, että kyseessä olisi sivusiteen revähdys tai osittainen repeämä. Vastaanottokäynnillä 28.3.2014 on arvioitu, että polvilumpion alueen pitkittyvä kipu ja etenkin lepokipu viittaavat polvilumpioperäiseen kipuun. A:sta on tehty lähete keskussairaalan ortopedian poliklinikalle.

Keskussairaalan kirurgian poliklinikkakäynnin 18.8.2014 mukaan uusi leikkaustoimenpide on katsottu aiheelliseksi, kun kipuoireilu on edelleen jatkunut. A:ta tutkinut ortopedi on arvioinut, että tapaturmassa on aiheutunut polvilumpion ruhje ja mahdollisesti sisemmän sivusiteen lievä vamma. Epikriisin 7.5.2015 mukaan A:lle on 4.5.2015 tehty uusi leikkaus, jossa polvilumpio on pinnoitettu ja tekonivelen sääriosan muovi vaihdettu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että polven tekonivelleikkauksessa ei tavanomaisesti pinnoiteta polvilumpiota. Osalle potilaista joudutaan myöhemmin tuo pinnoitemuovi laittamaan polvilumpiovaivojen vuoksi. Polveen kohdistunut isku voi vaurioittaa polvilumpiota, mutta ainakaan murtumatasoista muutosta ei A:n tapauksessa ole todettu eikä merkintöjen mukaan luusto- tai leukosyyttikartoituksissakaan ole ollut selkeästi poikkeavaa. Kartoitukset on tosin tehty huomattavasti tapaturman 27.11.2013 jälkeen. Polven virheasentoon (valguspolveen) olisi voinut liittyä lumpiovauriota jo aikaisemmin, mutta leikkauksessa 16.4.2013 se on hyväksi havaittu.

Kivioja toteaa, että polven virheasentoon liittyy nivelsiteiden epäsymmetrinen venyttyminen eikä niitä aina tekonivelleikkauksen yhteydessä saada täydellisesti balansoitua. Niinpä tällaisessa tilanteessa oirekuvan pitkittyessä tavanomainen ratkaisu on tekonivelen sääriosan muovilevyn paksuntaminen nivelen stabiliteetin lisäämiseksi. Kivioja katsoo, että A:n tapauksessa lumpio-osan asennustarve sekä nivelsiteiden löysyys ovat voineet johtua sekä perussairaudesta että kaatumistapaturmasta 27.11.2013. Kivioja pitää perusteltuna sitä, että korvattavuus on puolitettu.

Tilapäisen haitan osalta Kivioja toteaa, että polven ruhjevamma sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2, lievät vammat, yläkolmannekseen. Tekonivelen uusintaleikkauksesta on liikennevahinkolautakunnan käytännössä maksettu yleensä 1000 ̶ 1500 euron korvaus. Tilapäistä haittaa on henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan vaikea arvioida yksiselitteisesti. Lähinnä kyseeseen tulisivat kohdat 1.1, 8.6, ja 8.8, mutta huonosti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuuluuko leikkaustoimenpide 7.5.2015 korvata kokonaan vastuuvahinkoon 27.11.2013 liittyvänä sekä kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö-, esine- ja varallisuusvahingot, jotka todetaan vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutuksen voimassaoloalueella, ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

1. Leikkaustoimenpiteen 7.5.2015 syy-yhteys vastuuvahinkoon

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin. A:n oikeaan polveen on asetettu huhtikuussa 2013 tekonivel nivelrikon takia. Polvessa on ennen leikkaustoimenpidettä ollut valgusvirheasento. A on 27.11.2013 liukastunut mattoon neuvolan tuulikaapissa, jolloin hänen oikea polvensa on iskeytynyt lattiaan. Polven toipuminen tekonivelleikkauksesta on tämän jälkeen ottanut takapakkia ja polveen on kehittynyt kipuoireisto, jonka vuoksi on tehty uusi leikkaustoimenpide 7.5.2015. Tässä leikkauksessa oikean polven polvilumpio on pinnoitettu ja tekonivelen sääriosan muovi on vaihdettu.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven leikkaustoimenpiteen 7.5.2015 tarve on voinut johtua sekä vastuuvahingosta että A:n perussairaudesta eli nivelrikosta. Vakuutuslautakunta pitää tällä perusteella perusteltuna vakuutusyhtiön ratkaisua korvata puolet leikkaustoimenpiteestä vastuuvahingon lukuun.

2. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrä

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1 ̶ 3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 ̶ 7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Lievää vaikeampiin vammoihin luetaan esimerkiksi pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat odotetussa ajassa. Luokan 3 korvausasteikko on vuonna 2013 ollut 1000 ̶ 3700 euroa.

Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksista ei löydy sellaista yksittäistä vammanimikettä, joka täsmäisi A:n vammaan. Suositusten (2. painos 2011) tilapäisen haitan yleistä korvaustasoa koskevan soveltamisohjeen mukaan vammat, joista aiheutuu olennaista haittaa, joka häviää useimmiten pysyvää haittaa jättämättä 3 viikon  ̶  3 kuukauden kuluessa, oikeuttavat 500 ̶ 2000 euron korvaukseen. Esimerkkeinä tällaisista vammoista mainitaan mm. laajat ruhjeet ja hyväasentoiset luunmurtumat. Vammat, joista aiheutuu vakavaa haittaa 3 ̶ 6 kuukauden ajan ja joista voi jäädä myös pysyvää haittaa, oikeuttavat 2000 ̶ 7500 euron korvaukseen. Tällaisia vammoja ovat esimerkiksi pitkien luiden murtumat, vaikeat jännevammat ja vaikeat sijoiltaanmenot.

Vakuutuslautakunta viittaa A:n vamman laatua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon vamman laadun, sen oireiden keston ja vaaditut hoitotoimenpiteet sekä liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet ja henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa 1700 euron korvausta A:n vammoja vastaavana ja vallitsevan korvauskäytännön mukaisena. Lautakunta ei siten suosita lisäkorvausta asiassa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Hirviniemi

Karimäki

Korpiola

Rusanen