Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1944, kaatui 16.8.2010. Oikeassa kädessä oli lasipurkki, joka rikkoontui ja aiheutti ruhjevamman vakuutetun oikean käden kämmeneen. Vakuutettu hakeutui lääkäriin samana päivänä. Vakuutetulla oli välittömästi tapaturman jälkeen tuntopuutosta etusormessa, keskisormessa ja nimettömässä. Vakuutetulla todettiin keskihermon osittainen vaurio kolmessa sormessa ja tilannetta korjattiin toimenpiteessä 7.9.2010. Vakuutetulle jäi vamman johdosta tuntohäiriöitä käteen.
Vakuutettu on hakenut korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan 9.6.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Lausunnossa haittaluokaksi on arvioitu kolme. Vakuutusyhtiö on päätöksellä 21.9.2011 maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan yksi mukaan. Haittaluokka-arvio perustui II-IV sormien tunnon alenemaan.
Vakuutettu on toimittanut vakuutusyhtiölle 10.12.2012 päivätyn lääkärinlausunnon, jossa haittaluokaksi on määritetty viisi hankalan tunnonaleneman ja hahmotuskyvyn huononemisen perusteella. Vakuutusyhtiö on 15.2.2013 antamallaan päätöksellä maksanut pysyvän haitan korvausta haittaluokan kolme perusteella.
Vakuutettu on ollut tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja asiassa saadun uuden lääkärinlausunnon 9.4.2013 perusteella vakuutusyhtiö on 17.5.2013 korottanut maksettua pysyvän haitan korvausta vastaamaan lääkärinlausunnossa esitettyä haittaluokkaa neljä.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii käsivammansa perusteella haittaluokan viisi mukaista pysyvän haitan korvausta. Vakuutettu vetoaa käsikirurgin määrittämään haittaluokka-arvioon lausunnossa 11.7.2013.
Vakuutettu huomauttaa olevansa oikeakätinen ja että käsivamma aiheuttaa hänelle monenlaisia haittoja päivittäisessä elämässä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle aiheutuvaa haittaa on arvioitava haittaluokituksen kohdan yläraaja kokonaisuutena ja sen kohdan keskivaikea toiminnanvajaus mukaisesti. Vakuutusyhtiön katsoo vakuutetun käden liikelaajuuksien olevan hyvät, mutta tunnon alenema ja hahmotuskyky haittaavat koordinaatiota. Vakuutetulla on oikean keskihermon vaurio rannetasolla siten, että vain keskihermon tuntosäikeet ovat vaurioituneet. Keskihermon lihaksia ohjaavat motoriset hermot ovat säilyneet ehyinä eli käden liiketoiminta on yhtiön mukaan hyvä. Ongelmana on tuntohäiriö. Vakuutusyhtiön mielestä vamman tila vastaa haittaluokkaa neljä, eikä perusteita haittaluokan korottamiselle ole.
Lääketieteelliset selvitykset
Ranteen laajassa röntgenkuvassa, joka otettiin 16.8.2010, ei todettu murtumia eikä vierasesineitä. Vakuutetun oikean käden keskisormen päässä todettiin selvästi huonompi tuntu kuin vasemmassa keskisormessa (etusormen päässä sama tilanne lievempänä). Haavan todettiin olevan syvä, se suljettiin yhdellä ompeleella. Ranne lastoitettiin viikoksi. Vakuutettu ilmoitti tuntopuutoksen lähteneen aamusta jo palautumaan.
Merkinnän 22.8.2010 mukaan 2-4 sormissa tuntui edelleen puutumista. Haava oli tuolloin parantunut. Käden funktiot todettiin normaaleiksi ja arvioitiin vakuutetulla olevan klassiset rannekanavaoireyhtymään sopivat löydökset.
Lääkärikäynnin 26.8.2010 tietojen mukaan vierasesine oli mahdollisesti tehnyt vaurion keskihermoon ja ENMG tutkimus todettiin tarpeelliseksi. ENMG tutkimus toteutettiin 31.8.2010. Tutkimuksessa todettiin sensoristen säikeiden vaurio keskihermossa selvimmin 3. ja 4. sormissa, lievemmin 2. sormessa. Keskihermon motorinen osuus todettiin ehjäksi, samoin kuin kyynärhermo.
Vakuutetulle tehtiin 7.9.2010 oikean keskihermon osittaisen vamman korjausleikkaus.
Leikkauksen tehneen kirurgin tekemän tilankuvauksen mukaan 9.6.2011 vakuutetun tunto oli palautunut, mutta ongelmaksi oli tullut yliherkkyys. Puristusvoimat mitattiin tuolloin 20/26 kg ja pinsettiotevoimiksi 5/5 kg. Vakuutettu oli joutunut jättämään neulomisen, napittaminen onnistui. Toimintaterapeutin tekemän tuntokartan mukaan huonon tunnon alue ulottui 2. sormen ulnaarisivulta 4. sormen radiaalisivulle (alentunut suojatunto, keskisormessa ei kahdenpisteen erotuskykyä). Lääkärin mielestä kirurgisesti tilannetta ei voitu parantaa ja arvioi pysyväksi toiminnallisen haitan luokkaan kolme.
Lääkärinlausunnon 9.4.2013 mukaan vakuutetulle on jäänyt 16.8.2010 haittaluokkaa neljä vastaava pysyvä toiminnallinen haitta.
Käsikirurgin lausunnon 11.7.2013 mukaan vakuutetun motoriset toiminnot olivat palautuneet täysin, mutta vakuutetulle oli jäänyt hankala tuntohäiriö. Vakuutettu on myös ilmoittanut, että eri päivinä kipu voi olla hyvin hankala, jolloin vakuutetulla on äärimmäisen hankalaa säteilykipua ja käsi on kosketusherkkä. Vakuutettu arvioi kivun vaihtelevan välillä 0-8/10. Tuntotestauksessa vakuutetulla oli alentunut suojatunto 3. säteessä sekä 2. ja 4. sormien 3. säteen puoleisissa alueissa. Vakuutetun yliherkkyystuntemuksen tulivat tuntotestissä esiin. Vakuutettu pystyi ottamaan kaikki normaalit otteet oikealla kädellään, liikelaajuudet olivat symmetriset molemmissa käsissä. Vakuutetun puristusvoimat olivat 16/25 kg. Puristaminen tuotti vakuutetulle kipua (VAS 4/10). Nipistysotevoimat olivat 3 kg/4 kg. Kädessä ei ollut turvotusta. Käsikirurgi arvioi vakuutetun pysyväksi haittaluokaksi viisi.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaaran lausunnon mukaan vakuutettu on saanut oikean keskihermon osittaisen katkeaman (tuntohermosäikeet 3. ja 4. sormiin katkesivat kokonaan, 2. sormeen osittain). Vakuutetulla todettiin heikentynyt tunto oikean käden 2-4 sormissa.
Nietosvaara katsoo, että vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta, joka voidaan arvioida kolmella eri tavalla.
Haittaluokituksen kohdan 1.1 mukaan, jolloin haittaluokka määritellään vakuutetun tapauksessa 2-4 sormien tunnottomuuden tai kosketukselle huomattavan yliherkkien sormien osien perusteella. Haittaluokituksen mukaan tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vakuutetulle on jäänyt tuntopuutokset II-IV säteille (II ja IV säteiden tuntopuutos on III säteen puolella käsittäen puolet sormista). Yhteen laskien vakuutetulle on jäänyt kahden kokonaisen sormisäteen tuntopuutokset, joista maksimihaittaluokka on kolme (kahden sormisäteen ja välikämmenluun amputaatio luokiteltaisiin haittaluokkaan viisi).
Haittaluokituksen kohdan 1.3 mukaan, jolloin haittaluokka määritellään vakuutetun oikean käden kokonaistoimintahaitan mukaan. Oikean käden liikeradat ovat palautuneet täysin, mutta tuntohäiriön ja kipujen takia on jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta. Puristusvoimat olivat viimeisimmän mittauksen mukaan 16.3/25 kg. Näin määritellen vakuutetun pysyvä haitta asettuu lähinnä haittaluokkaan kolme, korkeintaan haittaluokkaan neljä.
Haittaluokituksen kohdan 1.4 mukaan (yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä, CRPS). Vakuutetulla on tuntoherkkyyttä ja arkuutta haitaten normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen ja kivuliaan raajan käyttö on normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima- ja kestävyys ovat heikentyneet (Lievä CRPS 0-3). Vakuutetulla ei ole sen sijaan selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa, lihasten surkastumista (Keskivaikea CRPS 4-8). Näin ollen käyttäen haittaluokituksen kohtaa 1.4 vakuutetun haittaluokka on kolme.
Vakuutetun hoito on viivästynyt noin kaksi viikkoa, mutta tämä ei ole todennäköisesti vaikuttanut lopputulokseen (katkenneen hermon suora ompelu oli vielä mahdollista, korjausleikkaus ja kuntoutus on toteutettu asianmukaisesti).
Vakuutetulle on Nietosvaaran mukaan aiheutunut 16.8.2010 tapaturmasta korkeintaan haittaluokka 4 neljä vastaava pysyvä toiminnallinen haitta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 16.8.2010.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavaa luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 Korvaus pysyvästä haitasta mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
---
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Vakuutettu on tapaturman 16.8.2010 seurauksena saanut haavan oikeaan käteensä. Vakuutetulla on heti tapaturman jälkeen ollut tuntopuutoksia kolmessa sormessa ja myöhemmin vakuutetulla on todettu oikean keskihermon osittainen katkeama. Vakuutetun tuntohermosäikeet 3. ja 4. sormiin katkesivat kokonaan ja 2. sormeen osittain. Vakuutetulle on jäänyt heikentynyt tunto oikean käden 2-4 sormiin ja käden koordinaatio on vaikeutunut tuntohäiriöiden sekä hahmotuskyvyn ongelmien vuoksi.
Vakuutetulle on korvattu pysyvää haittaa haittaluokan neljä mukaisesti. Lausunnossa 11.7.2013 on kuvattu haittaluokan yltävän haittaluokkaan viisi keskivaikean toiminnanvajauksen kautta arvioituna. Aiemmassa lausunnossa 10.12.2012 haittaluokkaa viisi on perusteltu koordinaatiota haittaavilla hankalalla tuntoalenemalla ja hahmotuskyvyllä. Vakuutetun käden motoristen liikelaajuuksien on todettu olevan hyvät ja täysimääräiset, mutta näppäryys on alentunut ja painavia esineitä vakuutettu ei lausunnon mukaan kykene toistetusti nostamaan.
Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on todettu, että vakuutetulle aiheutuvaa haittaa voidaan arvioida haittaluokituksen kolmen eri kohdan perusteella.
Haittaluokituksen kohtaa 1.1 käytettäessä katsotaan tunnottoman tai kosketukselle huomattavan yliherkän sormien osien osuutta, jotta voidaan arvioida mitä osaa sormen menetyksestä tilanne vastaa. Vakuutetun tilakuvauksen perusteella haittaluokka voisi tämän kohdan perusteella olla enintään kolme (kahden sormen menetys, sormet III-V).
Jos arviointi tehdään yläraajan monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää koskevan kohdan (1.4) perusteella, tulee lautakunnan käsityksen mukaan soveltaa sen kohtaa lievä CRPS, jolloin haittaluokka 0-3. Kuten asiantuntijalausunnossa on todettu, ei vakuutetun tila vastaa keskivaikean CRPS kohdan edellytyksiä, kuten troofisia ihomuutoksia tai lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaavaa poikkeavaa kipuaistimusta.
Arvioitaessa vakuutetun haittaa toiminnanvajauksen kautta (kohta 1.3) tulee arvioitavaksi, vastaako vakuutetun tila lievää toiminnanvajavuutta, jolloin karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka 0-3. Jos tila yltää keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen, tulee voiman olla melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryyden tulee olla huomattavasti alentunut, raajalla voi syödä ja kammata, mutta liikkuvuus on paljon rajoittunut. Tällöin haittaluokka 4-8. Vakuutetun on selvitysten perusteella hankala kirjoittaa, käyttää ruokailuvälineitä ja nostella painavia esineitä ja lisäksi tuntopuutokset hankaloittavat liikkumista eivätkä näppäryyttä vaativat toimet aina onnistu. Tämän perusteella lautakunta arvioi, että vakuutetun haitta asettuu keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen. Vakuutetun näppäryyttä ja voimaa arvioiden lautakunta pitää haittaluokkaa neljä perusteltuna.
Edellä todetun perusteella lautakunta katsoo, ettei sen käytettävissä olevan selvityksen perusteella ole löydettävissä tukea haittaluokan viisi mukaiselle haittaluokka-arviolle.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa haittaluokan neljä mukaista pysyvän haitan korvausta ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvauksen maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov