Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1978) nosti 24.1.2014 painavaa laatikkoa ylähyllyltä. Laatikkoa piti ensin hivuttaa ulospäin hyllyltä ja tämän A teki oikealla kädellä. Laatikko putosikin äkisti alaspäin ja A otti nopeasti myös vasemman käden avuksi tukemaan oikeaa kättä, jolla laatikko oli, jottei laatikko olisi pudonnut suoraan lattialle. Tässä vaiheessa A tunsi äkillistä, viiltävää kipua oikeassa ranteessaan. Ranteeseen tehtiin vahingon jälkeen magneettitutkimus, jossa nähtiin viitteitä mahdollisesta kolmioruston vauriosta. Oireiden pitkityttyä A:n hoitava lääkäri esitti leikkaustoimenpidettä tehtäväksi. A haki ranteen hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi ranteen alkuvaiheen tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimukseen saakka. Ehdotettu leikkaushoito hylättiin, koska yhtiö katsoi oireiston johtuvan tapaturmasta riippumattomista syistä eli kolmioruston rakenteellisesta heikkoudesta ja muista rakenteellisista ominaisuuksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii ehdotetun leikkaustoimenpiteen korvaamista. Vahinkotapahtuma täyttää vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän ja A:n ranne on kipeytynyt ja tullut toimintakyvyttömäksi vahingon välittömänä seurauksena. Mitään vahingosta riippumatonta sairautta tai ruumiinvikaa, joka olisi oireilun syynä, ei ole osoitettu. Leikkaus tulisi korvata jo siksi, että oireiston syy saataisiin varmuudella selvitettyä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A on vielä huomauttanut, että arvio leikkaustarpeen tapaturmaperäisyydestä tulee tehdä A:ta tutkineen ja hoitaneen käsikirurgin näkemyksen mukaan eikä Vakuutuslautakunnan hankkiman ortopedin lausunnon perusteella. A on ranteen kolmiorustorepeämän vuoksi työkyvytön 30.6.2015 saakka, käsi särkee päivittäin eikä sitä voi normaalisti käyttää.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman näkemyksensä asiassa. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vain tapaturman seuraukset. Korvaukseen ei ole oikeutta siltä osin, kuin tapaturmaa seuranneeseen oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Yhtiö katsoo, että kuvatulla, vähäiseksi luokiteltavalla vammamekanismilla olisi voinut tulla ranteeseen vain venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee muutamassa viikossa ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä. Kolmioruston vaurio on hyvin suurella todennäköisyydellä syy-yhteydessä kolmioruston rakenteelliseen heikkouteen ja muihin rakenteellisiin ominaisuuksiin. Näin ollen A:n ranteen pitkittynyt oireilu ei ole vakuutuksesta korvattavaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 31.1.2014 ja 16.4.2014, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 31.1.–16.4.2014, magneettikuvatulosteita ja vakuutusyhtiön hankkima käsikirurgi Jouni Havulinnan asiantuntijalausunto 20.5.2015. Lisäksi A on Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittanut lautakunnalle B-lausunnon 7.1.2015.

E-lausunnon 31.1.2014 mukaan A:lle on viikko sitten sattunut kotona tapaturma, kun hänen on pitänyt ottaa laatikko ulos ahtaassa välissä. Laatikon paino retkahtikin ranteen päälle ja ranne vääntyi. Ranne on oireillut siitä lähtien ja siinä on myös hieman samantapaista kipusäteilyä kuin aiemmin, kun A:lla on ollut hermopinneoireita. Kliinisessä tutkimuksessa kyynärluun pään liikuttelu ranteen ollessa suorassa on aristanut ja ääriasennoissa on tuntunut löysyyttä ja kipua. Puristaessa on tuntunut kipua oikealla. Testaten ei ole todettu viitteitä ranneluiden välisten nivelsiteiden löystymiseen. A:ta tutkinut käsikirurgi on esittänyt magneettitutkimusta. Sairauskertomusmerkinnän 7.2.2014 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu kolmioruston keskialueen olevan ohut. Lisäksi on nähty viitteitä kyynärluun kiinnityksen pieneen vaurioon, mutta ei laajempaa repeämää, sekä kämmenen selkämyksen hyytelörakkulakasvain. E-lausunnon 16.4.2014 mukaan vammasta on jo 4 kuukautta, eikä oireilu ole muuttunut miksikään. Käden käyttö aiheuttaa sähköiskunomaisen kivun kyynärluun puolelle rannetta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kyynärluun päätä liikutellessa varsin löysä ranne oikoasennossa ja kipua kyynärvarren äärikierroissa. Oireiston ja löydösten perusteella käsikirurgi on esittänyt ranteen tähystystä ja sen yhteydessä tarvittavia nivelsidekiinnityksiä. B-lausunnon 7.1.2015 mukaan A:lla on monimuotoinen lääketieteellinen problematiikka, jossa vaivat keskittyvät moninaisiin tuki- ja liikuntaelinongelmiin. Lausunnon mukaan tärkein työkykyyn vaikuttava sairaus on lausunnon kirjoittamishetkellä ranteen kolmiorustorepeämä ja muita sairauksia rintarangan kiputila, pohjelihasaition painekipu, psoriasisartropatia, fibromyalgia ja krooninen kipuoireyhtymä. Käden käyttö on rannevamman takia vaikeasti rajoittunut, ranteessa on sekä leposärkyä että merkittävästi alentunut rasituksen sieto, kädellä ei pysty kantamaan, vetäminen ei onnistu ja kaikki voimaa edellyttävä käyttö on mahdotonta. A on arvioitu työkyvyttömäksi 1.2.–30.6.2015.

Vakuutusyhtiön hankkiman käsikirurgi Jouni Havulinnan asiantuntijalausunnon mukaan sairauskertomusmerkintöjen ja MRI-kuvien perusteella ei voida varmasti tietää kolmiorustovaurion laajuutta. Vammaenergia vaikuttaa pieneltä, mutta mikäli taakka on vääntänyt rannetta kyynärvarren ollessa supinaatioasennossa, voi kolmioruston kyynärluun puoleiseen kiinnitykseen syntyä mekaanisestikin merkittävä vamma. Hiukan todennäköisempää on, että A:n kolmiorusto on rakenteeltaan ohut tai jopa rakenteellisesti perforoitunut, jolloin repeämä voi syntyä pienemmällä voimalla eikä kiinnityskohta kyynärluun puolella yleensä vaurioidu. Näissä vammoissa oireet lievittyvät hyvin revenneen osan poistolla, jolleivät itsekseen. Lausunnon mukaan kliinisen tutkimuksen merkinnät ovat hiukan vajaat ja olisi suositeltavaa ohjata A vielä toisen käsikirurgin tutkittavaksi ennen toimenpidettä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutunut oikean ranteen venähdys. Esitetty tapaturmamekanismi on vähäenerginen eikä se voi aiheuttaa ranteen terveiden rakenteiden vaurioita. Magneettitutkimuksessa todettu kolmioruston keskialueen ohentuminen on rakenteellinen muutos ja siihen liittyy usein reikämäinen puutosalue. Laajaa repeämää, mistä aiheutuva merkittävä toiminnanvaje ja kipu ovat keskeiset leikkaushoidon indikaatiot, ei tutkimuksessa sen sijaan ole todettu. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturman lukuun alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus ja kontrollikäynti 16.4.2014, mutta ei tämän jälkeen aiheutuneita kuluja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle ehdotettu oikean ranteen leikkaustoimenpide korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 24.1.2014 liittyvänä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa tai haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n oikea ranne on 24.1.2014 retkahtanut ja kipeytynyt A:n nostaessa painavaa laatikkoa ylähyllyltä. Tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kolmioruston keskialueen olevan ohut, ja lisäksi on nähty viitteitä kyynärluun kiinnityksen pienestä vauriosta. Suurempaa repeämää tutkimuksessa ei ole todettu. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kolmioruston keskialueen ohentuminen on rakenteellinen muutos, johon usein liittyy reikämäinen puutosalue. Lausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi ei voi aiheuttaa ranteen terveiden rakenteiden vaurioitumista eikä tapaturmaisia vaurioita ole myöskään todettu tehdyssä magneettitutkimuksessa.

Ottaen huomioon suhteellisen lievän vammamekanismin, magneettitutkimuksen löydökset sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa lausutun Vakuutuslautakunta katsoo, että syy-yhteys tapaturman ja A:n ranteen leikkaushoitoa vaativan tilan välillä on epätodennäköinen. Oireiluun ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet kolmioruston tapaturmasta riippumattomat, rakenteelliset muutokset. Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNT

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander