Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1951) oli 20.1.2010 halkonut liiterissä saunapuita. Vakuutetun lyö­dessä kirveellä puuta ohut oksan muru napsahti hänen vasemman silmän­sä ala­luomeen. Luomi turposi, valui vettä ja rähmi. Vakuutettu haki korvausta hoitoku­luista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetun silmän hoitokuluja 9.1.2013 saakka. Korvauspäätöksessään 13.3.2013 yhtiö on katsonut, että silmän hoidon­tarve joh­tuu tapaturmasta riippumattomasta pitkäaikaisesta sidekalvontuleh­duksesta eikä tapaturmasta ole jäänyt silmään pysyviä vaurioita.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Va­kuutettu katsoo, että yhtiön pitäisi korvata hänelle edes tapaturmasta seurannut kaihileikkaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on sattunut vakuu­tusehtojen mukainen tapaturma. Alaluomeen osunut puunkappale ei kuitenkaan ole aiheuttanut vakuutetun vasempaan silmään vaurioita, vaan hoidon tarve on johtunut silmän pitkäaikaisesta sidekalvontulehduksesta. Yhtiö on virheellisesti korvannut hoitokuluja myös vasemman silmän ja sen luomien pitkäaikaisesta tu­lehduksesta. Tapaturman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittä­västi korvatuksi.

Yhtiö on lisäksi todennut, että vakuutetun silmässä todettu tumakaihi ja takakap­selikaihi ovat tapaturmasta riippumattomia silmäsairauksia. Tapaturma on koh­distunut silmäluomeen, eikä silmä ole tapaturman seurauksena lainkaan vau­rioitunut. Näin ollen syy-yhteyttä tapaturman ja kaihin välillä ei ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun silmän hoitoa koskevia sairausker­tomusmerkintöjä, lääkärinlausuntoja ja näöntarkastustietoja ajalta 25.1.2010 - 5.8.2014.

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 25.1.2010 sairauskertomus­merkinnän mukaan vasemmassa silmässä on vamman jälkeen ollut rähmimistä ja alaluomen kipua. Silmä oli rauhallinen, ja vasemmassa alaluomessa todettiin näärännäppy.

Sairauskertomusmerkinnän 29.3.2010 mukaan oikea yläluomi on alkanut punoit­taa ja on hieman turvoksissa. Yläluomen alla nähtiin pieni alkava näärännäppy. Sairauskertomusmerkinnän 6.5.2010 mukaan vasen silmä on oireillut ja ollut ajoittain tulehtunut koko kevään. Sidekalvo oli hieman ärtynyt lähinnä luomen­reunasta ja sisäpuolelta.

Sairauskertomusmerkinnän 15.10.2010 mukaan vasemman alaluomen iholta poistettiin polttamalla kapeavartinen hyvänlaatuinen kasvain. Sairauskertomusmerkinnän 28.12.2011 mukaan vasemmassa silmässä on reilu punoitus ja rähmiminen ja myös yläluomessa lievää punoitusta.

E-lääkärinlausunnon 30.6.2012 mukaan vasen alaluomi on normaaliasennossa, sidekalvossa on punoitusta ja luomen alapohjukassa arpikudospoimua. Lääkärinlausuntojen 12.11.2012 ja 28.5.2013 mukaan vasemman silmän tilanne ei ole oleellisesti muuttunut kesän 2012 jälkeen.

Sairauskertomusmerkinnän 17.9.2013 mukaan optikko oli todennut vasemmassa silmässä korkean paineen, ja silmään aloitettiin painelääkitys. Sairauskertomusmerkinnän 11.10.2013 mukaan paine on normaalitasolla ilman lääkityksiä. Sairauskertomusmerkinnän 5.8.2014 mukaan vasemmassa silmässä on tumakai­hi ja takakapselikaihi. Silmään tehtiin kaihileikkaus ja tekomykiön asettaminen.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon silmätautiopin professori Leila Laatikaiselta.

Laatikainen on lausunnossaan todennut, että kaikki vakuutetulla kuvatut löydök­set ovat todennäköisesti tapaturmasta 20.1.2010 riippumattomia sairauksia. Ta­paturmaan ei liity ihohaavaa eikä muuta ihossa näkyvää vammaa. Ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevassa sairauskertomusmerkinnässä ei mainita tapaturman merkkejä. Vakuu­tetun vasem­massa ala­luomessa on todettu näärännäppy, joka on silmäluomen reunaan, sil­märipsien tyveen avautuvan tali- tai hikirauhasen bakteeritulehdus, johon liittyy myös side­kalvon punoitusta ja ärsytysoireita. On epätodennäköistä, että kuvattu tapaturma olisi aiheuttanut kyseisen luomirau­hasen tulehduksen ja myöhemmin sidekalvon tulehduksen toistumisen. Myö­hemmin samantapaista tulehdusta on ollut myös oikeassa silmässä. Jatkuvat pu­noitus- ja rähmimisoireet viittaavat tois­tuviin luo­mireunan ja sidekalvon tuleh­duksiin. Taipumus näihin tu­lehduksiin on todennä­köisesti yhteydessä kuivasil­mäisyyteen ja mahdollisesti va­kuutetun sai­rastamaan keuhkoastmaan ja sen lää­kitykseen.

Kuvattujen löydösten perusteella ensimmäisen tutkimus 25.1.2010 on ollut pe­rusteltu tapaturmasta mahdollisesti aiheutuneiden vammojen poissulkemiseksi. Myöhemmät tutkimukset ja hoidot ovat todennäköisesti aiheutuneet tapatur­maan liittymättömistä sairauksista. Tapaturmasta ei ole jäänyt sosiaali- ja ter­veysministeriön haittaluokituksen mukaista pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun silmän oireilu syy-yhteydessä 20.1.2010 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vammat, joiden korvaamisessa noudatetaan mitä tapaturman korvaamisesta on sanottu.

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viiväs­tymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtu­masta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritet­täessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuh­teita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmava­kuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määri­tellään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammois­sa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioitavissa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 20.1.2010 halkonut saunapuita ja oksan muru on osunut hänen vasempaan alaluomeensa. Ta­paturmasta ei ole kuvattu aiheutuneen vakuutetulle ihohaavaa tai muuta ihos­sa näkyvää vammaa. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 25.1.2010 vakuu­tetun va­sen silmä on ollut rauhallinen, eikä siinä ole todettu ta­paturmaperäisiä muutok­sia. Sen sijaan vasemmassa alaluomessa on todettu nää­rännäppy eli sil­mäluomen ta­li- tai hikirauhasen bakteeritulehdus. Asiantuntija­lääkärin lausun­non mukaan on epä­todennäköistä, että tulehdus olisi aiheutunut kuvatusta tapa­turmasta. Myös va­kuutetun oikeassa silmässä on kahta kuukautta myöhemmin to­dettu samantap­aista tulehdusta ja näärännäpyn alkua yläluomes­sa. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvanneensa virheellisesti silmän sairausperäi­sestä tuleh­duksesta aiheutuneita hoitokuluja 19.1.2013 asti.

Esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetun silmän pitkittynyt oireilu on ai­heutunut toistuvista luo­mireunan ja sidekalvon sairausperäisistä tu­lehduksista. Myös vakuutetulla vuonna 2014 todetut tuma­kaihi ja takakapselikai­hi ovat tapaturmasta riippumattomia silmäsairauksia. Koska vakuutetun silmän oireilu on aiheutunut tapatur­masta riippumattomista sairauksista, silmän hoito­kulut ja mahdol­linen pysyvä haitta eivät ole lääke­tieteellisessä syy-yhteydessä 20.1.2010 sattu­neeseen tapa­turmaan.

Lopputulos

Lau­takunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander