Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1934) liukastui 12.1.2011 puhdistaessaan asunto-osakeyhtiön pihaa lumesta, kaatui ja löi polvensa voimakkaasti. 13.1.2011 A vietiin polven kipeytymisen takia ambulanssilla ensiapuun ja 20.1.2011 A kävi kipeytymisen vuoksi terveysasemalla. A:n polvessa todettiin 2.2.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa nivelrikkoa, jonka vuoksi polveen tehtiin 11.4.2011 tekonivelleikkaus. Korvausta polven hoitokuluista haettiin asunto-osakeyhtiön ottamasta talkoovakuutuksesta, jossa A oli vakuutettuna.

Vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen kokonaisuudessaan katsoen, että vasemman polven vaivat johtuivat tapaturmasta riippumattomista sairausmuutoksista eli polvessa todetuista nivelrikosta ja Bakerin kystasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A vaatii tapaturman lukuun korvattavaksi 70 % polven hoitokustannuksista. Polvi oli noin 30 vuotta sitten vahingoittunut ja leikattu, minkä jälkeen se oli ollut oireeton. A on vahinkohetkellä ollut 77-vuotias ja polvessa on mahdollisesti ollut kulumaa, mutta kuluma ei kuitenkaan ole vaivannut ennen tapaturmaa ja A on ollut täysin liikuntakykyinen. Polven oireet ja hoidon ja tutkimuksen tarve ovat johtuneet vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuus yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää vamman ja vahingon välistä syy-yhteyttä. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n polvessa on todettu nivelrikkoa ja sisemmästä nivelkierukasta on ollut jäljellä vain perifeerinen osa. Polvessa on lisäksi todettu nesteilyä ja Bakerin kysta. Eturistiside on ollut ohut ja löysällä, missä on ilmeisesti ollut kyse vanhan repeämän jälkitilasta. Yhtiö katsoo, ettei hoitokuluja tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, koska hoidon tarve on johtunut em. sairausperäisistä muutoksista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään magneettitutkimuslausunto 2.2.2011, sairauskertomusteksti 3.2.2011, fysioterapialausunto 10.3.2011, leikkauskertomus 11.4.2011 ja sairauskertomusteksti 14.4.2011. A:n vakuutusyhtiöön toimittaman kuluerittelyn mukaan A on lisäksi 13.1.2011 käynyt ambulanssilla ensiavussa, 20.1.2011 terveysasemalla ja 21.3.2011 hammaskuvauksessa, minkä lisäksi leikkaustoimenpiteen jälkeen on annettu fysioterapiaa. Näiden käyntien osalta lautakunnan käytössä ei kuitenkaan ole potilaskertomuksia.

Sairauskertomusmerkinnän 3.2.2011 mukaan A on 1.2.2011 ollut ortopedin vastaanotolla, jossa on todettu aristava ja koukussa oleva vasen polvi ja turvotusta polvessa ja sääressä. Sisätiloissa A on kyennyt lyhyen matkaa kävelemään polvi suorana. Polvi on jäänyt alustasta kämmenen paksuuden verran makuulla ja ojentaessa. Koukistus on ollut kivulias ja onnistunut vain 50 astetta. A on ohjattu magneettitutkimukseen.

Magneettitutkimuslausunnon 2.2.2011 mukaan A:n vasemman polven sisemmässä nivelraossa on todettu graavit nivelrikkomuutokset, rustopinnat ovat laaja-alaisesti hävinneet sekä reisiluun että sääriluun pinnalta ja hohkaluun puolella on lievät kovettuma- ja turvotustyyppiset kuormitusmuutokset. Sisempää nivelkierukkaa on ollut jäljellä vain perifeerinen osa. Ulommalla puolella nivelrikko on ollut melko vähäistä. Kierukassa on todettu lievä vaakatasoinen repeämä, joka aukeaa alalehteen. Eturistiside on ollut ohut ja löysällä, mikä on tulkittu täyden, mutta vanhan repeämän jälkitilaksi. Sisempi sivuside on ollut lievästi paksuuntunut, mutta ei turvonnut, ja jatkuvuus on ollut hyvä. Takaristiside ja ulompi sivuside ovat olleet säännölliset. Nesteilyä on ollut jonkin verran, polven takana on ollut kohtalainen Bakerin kysta. Polvilumpion ja reisiluun välisessä nivelessä on ollut melko vahvaa nivelrikkoa. Leikkauskertomuksen 11.4.2011 mukaan polveen on asennettu nivelrikon vuoksi tekonivel.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve on ollut syy-yhteydessä 12.1.2011 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 12.1.2011 liukastunut ja lyönyt polvensa kovalla voimalla maahan, minkä jälkeen polvi on kipeytynyt. A on hakeutunut ensiapuun seuraavana päivänä. 2.2.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa A:n polvessa on todettu laaja-alaiset nivelrikkomuutokset, minkä vuoksi on suoritettu tekonivelleikkaus 11.4.2011. Lisäksi polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan puuttuminen lähes kokonaan, eturistisiteen ohentuminen ja venyttyminen, nesteilyä ja Bakerin kysta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nivelrikko on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan sairausperäinen tila, joka kehittyy pidemmän ajan kuluessa. Nivelrikkomuutokset eivät synny muutaman viikon kuluessa tapaturman sattumisesta. A:n polven tutkimuksen ja hoidon tarve on lautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisten selvitysten mukaan johtunut nivelrikosta. Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että A:n polveen on 12.1.2011 sattuneen kolahdustapaturman johdosta voinut syntyä ruhjevamma, joka paranee muutamassa viikossa. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan tapaturman osuutena polven alkuvaiheen hoitokustannukset ortopedin vastaanottokäyntiin 1.2.2011 saakka.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapaturman osuutena hoitokulut 1.2.2011 saakka. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA