Tapahtumatiedot

Vakuutettu (synt. 1942) seisoi laskettelukeskuksessa hiihtohissin ala-asemalla, kun noin kymmenenvuotias poika törmäsi vauhdilla vakuutettuun vasemmalta. Vakuutettu kaatui oikealle kyljelleen ja loukkasi oikean olkapäänsä. Tapaturma sattui 9.3.2012. Vakuutetulla todettiin kiertäjäkalvosinjänteen laaja-alaiset vauriot ja sisäkiertäjän repeämään liittyvä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Vakuutetun olkapää leikattiin 18.4.2012. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista ammattiliiton jäsenilleen ottamasta matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.4.2012. Vakuutusyhtiö katsoi olkapään vammautumiseen myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian ja korvaa siksi vain sellaiset kulut, jotka olisivat syntyneet venähdysvamman hoidosta. Vakuutusyhtiö ei korvannut leikkaushoitoa ja muuta jatkohoitoa. Vakuutettu valitti asiasta Kuluttajariitalautakuntaan, josta asia on siirretty puuttuvan toimivallan vuoksi asiakkaan suostumuksella käsiteltäväksi Vakuutuslautakuntaan.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettu vetoaa siihen, että hän on iästään huolimatta erittäin hyvässä fyysisessä kunnossa ja on harrastanut vuosien ajan monipuolisesti ohjattua liikuntaa neljä kertaa viikossa. Vakuutettu ei ole kokenut mitään vikaa tai kipua olkapäässään harrastamansa uinnin, kuntosaliharjoittelun, zumban ja vesijuoksun yhteydessä. Lisäksi tapahtumankuvaus täyttää vakuutetun näkemyksen mukaan kaikki vakuutusehtojen määreet. Myös lääketieteellinen selvitys tukee vakuutetun käsitystä siitä, että repeämät ovat aiheutuneet onnettomuuden yhteydessä. Mikäli repeämät olisivat olleet jo aiemmin olemassa, ei vakuutettu olisi kyennyt urheilemaan.

Vakuutusyhtiö on myös korvannut lääkärikäynnit ja MRI-tutkimuksen ja vakuutetun mukaan näin ollen hyväksynyt onnettomuuden kuuluvan matkustajavakuutuksen piiriin ja täyttävän vakuutusehdot. Vakuutettu pitää outona sitä, että vakuutusyhtiö on määritellyt onnettomuuden tapahtumakulun uudelleen ja määrittänyt jälkeenpäin sen, millainen vamma onnettomuudesta voi enimmillään seurata. Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kaikki onnettomuudesta aiheutuneet sairaudenhoito- ja leikkauskulut.

Vakuutettu on lausunut asiassa pyydetyn asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta lisäksi, että lausunnossa esitetty edellytys kiertäjäkalvosimen repeämiselle on ollut selkeä, voimakas tapaturma olkaseutuun kohdistuvalla isku- ja vääntömekanismilla. Vakuutetun mukaan kyseessä on ollut selkeä ja voimakas tapaturma kohdistuen olkaseutuun. Asia on myös kirjattu ja vahvistettu Messilän laskettelukeskuksessa. Vakuutettu on myös hakeutunut hoitoon välittömästi Hollolan terveyskeskukseen. Vakuutetulla on myös ollut merkittävä toiminnanvajaus olkanivelessä, koska hän on ollut kyvytön nousemaan itse pystyyn tapaturman jälkeen ja olkaseutu on ollut erittäin kivulias. Hän on ollut myös kyvytön ajamaan autoa. Asiakkaan näkemyksen mukaan toiminnanvajauksen määrittely luotettavasti edellyttää ortopedin lausuntoa. Terveyskeskuksessa oli mahdollisuus vain päivystävän yleislääkärin tutkimuksiin ja lausuntoon.

Asiantuntijalääkärin lausunnossa mainittujen sairausperäisten muutosten osalta vakuutettu toteaa, että leikanneen lääkärin mukaan on selvää, että operaation kuluessa on vaikea arvioida mitkä vaurioista ovat johtuneet kudosmuutoksista tai degeneraatiosta ja mitkä myös liike-energiasta. Leikkaavan lääkärin lausunnosta käy ilmi, että taustalla on merkittäväenerginen vamma ja vakuutusyhtiön ratkaisu poikkeaa yleisestä korvauskäytännöstä. Lisäksi vakuutetulla ei ole ollut aikaisempia olkanivelseudun oireita ja hän on ollut aktiivinen urheilija varsinkin eläkkeelle jäätyään.

Vakuutetun mukaan hän on osoittanut olkapäävamman aiheutuneen äkillisesti ja tapaturmaisesti ja täyttää vakuutusyhtiön määrittelemät edellytykset tapaturmalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan 5.4.2012 antamaansa päätökseen. Päätöksessä on viitattu matkustajavakuutuksen ehtoihin, joiden mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutusyhtiö vetoaa ehtoon, jonka mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottu aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan on epätodennäköistä, että vakuutetun kuvaamalla tavalla terveeseen olkapäähän tulisi kiertäjäkalvosimen repeämä, vaan ainoastaan venähdysvamma. Terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää kyseiselle alueelle kohdistuvaa varsin voimakasta vääntöä, jonka seurauksena tavallisesti syntyy lisäksi olkanivelen sijoiltaanmeno. Lääkärinlausunnon ja tutkimustulosten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kiertäjäkalvosimen repeämän perussyynä ei ollut tapaturma, vaan tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, josta vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta.

Vakuutusyhtiö pitäytyy päätöksessään korvata olkapään hoidosta tapaturman osuuden, eli kulut, jotka olisivat aiheutuneet venähdysvammasta.

Asiantuntijalausunto

Kuluttajariitalautakunta pyysi asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki totesi asiantuntijalausunnossaan, että vakuutetulla on oikean kiertäjäkalvosimen repeämä. Repeämä on kuvattu leikkauskertomuksessa laajaksi ja sitä on hoidettu tähystysleikkaustoimenpiteellä 18.4.2012. Pihlajamäen mukaan kiertäjäkalvosimen repeämät ovat keski-ikäisillä ja vanhemmissa ikäluokissa varsin yleisiä, ja huomattavassa osassa niistä asiaan ei liity minkäänlaista ulkoista tekijää, vaan taudinkuva syntyy puhtaasti rakenteellisten ja sairausperäisten kudosmuutosten pohjalta. Arvioitaessa kiertäjäkalvosinrepeämän korvattavuutta voidaan korvauskäytännössä esittää korvattavuuden perusteeksi seuraavat ehdot, joiden tulisi täyttyä:

- selkeä, voimakas tapaturma olkaseutuun kohdistuvalla isku- tai vääntömekanismilla
- välitön tai viiveetön hoitoon hakeutuminen
- merkittävä toiminnanvajaus olkanivelen liikerajoituksen muodossa heti ensikäynniltä alkaen
- ei merkityksellistä sairausperäistä kudosmuutosta olkapään alueella
- ei aikaisempia nivelseudun oireita

Pihlajamäen mukaan vakuutetun tapauksessa edellä esitetyt ehdot eivät kaikilta osin täyty. Röntgenkuvauksessa ja magneettikuvauksessa tuli Pihlajamäen mukaan esiin viitettä nivelrikkokehityksestä olkalisäke-solisluunivelessä. Rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavaa muutosta oli todettavissa myös olkanivelessä nivelkuopan reunuksessa ja nivelkuopan reunan alueen rustossa. Laajat kiertäjäkalvosimen repeämät, kuten vakuutetun tapauksessa, ovat usein sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneitä. Lisäksi röntgenkuvauksen ja magneettikuvauksen perusteella oli arvioitu olkalisäkkeen olevan ahdasolka-oireyhtymälle altistavaa tyyppiä. Pihlajamäen näkemyksen mukaan vakuutetun tapauksessa edellä kuvatut rakenteelliset sekä sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät tekijät ja kudosmuutokset olkapäässä ovat olennaisesti myötävaikuttaneet laajan, sittemmin tähystystoimenpiteessä korjatun kiertäjäkalvosimen repeämän kehittymiseen.

Tapaturmavamman, olkapään isku- ja venähdysvamman, osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo korvattua. Pihlajamäki katsoo, että pitkittynyt oireilu liittyy käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella olkapäässä kuvantamistutkimuksissa esiin tulleisiin rakenteellisiin, sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin muutoksiin. Mikäli sairauden pahenemisen korvaaminen ei kuulu vakuutusehtojen mukaan korvauksen piiriin, tulee olkapään isku- ja venähdysvamman osuutena yleensä noin 4-6 viikon pituinen ajanjakso korvauksissa huomioitavaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Liiton jäsenilleen ottaman matkavakuutuksen ehdot:

”Matkatapaturma

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapaturmaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.”

”Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.”

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutettu on seissyt hiihtokeskuksen hissin ala-asemalla, kun noin 10-vuotias poika on törmännyt vauhdilla häneen. Vakuutettu on kaatunut oikealle kyljelleen ja loukannut samassa yhteydessä olkapäänsä. Vakuutettu hakeutui samana päivänä terveyskeskukseen. Vakuutetulla on todettu kiertäjäkalvosinjänteen laaja-alaiset vauriot ja sisäkiertäjän repeämään liittyvä hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää voimakasta mekanismia, esimerkiksi sellaista, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Lautakunta toteaa esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja asiatuntijalausunnon perusteella, että esitetty vammamekanismi ei ole ollut riittävä aiheuttamaan laajaa kiertäjäkalvosimen repeämää terveeseen olkapäähän. Siten vakuutetun olkapään rakenteellisten sekä sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvien muutosten voidaan katsoa olennaisesti myötävaikuttaneen kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Koskinen, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rusanen
Hirviniemi