Haku

VKL 461/12

Tulosta

Asianumero: VKL 461/12 (2013)

Vakuutuslaji: Henkilövakuutus

Ratkaisu annettu: 06.11.2013

Lakipykälät: 22, 24, 35

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti. Vakuutuksen hakemista edeltäneet selkä- ja yläraajavaivat.

Tapahtumatiedot

A (synt. 1981) oli ottanut 17.6.2009 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä henkilövakuutuksen, johon on sisältynyt mm. päivärahakorvaus työkyvyttömyyden varalta. Terveysselvityksessä oli kysytty, onko A ollut tutkittavana tai hoidettavana tai hoidossa viiden viime vuoden aikana (kohta 4). Kohdassa 5.9 oli kysytty, onko A:lla tai onko hänellä ollut selkävaivoja, iskiasta, reumaa, nivelvaivoja, niska- tai hartiaseudun kipuja. A oli ilmoittanut, että hän on ollut hoidossa viimeisen viiden vuoden aikana, mutta vastannut kieltävästi kysymykseen 5.9, joka koski selkävaivoja. A oli antanut lisätietona, että hänellä on ollut säännöllistä lääkehoitoa vaativa kilpirauhasen sairaus ja allerginen nuha.

Vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen kahdella rajoitusehdolla, joista ensimmäinen koski kilpirauhasen sairautta ja toinen allergista tai vasomotorista nuhaa tai allergista silmätulehdusta.

A on hakenut päivärahakorvausta 27.10.2011 päivätyllä hakemuksella selän sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 27.1.2012 ja käsitellyt asian uudelleen 24.8.2012. Yhtiö on todennut, että 27.10.2011 päivätyn korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä on käynyt ilmi, että A oli käynyt terveydenhoitajan vastaanotolla selkäkivun takia ennen vakuutuksen hakemista vuosina 2004 ja 2005. 14.6.2011 päivätyn sairauskertomuksen perusteella A:lla oli ollut kolmen vuoden aikana toistuvasti selkävaivaa, välillä ylä- ja alaselkä jumissa. Käyntitietojen perusteella pitkäaikaisten selkäkipujen ja jäykkyyden vuoksi oli katsottu reumakokeet sekä kolme vuotta toistuneiden oireiden vuoksi oli suositeltu fysiatrille menoa.

Terveyskeskuksen merkinnän 7.12.2004 mukaan A oli vastaanotolla oikean ranteen kipeytymisen takia, joka oli ollut aiemminkin kipeä. 18.10.2005 päivätyn hoitokertomuksen mukaan A oli vastaanotolla oikean käden ranteen kipeytymisen takia ja diagnoosina todettiin jännetupen pullistuma. A oli terveyskeskuksessa 26.4.2004 vastaanotolla oikean hartian ja lavanseudun takia. Hän oli 8.2.2005 vastaanotolla alaselän kipeytymisen takia. Kipupiste oli ollut alaselässä ristiselän tietämillä.

Vakuutusyhtiö eväsi päivärahakorvauksen selän vaivojen johdosta katsoen, että A oli laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuuden vähäistä suuremmalla huolimattomuudella jättäessään ilmoittamatta edellä mainitut lääkärikäynnit ja selkävaivansa. Yhtiö lisäsi vakuutukseen kaksi uutta rajoitusehtoa, jotka koskivat oikean ranteen sairautta ja vammaa sekä selkärangan tai selkälihaksiston kiputilaa tai sairautta tai lonkkahermon särkyä. Vakuutusyhtiö siis lisäsi kaksi rajoitusehtoa ilmoittaen kuitenkin, että yhtiön normaalin vastuunvalintapolitiikan mukaisesti vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, mikäli rajoitusehtoja tulisi enemmän kuin kolme. Yhtiö ei ole kuitenkaan tämän johdosta päättänyt A:n vakuutusta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A ei ole laiminlyönyt hänelle kuuluvaa tiedonantovelvollisuuttaan ylipäänsä eikä ainakaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella. Myyntitilanteessa vakuutuksen myyjä oli selvästi painottanut A:lle, että terveysselvityksen täyttämisen yhteydessä ei tarvitse muistaa jokaista yksittäistä käyntiä terveydenhoitajan tai lääkärin vastaanotolla, vaan tärkeää on muistaa vain merkittävimmät ja todellista vaikutusta sisältävät tapaukset. Vakuutuksen myyjän kuvaamat tällaiset tilanteet ovat olleet esimerkiksi lääkärin vastaanottoja, jotka ovat edellyttäneet jatkotoimenpiteitä, erityislääkitystä tai lääkärin diagnoosia ja lisätutkimuksia. A:ta ei ole ohjeistettu antamaan kaikkia tietoja, vaan ainoastaan merkittävimmät ja vaikutuksellisimmat tiedot.

A toteaa, että hänelle oli määrätty 8.2.2005 kolmen päivän sairausloma. Hän oli ollut tätä edeltävästi 26.4.2004 ja 8.2.2005 terveydenhoitajan vastaanotolla lavanseudun ja alaselän kipeytymisen takia. Sairasloman määräämistä ei kuitenkaan seurannut mitään jatkotutkimuksia tai jatkotoimenpiteitä. Terveydenhoitajan vastaanotolla annetun muutaman päivän sairausloman perustana on aina potilaan kuvaama kipu ja vaiva. Terveydenhoitaja ei ole pätevä todentamaan kivun lähdettä eikä tekemään jatkotoimenpiteitä taikka perustavanlaatuisia tutkimuksia. Mitään tarvetta jatkotutkimuksiin osallistumisiin ei ole tämän jälkeen käynyt ilmi. A:lta ei ole voitu mitenkään edellyttää, että hän olisi ymmärtänyt nämä käynnit merkityksellisiksi. Käytännössä jokainen aikuinen ihminen on joskus tuntenut ohimenevästi jotain pakotusta tai lievää kipua selässään. A:n ei ole näissä olosuhteissa pitänyt muistaa merkitä terveysselvityslomakkeeseen näitä lääkärikäyntejä ja sairauslomia.

A toteaa, että hänellä ei ole koskaan ennen vuotta 2011 ollut selkäkivuista johtuvaa lääkärin määräämää sairauslomaa tai selkäkipua, joka olisi vaatinut lisätutkimuksia, jatkotoimenpiteitä tai leikkauksia. Tämän vuoksi hän on vastannut terveysselvityksen kysymykseen 5.9 kieltävästi.

Vakuutusyhtiö on ohjeistanut myyjänsä antamaan vakuutuksenottajalle niin yleisluontoista tietoa, että he erehtyvät siitä, mitä heiltä odotetaan ja mikä informaatio on merkityksellistä vakuutuksen kannalta. On järjetöntä olettaa, että A olisi jättänyt kertomatta selkäänsä koskevista asioista, koska hän on ilman muuta tiennyt, että tällaiset seikat tutkitaan jälkikäteen, mikäli korvausvaatimus esitetään. A on siten aidosti ja perustellusti olettanut käyntien olevan merkityksettömiä vakuutusmyyjältä saamansa informaation perusteella.

Huomattavaa on myös, että A oli todettu vuosina 2008 ja 2009 tehdyissä laajoissa terveysselvityksissä kaikin puolin terveeksi myös selkänsä osalta. Vakuutusyhtiön viittaama sairauskertomusmerkintä 14.6.2011, jossa on todettu, että A:lla olisi ollut kolmen vuoden aikana toistuvasti selkävaivaa, on ollut virheellinen ja se on oikaistu valituksen yhteydessä toimitettavassa uudessa lääkärinlausunnossa. Lausunnossa todetaan A:lla olleen selkävaivoja vain noin kahden vuoden ajan. Selkävaivoja ei siten joka tapauksessa ole ollut vielä vakuutusta otettaessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa perustelut. Yhtiö toteaa, että A:lle on tuoreen korvauskäsittelyn jälkeen asetettujen kahden rajoitusehdon mukaan myönnetty vakuutus neljällä yksilöllisellä rajoitusehdolla, vaikka yhtiön vastuunvalintaperiaatteet estävät vakuutuksen myöntämisen, mikäli rajoitusehtoja tulee enemmän kuin kolme.

A:n väite siitä, että hänelle olisi annettu väärää, harhaanjohtavaa tai puutteellista tietoa siitä, miten terveysselvitykseen tulee vastata, on perusteeton. Vakuutuksen myynyt aluemyyntipäällikkö on antanut oman selvityksensä, jonka mukaan hän poikkeuksetta ohjeistaa asiakkaat täyttämään terveysselvityksen mahdollisimman huolellisesti ja parhaan muistinsa mukaan. Myyjällä ei ole neuvontavelvollisuutta terveysselvityksen täyttämisessä. Myöskään näyttöä siitä, että kokenut ja ammattitaitoinen myyjä kuten A:n tapauksessa, olisi antanut A:n väittämiä ohjeita. A:n väite siitä, että yhtiössä yleisesti kehotettaisiin antamaan tietoja harhaanjohtavalla tavalla, on täysin väärä ja perusteeton. Väitteille ei ole esitetty mitään näyttöä.

Terveysselvityksen kysymys numero 4 on täysin yksiselitteinen eikä mitään tulkinnanvaraa ole. Siinä kehotetaan nimenomaisesti antamaan tiedot kaikista käynneistä esimerkiksi terveyskeskuksessa viimeisen viiden vuoden aikana. Tästä ohjeesta huolimatta A on jättänyt kertomatta käynneistään terveyskeskuksessa, lääkärin vastaanotolla mm. oikean ranteen kipeytymisen takia 7.12.2004 sekä käynneistä terveyskeskuksessa, terveydenhoitajan vastaanotolla oikean hartian ja lavanseudun kivun takia 26.4.2004 ja alaselän kipeytymisen takia 8.8.2005.

A:lle on myös terveysselvityksen kysymyksessä 5.9 asetettu kysymys ”onko hänellä tai onko hänellä ollut selkävaivoja, iskiasta, reumaa, nivelvaivoja tai niska- tai hartiaseudun kipuja”. A on jättänyt kertomatta, että hänellä on ollut selkävaivaa sekä oikean hartian ja lavanseudun kipua, joiden takia hän on käynyt terveyskeskuksessa.

Näillä perusteilla A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudellaan.

Vakuutusyhtiö on ottanut kantaa myös siihen, että A on valituksessaan todennut lääkärin myöhemmin korjanneen 14.6.2011 tekemiään merkintöjä siitä, kuinka pitkään A:lla on ollut selkävaivoja. Yhtiö toteaa, että A oli käynyt korjauttamassa sairauskertomusmerkintöjään myös aiemmin. Lääkärinlausuntoon 14.10.2010 on merkitty ”viimeisessä lääkärintodistuksessa eri diagnoosi kuin aiemmassa (D64,9 anemia, nonpesificata), kyseessä sama vaiva. Nyt tulee ongelmia vakuutusyhtiön kanssa, jos eri diagnoosit. Kirjoitin eilen SL-todistusta diagnoosilla E0.1.8, joka merkitsee hypotyreosis postradiata, joka minun mielestäni se syy, minkä takia potilas on kotona sairaana. Jostain syystä potilaalle on kirjoitettu SVA-todistusta diagnoosilla D64.9”. Yhtiö katsoo, että A:n toiminta vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi ei ole omiaan ylläpitämään luotettavaa ja rehellistä kuvaa hänestä. A:n vakuutuksessa on rajoitusehto kilpirauhasen sairauden osalta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

- sairauskertomuksia 6.11.2003 – 14.10.2010 (terveyskeskus), 14.6.2011 – 9.8.2012 (lääkärikeskus)

- terveysselvitys 17.6.2009

- lääkärinlausunto terveydentilasta 6.7.2009

- vakuutusturvaote 3.8.2009

- korvaushakemus 27.10.2011

- lääkärinlausunto 20.9.2012

- vakuutusehdot.

Sairauskertomuksesta 26.4.2004 ilmenee, että A oli hakeutunut terveydenhoitajalle oikean hartian ja lavanseudun vihlonnan vuoksi. Hänelle oli määrätty sairauslomaa ajalle 26. – 27.4.2004 selkäkivun perusteella. 7.12.2004 on merkitty, että A on ollut vastaanotolla oikean ranteen kipeytymisen johdosta. Sairauslomaa oli määrätty yksi päivä oikean ranteen kivun perusteella.

A on ollut 8.2.2005 terveydenhoitajalla sen johdosta, että hänellä on ollut selkäkipua, kipupiste alaselässä ristiselän tietämillä. A:lle oli kirjoitettu kolme päivää sairauslomaa selkäkivun perusteella. Sairauskertomuksen mukaan ”Kipupiste alaselässä, ristiselän tietämillä. Ei muista satuttaneensa sitä nyt missään (kuorma-autonkuljettaja). Joskus aikaisemminkin selkäkipuja esiintynyt. Ei säteile, eikä puutumisia. Ei pidätyskyvyttömyyttä. Istumaan ja kävelemään pystyy suht’hyvin. Kotoa löytyy jotain tulehduskipulääkkeitä, jota suositeltu ottamaan kuuriluontoisesti”.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuuden siten, että yhtiöllä olisi oikeus evätä selkäsairauden perusteella haetut korvaukset.

Tapauksen arviointi

Ottaen huomioon, että terveysselvityksessä 17.6.2009 oli kysytty kohdassa 4 aikaisemmista tutkimuksista ja hoidoista viideltä edeltävältä vuodelta, eivät 26.4.2004 tapahtunut terveydenhoitajalla käynti oikean hartian ja lavan seudun vihlonnan johdosta sekä tuolloin määrätty sairausloma ole sinänsä olleet A:n tiedonantovelvollisuuden piirissä 17.6.2009. Terveydenhoitajan käynniltä 8.2.2005 kuitenkin käy ilmi, että A:lla on ollut tuolloinkin sairausloman tarvetta aiheuttanut selkäkipu ja että ”joskus aikaisemminkin selkäkipuja esiintynyt”. A:lla oli todettu terveydenhoitajan käynnillä 7.12.2004 myös oikean ranteen kiputilaa, jonka syntymiseen ei ollut liittynyt mitään traumaa.

Terveysselvityksen kysymyksessä 5.9, jota ei ole rajattu edeltävään viiden vuoden pituiseen aikaan, on kysytty, ”onko teillä tai onko teillä ollut selkävaivoja, iskiasta, reumaa, nivelvaivoja, niska- tai hartiaseudun kipuja”. A on vastannut tähän kysymykseen kieltävästi, tosin perustellen menettelyään valituksessaan sillä, että hänellä ei ole koskaan ennen vuotta 2011 ollut selkäkivuista johtuvaa lääkärin määräämää sairauslomaa taikka selkäkipuja, joka olisi vaatinut lisätutkimuksia, jatkotoimenpiteitä tai leikkauksia.

Terveysselvityksen kysymys nro 4 on lautakunnan käsityksen mukaan yksiselitteinen: Siihen vastattaessa on ilmoitettava mm. kaikki terveyskeskuskäynnit riippumatta siitä, mitä mahdollisia jatkotoimenpiteitä tai -tutkimuksia niiden jälkeen on tehty tai jätetty tekemättä. A on jättänyt kertomatta terveyskeskuskäynnistään 8.2.2005, jota koskevasta merkinnästä ilmenee A:lla olleen selkävaivoja aikaisemminkin, sekä käynnistään 7.12.2004, joka koskee ranteen ei-traumaattista kipeytymistä. Vielä A on vastannut kieltävästi nimenomaan selkävaivoja koskevaan kysymykseen 5.9, vaikka hän oli kaksi kertaa (26.4.2004 ja 8.2.2005) joutunut käymään selkävaivojen takia terveyskeskuksessa ja vaikka hänelle oli kummallakin kerralla määrätty niiden perusteella sairauslomaa.

Asiassa on esitetty ristiriitaiset kertomukset siitä, mitä ohjeita A:lle oli annettu terveysselvityksen antamisen yhteydessä. A:n mukaan vakuutuksen myyjä (toimihenkilö I.K.) olisi ohjeistanut A:ta siten, että terveysselvityksen täyttämisen yhteydessä ei tarvitse muistaa jokaista yksittäistä käyntiä terveydenhoitajan tai lääkärin vastaanotolla, vaan tärkeätä on muistaa vain merkittävimmät ja todellista vaikutusta sisältävät tapaukset. Vakuutuksen myyjän kuvaamat tällaiset tilanteet ovat olleet esimerkiksi lääkärin vastaanottoja, jotka ovat edellyttäneet jatkotoimenpiteitä, erityislääkitystä tai lääkärin diagnoosia ja lisätutkimuksia. Vakuutusyhtiön mukaan I.K. on antanut oman selvityksensä, jonka mukaan hän poikkeuksetta ohjeistaa asiakkaat täyttämään terveysselvityksen mahdollisimman huolellisesti ja parhaan muistinsa mukaan.

Lautakunnan ohjesäännön 9.3 §:n mukaan menettely lautakunnassa on kirjallista, ellei lautakunta erityisestä syystä päätä kuulla asianosaisia tai muita tahoja suullisesti. Jos lautakunta päättäisi kuulla asiassa A:ta todistelutarkoituksessa, olisi samasta teemasta tasapuolisuuden vuoksi kuultava todistajana myös vakuutustoimihenkilö I.K.:ta. Todistajan kuuleminen ei kuitenkaan voisi tapahtua lautakunnassa valan tai totuusvakuutuksen velvoittamana, kuten tuomioistuimessa. Ilman valaa tai totuusvakuutusta vastaanotetun henkilötodistelun näyttöarvo ei ole niin korkea, että lautakunnan olisi perusteltua kuulla A:ta tai vakuutustoimihenkilö I.K.:ta suullisesti. Tämän vuoksi asia on tyydyttävä ratkaisemaan yksinomaan kirjallisen selvityksen perusteella.

Lautakunta on pyytänyt 16.9.2013 vakuutusyhtiötä toimittamaan lautakunnalle vakuutustoimihenkilö I.K.:n kertomuksen, johon sekä yhtiö että A ovat vedonneet lautakunnassa todisteenaan. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut lautakunnalle 9.10.2013, että yhtiön ilmoitus I.K.:n kertomuksen sisällöstä on perustunut I.K.:n suulliseen kuulemiseen elokuussa 2012. Lautakunnalle ei ole toimitettu mitään I.K.:n itsensä laatimaa selvitystä. Tämän takia vakuutusyhtiön kertomus I.K.:n antamasta selvityksestä on rinnastettava näyttöarvoltaan vakuutusyhtiön omaan kertomukseen tämän asian vastaajana.

Terveysselvityksen kysymys 5.9 on yksiselitteinen. A:lla on ollut selkävaivoja, joiden johdosta hän ei ole voinut vastata tuohon kysymykseen kieltävästi. Terveysselvityksen kysymyksessä 4 on kysytty kaikkia tutkimus- ja hoitokertoja, niiden paikasta, toimenpiteiden sisällöstä ja jatkotoimista riippumatta. A on jättänyt ilmoittamatta käynnit 7.12.2004 ja 8.2.2005. Lautakunta ei näissä olosuhteissa pidä pelkästään A:n kertomusta riittävänä näyttönä siitä, että hänelle olisi annettu kummastakin terveysselvityksen kysymyskohdasta poikkeava ohjeistus kysymyksiin vastaamiseksi ja että hän ei ole voinut ymmärtää selkävaivojensa edellyttävän niiden ilmoittamista terveysselvityksessä.

Kirjallisen aineiston valossa A on vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin laiminlyönyt 17.6.2009 tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.

Lautakunnan käsityksen mukaan, jos vakuutusyhtiössä olisi ollut kysymysten 4 ja 5.9 pohjalta tieto A:n selkävaivoista sekä kysymyksen 4 pohjalta tieto A:n rannevaivasta, joka oli todettu 7.12.2004, yhtiö olisi rajannut selkä- ja rannevaivat vastuun ulkopuolelle. Yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, mikäli rajoitusehtoja olisi tullut enemmän kuin kolme kappaletta. Esillä olevassa asiassa vakuutusyhtiö on kuitenkin jättänyt vakuutuksen voimaan, vaikka uusien korvauskäsittelyssä ilmenneiden seikkojen johdosta uusia rajoitusehtoja onkin tullut lisättäväksi vakuutukseen edellisten kahden rajoituksen lisäksi vielä kaksi lisää. Yhteensä rajoituksia on siis neljä kappaletta.

Koska korvausta on nyt haettu selkäsairauden johdosta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella, ei A:n selkäsairauksia koskeva tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti 17.6.2009 ole menettänyt vakuutussopimuslain 35.2 §:ssä tarkoitetuin tavoin merkitystään vakuutusyhtiön vastuun kannalta.

Asiassa ei ole käynyt ilmi seikkoja, joiden valossa korvauksen epäämistä selkäsairauden johdosta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella olisi pidettävä vakuutussopimuslain 24.3 §:ssä tarkoitetuin tavoin ilmeisen kohtuuttomana. Vakuutusyhtiöllä on siten ollut oikeus evätä korvaus A:n selkävaivojen johdosta.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia